五、声息气味生死候证辨
（一）辨声息气味的重要性
声音的产生主要是气的活动，与肺、心、肾三脏关系密切。因语言直接受心神支配，肺主诸气，肾主纳气，故肺、心、肾与语言及其发音关系密切。此外，喉、会厌、鼻、舌、唇等参与发音的器官，也与语言及发音有直接关系。当然，其他脏腑的功能也会影响宗气的盛衰，故也与发音有关。所以，无论外感、内伤引起脏腑气机的异常和发音器官的病变，皆可使发音异常。因此听病人的言语、气息、咳喘、吐呕、呃逆、暖气等声音的异常改变，可以诊察内在脏腑的病变和病性的寒热虚实，一般规律是：凡声音重浊、响亮、气粗有力的多属实热证，而发音轻清、低微、少气无力的多属虚寒证。
病人身体、口气，分泌物和排泄物等发出气味的异常改变，亦与疾病的性质有关，故对上述气味的嗅诊，亦同样有辨证决死生的意义。
（二）辨声息气味以决断生死
1．察声音
新病音哑，属实证。若形赢声哑，痨瘵不治，以咽中有肺花疮也。声哑色败，久病不治。因久病重病，突然声音嘶哑是脏真气将绝的外在表现，故属危证。谵语而神昏，声高有力，属实证。多见于温病邪人心包或阳明胃腑，是邪热扰乱神明所致。主危。当据兼证，以别燥屎、热邪、瘀血、痰蒙、血热、热入血室等，皆属有余之证，下之清之可愈。
若见郑声无力，属虚证。是久病脏精衰竭、心气大伤，精神散乱的表现，难治。声嘶色败，久病不治。久病气促者危。虽病而声音响如故者，吉。病因循日久，声音遽失者，死。小儿惊风，口不能言，心热也。无还声者为鸦声，死证。鼻翼煽动，憋气喘急，多凶险。杂病发喘，痨瘵声哑，危病也。病人五脏已夺，神明不守，声嘶者死。病人循衣缝，谵语者，不可治。
以上种种，若能细察，自别生死。
呃声高吭，短而有力者，属实热，为胃火上冲所致。呃声低沉，气弱无力者，属虚寒，是脾胃阳虚，虚气上逆所致，预后多良。若久病出现呃逆不止者，是胃气衰败的危候。如《素问·宝命全形论》说： “病深者，其声哕”。 《灵枢·热篇》说： “汗不出，大颧发赤，哕者死。”
历代医家在这方面积累了很丰富的经验，概述如下：
《形色外诊简摩》引《千金方》云；
角音人者，主肝声也。肝声呼，其音琴，其志怒，其经足厥阴。厥逆少阳，则荣卫不通。阴阳交杂，阴气外伤，阳气内击，击则寒，寒则虚，虚则卒然喑哑不声，此为厉风入肝，续命汤主之。但踞坐，不得低头，面目青黑，四肢缓弱，遗失便利，甚则不可治，赊则旬月之间，桂枝汤主之。若其人呼而哭，哭而反吟，此为金克木，阴击阳，阴气起而阳气伏，伏则实，实则热，热则喘，喘则逆，逆则闷，闷则恐畏，目视不明，语声切急，谬说有人，此为邪热伤肝。甚则不可治；若唇色虽青，向眼不应，可治。地黄煎主之。 （厉风者，清燥之气，即天地肃杀之气也，西医谓之消耗之气，使人阳气消索，津液枯结，血液败坏，神明破散也）
若其人本来少于悲恚，忽尔嗔怒，出言反常，乍宽乍急，言未竟，以手向眼，如有所畏，虽不即病，祸必至矣。此肝病声之候也。
徵音人者，主心声也。心声笑，其志竽，其音喜，其经足少阴。厥逆太阳，则荣卫不通，阴阳反错，阳气外击，阴气内伤，伤则寒，寒则虚，虚则惊掣心惊，定心汤主之。语声前宽后急，后声不续，前混后浊，口喁，冒昧好自笑，此为厉风人心，荆沥汤主之。若其人笑而呻，呻而反忧， （《中藏经》作笑不待伸而复忧）此为水克火，阴击阳，阴起而阳复。伏则实，实则伤热，热则狂。闷乱冒昧，言多谬误，不可采听。此心已伤。若唇口正赤，可疗；其青黄白黑，不可疗也。
若其人本来心性和雅，而忽弊急反常，或言未竟便住，以手剔脚爪，此人必死，祸虽未及，名日行尸。此心病声之候也。
宫音人者，主脾声也，脾声歌，其音鼓，其志愁，其经足太阴。厥逆阳明，则荣卫不通，阴阳翻作，阳气内击，阴气外伤，伤则寒，寒则虚，虚则举体消瘦，语言沉涩，如破鼓之声，舌强不转，而好咽唾，口噤唇黑，四肢不举，身重如山，便利无度，甚者不可治，依源麻黄汤主之。若其人言声忧惧，舌本卷缩，此是木克土，阳击阴，阴气伏，阳气起，起则实，实则热，热则闷乱，体重不能转侧，语声拖声．气声不转而心急，此为邪热伤脾。甚则不可治。若唇虽萎黄，语音若转，可治。
若其人本来少于嗔怒，而忽反常，嗔喜无度，正言而突笑，不答于人，此脾病声之候也，不盈旬月，祸必至矣。
商音人者，主肺声也，肺声哭，其音磬，其志乐，其经手太阴。厥逆阳明，则荣卫不通，阴阳反作，阳气内击，阴气外伤，伤则寒，寒则虚，虚则厉风所中，嘘吸战掉，语声嘶塞而散下，气息短惫，四肢僻弱，面色青葩，遗失便利，甚则不可治，依源麻黄续命主之。若言音喘急，短气好唾，此为火克金，阳击阴，阴气沉，阳气升，升则实，实则热，热则狂，狂则闭眼悸言，非常所说，口赤而张，饮无时度，此热伤肺，肺化为血，不治；若面赤而鼻不欹，可治也。
若其人本来语声雄烈，忽尔不亮，拖气用力方得出言，而反于常。人呼共语，直视不应，虽日未病，势当不久。此肺病声之候也。
羽音人者，主肾声也。肾声呻，其音瑟，其志恐，其经足少阴。厥逆太阳，则荣卫不通，阴阳反作，阳气内伏，阴气外升，升则寒，寒则虚，虚则厉风所伤，语言塞吃不转，脚偏枯塞，若在左侧，左肾伤，在右则，右肾伤，其偏枯分体，从鼻而分，半边至脚，缓弱不遂，口亦欹，语声混浊，便利仰人，耳偏聋塞，腰背相引，甚则不可治，肾沥汤主之。若呻而好恚，恚而善忘，恍惚有所思，此为土克水，阳击阴，阴气伏而阳气起，起则热，热则实，实则怒，怒则忘，耳听无闻，四肢满急，小便赤黄，言音口动而不出，笑而看人，此为邪热伤肾。甚则不可治，若面黑黄耳不应，亦可治。
若其人本来不吃，忽然蹇吃，而好嗔怒，反于常性，此肾已伤，虽未发觉，已是其候。见人未言，而前开口笑，还闲口不声，举手叉腹，此肾病声之候也。
2．嗅气味
人病尸臭不可近者，死。尸臭见于温疫病，或久病恶肿、溃疡，是一种特殊的恶臭，臭气触人，使入烦心，轻则盈于床帐，重则蒸染一室。唯猫头鹰喜嗅之。是脏腑败坏，病情危重的表现。至于口气重者，胃热盛也，阳气尚存，其病虽急，可治，凡口气、分泌物和排泄物，如痰涎、便尿、经带等，酸腐臭秽者，多属实热；臊臭微腥者，多湿郁，察兼证以辨寒热，多主吉。惟恶臭异常，难以忍受者，多主脏气败坏，预后不佳。汗出常带尿臊气者，即所谓“氨味”，是阴水晚期，多凶。
脱疽溃烂，疼痛异常，气味剧臭者，多致人于死地。
诸种出血，出血量多而腥臭者，属热迫血妄行，清凉则安；出血量多，但有血腥味者，多是血脱气尽之象，多危。
妇人经带有臭秽之气，为湿热下注，若腥秽者，多为寒湿下注，预后多佳。若带下五色，其气恶臭，多为宫胞败坏之象，多凶。
大便恶臭为肠中有热，大便溏泻，其气腥者为肠寒；大便色坏，无粪气者，多为大肠气绝或胃败。矢气奇臭，或有败卵味，为食滞胃肠；矢气不臭，平人多为气滞；矢气连连不止而无臭气，病剧者多为气虚下陷，有虚脱之虞。
消渴病，若口气或尿中有烂萍果样气味（即所谓“酮中毒”的酮体气味），是即将发生阴竭阳脱的严重征象，多死。
明·张三锡在《医学准绳六要》中，专设有“声诊”，论述精当；而清代喻昌的《医门法律·闻声论》，也不逊色，俱录于后，以资参考：
《声诊》云： （傩经》日：闻其五音以知其病，以五脏有五声，以合于五音，谓肝呼应角，心笑应徵，脾歌应宫，肺哭应商，肾呻应羽是也。然此义深奥，非寻常所可仿佛者。今将古今经验简易诸法诠著于下，名日声诊。脉之呻者，痛也。谓诊时呻吟也。言迟者风也。即今风疾蹇涩也。声如从室中言，此中气之湿也。言而微，终日乃复言者，此夺气也。谓气弱不相接，言未已，停止半响复言也。衣被不敛，言语骂詈不避亲疏者，此神明之乱，即风狂也。出言懒怯，先轻后重，内伤元气不足也。出言壮厉，先重后轻，是外感邪盛也。攒眉呻吟，苦头痛也。叫喊以手抚心下，中脘痛也。呻吟不能转身，腰痛也。摇头以手扪腮，唇齿痛也。呻吟不能行起，腰脚痛也。行迟者，腰脚痛也。诊时吁气，属郁结也。摇头言者，里痛也。暴哑风痰伏火或暴怒叫喊所致也。坐而气促，痰火哮喘也。言语蹇涩，风痰也，中年人声浊。诊时独言独语，言谈不知首尾，思虑伤神也。伤寒坏证声哑为狐惑，上唇有疮，虫食其脏，下唇有疮，虫食其肛也。气促喘息不足以息者，虚甚也。平人无寒热，短气不足以息者，为实，即痰火也。
《闻声论》云：声者，气之从喉舌而宣于口者也。新病之人声不变，小病之人声不变，惟久病疴病，其声乃变。迨声变其病显，机呈而莫逃，所可闻而知之者矣。经云：闻而知之者，谓之圣。果何修而若是？古人闻隔垣之呻吟，叫哀，未见其形，先行其情。若精心体照，积久诚通，如瞽者之耳偏聪，岂非不分其心于目耶？然必问津于《内经》、 俭匮》以求心生变化，乃始称为神耳。内经本宫、商、角、徵、羽五音，呼、笑、歌、哭、呻五声，以参求五脏表里虚实之病，五气之邪。其谓肝木在音为角，在声为呼，在变动为握。心火在音为徵，在声为笑，在变动为忧。脾土在音为宫，在声为歌，在变动为哕。肺金在音为商，在声为哭，在变动为歌。肾水在音为羽，在声为呻，在变动为僳。变动者，迁改其常志也。以一声之微，分别五脏并及五脏变动，以求病之善恶，法非不祥，然人之所以主持一身者，尤在于气与神焉。经谓中盛脏满，气胜伤恐者，声如从室中言，是中气之湿也。谓言而微，终日复言者，此夺气也。谓言语善恶，不避亲疏者，此神明之乱也。是听声中并可得其神气之变动，义更精矣 《金匮》复以病声内合病情，谓病人语声寂寂然喜惊呼者，骨节间病。语声暗暗然不彻者，心膈间病。语声啾啾然细而长者，头中病。只此三语，而下中上三焦受病，莫不各有变动可征。妙义天开，直可隔垣洞晰。语声寂寂然者，不欲语而欲嘿也。静嘿统属三阴，此则专系厥阴所主。何以知之？厥阴在志为惊，在声为呼，病本缄默而有时惊呼，故知之耳。惟在厥阴，病必深下焦，骨属筋节间也。暗暗然声出不彻者，声出不扬也，胸中大气不转，出入升降之机艰而且迟，是可知其病在中焦胸膈间也。啾啾然细而长者，谓其声自下焦阴分而上缘，足太阳主气，与足少阴为表里，所以肾邪不剂颈而还，得从太阳部分达于颠顶。肾之声本为呻，今肾气从太阳经脉直攻于上，则肾之呻，并从太阳变动，而啾唧细长头中病也。得仲景此段更张其说，而听声察病愈推愈广，所以书不尽言，学者当自求无尽之藏矣。
3．辨呼吸
吸而微数，其病在中焦。实也，当下之即愈，虚者不治。在上焦者吸促，在下焦者吸远。此皆难治。呼吸动摇振振者不治。咳声嘶哑，呼吸困难，是喉风，多危。重者病人呈吸气性呼吸困难，吸气时出现“三凹症” （即吸气时锁骨上窝及胸骨上窝以及鼻翼凹陷），口唇紫绀，随时可发生呼吸窒息而死。临床上应高度警惕。
历代医家辨息之详，莫过于喻昌，今将《辨息论》附录于后，供参考。
息出于鼻，其气布于膻中。膻中宗气，主上焦息道，恒与肺胃关通。或清而徐，或短而促，咸足以占宗气之盛衰。所以《内经》云乳之下其动应衣，宗气泄也。人顾可奔迫无度，今宗气盛喘数急，有余反成不足耶？此指呼出为息之一端也。其谓起居如故而息有音，此肺之络脉逆也。不得卧而息有音者，是阳明之逆也。益见布息之气关通肺胃，又指呼出为息之一端也。呼出心肺主之，吸入肾肝主之，呼吸之中，脾胃主之。故惟脾胃所主中焦为呼吸之总持。设气积贲门不散，两阻其出入，则危急存亡非常之候，善养生者俾贲门之气，传人幽门，幽门之气，传二阴之窍而出，乃不为害。其上焦下焦，各分呼出吸人，未可以息之一字统言其病矣。此义惟仲景知之，谓息摇肩者心中坚，息引胸中上气者咳，息张口短气者肺痿唾沫，分其息专主呼呼，而不与吸并言。似乎创说，不知仲景以述为作，无不本之《内经》。昌之所拟呼出为息二端，不足尽之。盖心火乘肺，呼气奔促，势有必至，呼出为心肺之阳，自不得以肝肾之阴混之耳。息摇肩者，肩随息动，惟火故动也。息引胸中上气咳者，肺经收降之令不行，上逆而咳，惟火故咳也。张口短气，肺痿唾沫又金受火刑不治之证，均以出气之粗名为息耳，然则何不径以呼名之耶？日：呼中有吸，吸中有呼，剖而中分，圣贤所不出也，但以息之出者，主呼之病，而息之入者，主吸之病，不待言矣。 《内经》谓乳子中风热，喘鸣肩息，以及息有音者，不一而足，惟其不与吸并言，而吸之病转易辨识。然尚恐后人未悉，复补其义云，吸而微数，其病在中焦，实也，当下之即愈，虚者不治。在上焦者，其吸促，在下焦者，其吸迟，此皆难治。呼吸动摇振振者不治。见吸微且数。吸气之往返于中焦者速，此必实者，下之，通其中焦之壅而即愈，若虚则肝肾之本不固，其气轻浮，脱之于阳，不可治矣。昌前所指贲门幽门不下通，为危急存亡非常之候者此也。在上焦者其吸促，以心肺之道近，其真阴之虚者，则从阳火而升不入于下，故吸促。是上焦未偿不可候其吸也。下焦者其吸迟。肝肾之道远，其元阳之衰者，则困于阴邪。所伏卒难升上，故吸迟。此真阴元阳受病，故皆难治。若呼吸往来，振振动摇，则营卫往返之气已索，所存呼吸一线耳，尚可为哉？学者先分息之出入以求病情，即得其情，合之愈不爽。但统论呼吸，其何以分上中下三焦所主乎？噫，微矣！