第十七章 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征
阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（ｏａｂｓｔｒｕｃｔｉｖｅｓｌｅｅｐａｐｎｅａｓｙｎ-ｄｒｏｍｅ，ＯＳＡＳ），是因上呼吸道阻塞性病变，引起患者夜间睡眠时间内频发呼吸暂停，导致缺氧和高碳酸血症的一种睡眠疾病。当鼾症达到重度时，则成为ＯＳＡＳ的同义词。本征发病率１％～９％，在６５岁以上老年人更高达３５％～４０％。
一、病因
（一）中枢型 又称膈肌型，呼吸暂停时无呼吸动作。一般认为ＳＡＳ由颅脑外伤、肿瘤、梗塞、炎症等病因引起延髓呼吸中枢化学感受器对ＣＯ2 敏感性降低所致。
（二）阻塞性 有呼吸动作但无有效的呼吸气流，一般认为系上呼吸道阻塞性病变如鼻中隔偏曲、鼻息肉、腺样体肥大、扁桃体肥大、鼻咽部肿瘤、颜面发育异常等所引起。另外，肥胖及性激素代谢失调也与本病的发生有关。
（三）混合型 兼有上述两型的病因。
二、发病机制
（一）中枢性睡眠呼吸暂停 中枢性睡眠呼吸暂停的发生机制不很清楚，下列因素均可能参与发病。
１.由醒觉转入睡眠时，呼吸中枢对各种不同的呼吸刺激（如对高碳酸血症、低氧血症、肺的刺激、胸壁和上气道的机械受体和呼吸运动的阻力负荷等）的反应性减低，尤以在快速眼动睡眠期明显。
２.中枢神经系统对低氧血症和其他病理状态下引起的呼吸反馈控制的不稳定。
（二）阻塞性睡眠呼吸暂停 经过生理学、放射学和纤维内窥镜观察，引起阻塞性睡眠呼吸暂停的３个基本的特征已阐明，这就是：①上气道阻塞的位置在咽部；②咽腔的大小在于咽肌使咽肌关闭的压力和使咽腔开放压力二种力的平衡；③阻塞性睡眠呼吸暂停的病人通常有咽解剖和结构异常。
三、诊断
（一）临床表现 睡眠时打鼾，呼吸暂停，紫绀，憋气，睡眠不实，白日嗜睡，晨起头痛，记忆力减退，注意力不集中，情绪和行为改变，躁动，多梦，遗尿，阳痿。儿童可有智力降低，学习成绩下降，身体瘦小。严重患者可并发高血压、心率失常、心肺功能衰竭等。体格检查可见多数患者肥胖超重。鼻腔、鼻咽、口腔、口咽、喉检查可明确阻塞原因。多导睡眠监护仪测试可明确睡眠呼吸暂停的性质及程度。
（二）实验室及其他检查 要求多科合作进行全面检查，须作多项睡眠图仪检查（ＰＳＧ）。耳鼻喉科医生应详细检查上呼吸道有无阻塞的病变。一经确诊为ＯＳＡＳ，应判定其类型。纤维鼻咽镜结合Ｍｕｅｌｌｅｒ氏动作为检查ＯＳＡＳ发生原因之一，即纤维镜检查上气道时紧闭口、鼻，用力吸气，观察口咽唱软腭及喉咽唱舌根平面的关系。
根据上述临床表现，结合实验室及其他检查，可作诊断。
四、鉴别诊断
发作性睡眠病（ｍａｒｃｏｌｅｐｓｙ）：此病又名阵发性睡眠、睡眠癫痫或名Ｇｅｌｉｎｅａｕ综合征，为一种不能控制的嗜睡，或间断发生的突然入睡，常伴有猝倒。
五、治疗
本病无严重症状的，一般可不治疗，重者可选用下列方法。
（一）一般治疗
１.戒酒，避免应用中枢抑制药物，包括安眠药、睾丸酮等。后者常用以治疗阳痿，已证明它与ＯＳＡＳ有关。酒精对ＯＳＡＳ患者的中枢抑制作用较常人明显，更应避免。
２.对于超体重太多的患者，不论应用何种方法减肥对患者皆有益，但也有减肥后未能获益者，可能由于减肥程度不够或个体差异有关。
３.睡眠位置的选择，避免仰卧。使用舌保持器以免舌堕入口咽腔，ＮＣＰＡＰ及亦有将电极经皮刺入舌下神经附近刺激之，见舌收缩有些前伸且明显缩小使睡眠呼吸暂停改善。
４.连续正压呼吸可改善下咽部功能，减少打鼾，但患者往往不能耐受其对睡眠的干扰。
（二）药物治疗
１.麻黄素 对有鼻塞者，睡前可用１％麻黄素生理盐水滴鼻，每侧２滴。
２.普罗替林（Ｐｒｏｔｒｉｐｔｙｌｉｎｅ） ５～３０ｍｇ睡前服，每晚１次。其为非镇静性三环类抗抑郁药，已被证明对轻、中度ＯＳＡＳ患者有效，可减少呼吸暂停的次数，改善低氧血症，但具有抗胆碱能作用，有时可能致心率失常，停药后可缓解。
３.黄体酮 １０～２０ｍｇ肌注，每日１次。对肥胖性换气不足的男性患者有呼吸刺激作用。
４.乙酰唑胺 ０.２５ｇ每日２～３次，可减少中枢性呼吸性暂停的次数。
５.甲状腺素 能促进新陈代谢，对因甲状腺功能低下所致的睡眠呼吸暂停综合征有双重治疗作用。
（三）手术治疗 中度或重度ＯＳＡＳ患者大多需要手术治疗。手术治疗的先决条件是确诊呼吸道狭窄的部位。手术治疗特别是适应于年轻患者。
１.鼻及咽气道矫治 如鼻中隔成形、鼻甲切除、鼻息肉等新生物切除、慢性鼻窦炎手术；腺样体刮除及扁桃体切除等。
２.悬雍垂腭咽成形术（ＵＰＰＰ）及其他不常用的手术 舌根部分切除、下颌骨水平滑行切开、舌骨固定于下颌弓等。
六、预防
鼾症轻者，对身体多无影响，通过适当调整睡眠体位，如将仰卧改为侧卧位，头稍向后伸，多可得到改善。老人气血虚弱者，平日应加强营养。肥胖之人，应限制食量，饮食宜清淡，注意运动锻炼。