第十二章 三焦辨证
三焦辨证，是清代著名医学家吴塘(1758～1836)在《温病条辨》一书中提出的温热病的辨证方法。他受叶天士的影响和启发，在卫气营血分证的基础上，以三焦为温病的辨证纲领，将卫气营血贯串其中，着重阐述三焦所属脏腑在温病过程中的病理变化，并以此来概括证候类型。
三焦辨证的传变：病始予上焦，次传中焦，终于下焦。上焦包括肺与心包的证候，中焦包括脾与胃的证候，下焦包括肝与肾的证候。
温热病是感受四时不同温热病毒（现代医学的致病病原体，包括了大部分急性传染病病原体）所引起的多种急性热病的总称。它们共同的临床特点是起病急骤，初起即见热象偏盛，而且容易化燥伤阴。中医是按四季气候变化来区别病原体，或命名的，因之温热病有很多类型：如风温、春温、伏暑、暑温、秋燥、冬温、温毒、温疫。但就病变性质而论，可分为温热和湿热两大类。属温热者如风温、春温、暑温、秋燥、冬温等。属湿热者，如湿温、伏暑等。温热与湿热虽有共同之点，但也有不同之外。湿热者，是在雨湿较盛季节、气候潮湿条件下所产生的一种“病毒”，具有湿性粘腻凝滞，不易骤化，所以起病较缓，病程较长。由于脾为湿土之脏，胃为水谷之海，所以湿温多以脾胃病变为重心。即使病在初起，除有头痛、恶寒、身重肢倦、身热不扬等表湿见证外，而以胸脘痞闷、呕恶、苔腻、溲浊、便溏等里湿为主。湿为阴邪，本易伤人之阳，但郁久则湿必化热，故湿温后期，多以化燥伤阴为表现。湿性重浊下流，常延上、中、下三焦部位相传。因此，湿热病以三焦辨证更为合适。下面以外感湿热为因，介绍上、中、下三焦湿热。
[上焦湿热]
上焦湿热，是湿热伤人的初期阶段，其证属表，病位在肺与皮毛，即湿郁肌表。由于湿与脾胃关系密切，故上焦湿热兼有脾胃见湿之症，开始热象不甚明显，重点只在于湿，一般须数日之后，才有较明显的热象出现。
1．主要证候：恶寒重，发热轻微或不发热，或午后发热，头重如裹，肢体困重，胸闷无汗，神识呆滞，口粘不渴，脘痞纳呆，或见肠鸣便溏，舌苔白腻，脉濡缓。
2．治疗参考：温散表湿，方如藿香正气散。热象已显者，治宜宣化湿热，方如霍朴夏苓汤。
[中焦湿热]
病入中焦，为湿热病中期阶段，以湿伤脾胃为主，因肌肉与四肢为脾所主，故中焦湿热，以消化道病变及四肢肌肉酸困沉重为主要临床表现。但仍可见上焦部分症状。
1．主要证候：身热不扬，或汗出热减，继而复热或午后热甚，肢体困重，胸脘痞闷，呕恶不饥不食，口渴不欲多饮，面色萎黄或面目淡黄，神呆少言，甚或神昏不清，尿短而赤，便溏不爽，或见白瘖，苔灰白带黄，脉濡数。
2．治疗参考：清化湿热，宣通气机，方如甘露消毒丹或三仁汤。
[下焦湿热]
下焦湿热，从中焦下传而来，病变主要在大肠与膀胱。临床表现以二便的异常症候为主。
1．主要证候：小便不通，渴不多饮，或大便不通，小腹硬满，头胀昏沉，苔灰白黄腻，脉濡数。
2．治疗参考：淡渗分消，方如茯苓皮汤，或导浊行滞，方如宣清导浊汤。
