暴发性肝衰竭治疗中应重视哪些问题?
暴发性肝衰竭( FHF)可引起多脏器功能改变，死亡率很高。我国防治FHF八、五攻关课题组防治FHF取得显著之成绩。病死率：以肝性脑病( HE)Ⅱ度和Ⅱ度以下为25%，Ⅲ度为55.6%，Ⅵ度为86%的成绩，较国外报道之结果有明显降低。然而尚有许多防治问题有待解决，诸如内毒素血症、FHF合并症的HE，尤其是脑水肿的治疗、出血倾向的防治、呼吸功能障碍和感染，采取兼顾全面以综合疗法为基础的治疗原则依然未变。
(1>重视支持疗法：卧床休息、限制蛋白，但可用支链氨基酸做为营养用。为了补充能量每日给予葡萄糖300g左右，其中以高渗糖为主以减少输液量，可静点中长链脂肪乳500ml/d。FHF病程中经常出现低血钠，特别是低血氯或低血钾可诱发代谢性碱中毒，要及时补充，可用大量维生素C。另外FHF出现之低血糖又貌似HE，应提高警惕，随时加以矫治。FHF过程中易出现合并感染情况，据报告可占6.3%，以肺感染为多，主张应用头孢菌素治疗。
(2)重视HE治疗：特别是HE引起的脑水肿的治疗，见前文说明。
(3)防治凝血功能障碍：要与DIC区别：FHF发生胃肠道出血较常见，而凝血酶原时间( PT)延长，在FHF皆有，其中第V因子缺乏是判断预后最可信的指标，<15 010时有报告90% FHF患者死亡，但其检查麻烦费时；PT检查简便可靠，对预后评价亦有相同的价值。故每日或隔日检查一次。每日静点维生素K．5一lOmg，间断输新鲜冰冻血浆或新鲜血，矫正PT延长。DIC发生于FHF的后期，出现消耗性凝血障碍及继发性纤溶而诱发严重的出血。由于FHF'本身凝血因子和血小板就减少，因此诊断FHF合并DIC是困难的，若血小板< 50×I09/L，纤维蛋白原<1.25 g/L，PT延长25秒以上，始能疑及DIC，测定第Ⅷ崮子含量降低及血清FOP（纤维蛋白降解产物）明显增高时即可确定DIC。因为第Ⅷ因子不是内脏合成的，它的降低不受肝的影响，是真正反映消耗性凝血障碍的可靠指标。可用肝素治疗，首次1 mg/kg，以后0. Smg／kg，2—3次／日静脉滴注，并要同时输新鲜血。应用过程中不仅不见出血好转，反而加重时应该及时停药，同时加用硫酸鱼精蛋白。
．(4)重视肝肾综合征(HRS)的防治：在治疗FHF过程中要留心每日尿量，要经常测尿钾、尿渗透压、血BUN和肌酐。一旦发现少尿（尿钠< lOmmol/L）或无尿即可确定为HRS，要严格控制液体输入量( 500ml/d)可用多巴胺2—5μg／(kg．min)静点，亦可用八肽加压素（octopressin），开始剂量为0. 001 U/min。两药均有降低血管阻力，增加肾血流量和肾小球滤过率的作用。当血BUnl、肌酐上升显著出现尿毒症时，可采用血液透析，清除血中小分子毒性物质，对有高钾血症、高胆红素血症均有利，有助于HE的恢复。
(5)试用阻断细胞网络系统的药物：可用炎性细胞介质拮抗剂治疗。黄国报告用N-乙酰半胱氢酸治疗由对乙酰氢基酚引起的FHF，治疗组生存率为50%，而对照组为22c/00
(6)G．I疗法仍可使用：胰高血糖素(G)与胰岛索(l)治疗FHF，过去认为有促进肝细胞生长作用，最近据欧美文献对激素、G—I疗法和支链氨基酸治疗FHF经过严格对比研究认为作用不大，改用细胞保护剂，有免疫学作用和增加肝血流的前列腺素Ei已用于临床。此外，应用的还具有肝细胞生长作用的表皮生长因子（epidermalrowth factor，ECF）。近年来，进行肝移植的也较多，认为早期移植成活率高。据武藤报告205例FHF，日本做血浆交换占67%，人工肝支持疗法仅占4.9%，日本全国肝移植仅1例，且是小儿患者。
胆汁与胆汁淤积是怎样形成的？有哪些因素引起胆汁淤积？
(1)胆汁形成的机制：胆汁中成分为胆酸、胆固醇、磷脂、胆红素及．与血液含有相同无机盐的等渗溶液。胆汁主要功能是其中的胆酸可帮助食物中脂肪乳化，并促其转运及脂溶性维生索的吸收；还将血红蛋白分解胆红素及肝细胞合成的胆固醇经胆管排泄至肠中，是调节胆同醇代谢，从体内清除胆固醇的重要途径。胆汁的形成藉助胆酸依赖及非胆酸依赖的排泄作用。肝细胞内胆酸被聚集后，所产生的化学梯度就能驱动带负荷的胆酸，经微胆管壁进到微胆管内，因微胆管内胆酸浓度增高，渗透压力升高，被动的促进其他溶质及水进入微胆管内并形成胆汁。若无胆酸分泌时，仍能分泌一定量的胆酸，这是胆酸非依赖分泌的。促胰液素口j_使胆酸量大量增多，但其中胆酸浓度下降，说明促胰液素是藉助非胆酸依赖而致胆汁增多。当肝细胞分泌的胆汁充盈微胆管时，围绕微胆管周围的胆丝收缩，将胆汁送到下游胆管内，经肝内外胆管而排至十二指肠内。
(2)胆汁淤积的形成机制
1)细胞膜改变：降低了膜的流动性和Na+rK+-ATP酶的活性，胆酸不能进入肝细胞内，胆汁生成减少，甲状腺功能减退、内毒素、中毒、缺氧以及雌激素、氯丙嗪等均可影响Na十-K+ -ATP酶活性及细胞膜流动性，而发生胆汁淤积。
2)胞质改变：肝细胞内载运物质至微胆管的Y蛋白、z蛋白以及胞质内细胞器如线粒体和Colgi体一内质网．溶酶体复合装置对胆酸的排泄均颇为重要． 胆酸在缺氧、肝细胞损害时及应用淤胆药物均可影响胞质，而致胆汁淤积。
3)微胆管周围及两细胞间紧密装置的微丝改变：微丝含有肌动蛋白，能使已充满胆汁的微胆管收缩并促进胆汁流动，同时细胞两侧的紧密装置也加紧收缩，使胆汁不从两细胞间隙漏到Disse腔内。围绕微胆管的微丝起到括约肌并有推动作用，而紧密装置则起到闸门作用，因而微丝在胆汁形成及胆汁淤积时均起到十分重要作用。细胞松弛素B、乙诺酮、毒伞素、氯丙嗪均可影响微丝，引起胆汁淤积。
4)微胆管膜通透性增高：可使胆汁中的溶质分子逆弥散，其中水亦随之减少。雌激素、去氢胆酸均可增加溶质的逆弥散而致胆汁淤积。
5)微胆管内微胶粒体形成障碍：胆汁中胆盐、磷脂、胆固醇以形成微胶体形式流动，但石胆酸不能形成微胶粒，氧丙嗪及胆固醇／胆酸比例增高时亦可促进不溶性盐类复合物沉淀，微胆管内沉淀物阻碍胆汁的流动，导致胆汁淤积。
由上所述，胆酸在胆汁中起到重要作用，胆酸分泌多，胆汁流量亦增多，胆酸特别是熊脱氧胆酸在临床上是有效的利胆药物。但胆酸具有两面性，在胆汁淤积时，血内胆酸增多，可抑制肝细胞膜的Na+ -K+-ATP酶。高浓度胆酸，可使滑面内质网形态和功能异常。由于胆酸长期潴留可引起肝实质的羽毛状变性及胆汁梗塞等，导致肝细胞损害及功能失常，严重者还可累及线粒体及其他细胞器，患者可死于昏迷，但这不属于肝性脑病c
酒精性肝病的发病机制如何？
酒精性肝病( ALD)的致病因素单一，即长期大量的酒精摄人，但其发病机制较为复杂，目前尚不完全清楚。可能与酒精及其代谢产物对肝脏的毒性作用、氧应激、免疫介导和细胞因子、细胞凋亡、内毒素、遗传多态性、与病毒的叠加作用等多种因素有关。
(1)酒精及其代谢产物对肝脏的毒性作用
1)氧化还原状态的改变：机体摄人的酒精90%以上在肝脏代谢，经过肝细胞内乙醇脱氧酶( ADH)、微粒体乙醇氧化酶系统和过氧化酶氧化成乙醛，进而氧化成乙酸。在对乙醇氧化的过程中引起氧化型的辅酶I ( NAD)向还原型的辅酶I ( NADH)转变，导致nIADH/NAD比例增加，进而影响NAD依赖的代谢过程，如氨基酸氧化和脂肪酸的氧化代谢。脂肪酸的合成增加，L．甘油．3 -磷酸和脂肪酸水平增加，导致TC合成增加，进而通过VLDL将这些脂质分泌入血肝脏合成TC超过VLDL的分泌能力，便会导致肝细胞内蓄积脂肪，形成脂肪肝。
2)乙醛对肝细胞的损害作用：慢性饮酒者的肝线粒体形态与功能均可发生变化，这主要是由于乙醛所致。乙醛是肝细胞内乙醇代谢的主要产物。大量研究已经显示乙醛在活体生理状态下能与多种蛋白发生共价结合，形成稳定的和不稳定的乙醛蛋白加合物( APA)。主要见于肝脏中央静脉周围，也是肝损伤最易发生的区域。其形成不但改变了蛋白质的结构，而且造成了蛋白质功能异常，如蛋白酶失恬、DNA修复蛋白功能障碍、谷胱甘肽耗竭、线粒体损伤、氧利用障碍和胶原蛋白合成增加。而且可作为抗原诱发免疫反应，产生相应抗体，引起肝细胞炎症、坏死及纤维组织增生。
3)氧化应激与脂质过氧化作用：近年来，氧化应激在酒精性肝病 作用受到重视。正常肝内存在具有保护性抗氧化反应物质，如GSH和维生素A、C和E等。长期饮酒者，肝细胞内GSH含量明显降低或耗竭，肝中CSH减少在线粒体最为明显，从而加剧对线粒体结构和功能的损害。长期饮酒导致机体内促氧化物质产生明显增多和抗氧化物质的减少，促发氧化应激，最终导致肝细胞死亡或捌亡0酒精在肝细胞内通过细胞色素P450ⅡEl，并在铁离子参与下的氧化作用，会产生过多的氧应激产物，如OH -、02 -、H2 02等自由基。这些自由基可激活磷脂酶及脂质过氧化反应，降低膜磷脂，改变其通透性和流动性，从而改变与膜结合的酶、受体和离子通道的微环境，影响其功能c
(2)免疫和炎症机制
1)细胞因子：研究认为，酒精诱导的细胞因子在肝脏的炎症中发挥作用，ALD患者血浆和肝脏促炎细胞因子增多2.4倍。75%的患者IL-1 B、IL-8、TNF-a、TCF-[3水平增高，而IT．4水平下降。离体人肝胚细胞瘤细胞毒性实验发现，TNF-o可使该细胞生存力下降，这种作用与IWF-α抗体引起细胞凋亡有关。
2)库普弗细胞（Kupffer）和内毒素的作用：Kupffer细胞是酗酒者肝脏炎症和纤维化细胞因子产生的主要细胞。酒精诱导Kupffer细胞的激活是肝细胞损伤重要机制之一。ALD时，困肠细菌过度生长，肠黏膜通透性增加，肠细菌移位以及正常的免疫功能受抑制等，导致肠源性内毒素血症。近年来，许多学者认为肠源性内毒素血症及其对Kupffer细胞的激活可能是乙醇一系列肝毒性作用的起始事件。
(3)细胞凋亡：研究发现，酒精性肝损伤大鼠肝组织与对照组相比，凋亡小体的数量明显增加，用酒精喂养时间越长，凋亡小体的数量越多，而停止喂养酒精后，凋亡小体的数量明显减少，表明凋亡参与ALD的发病。
目前ALD在我国已是多发疾病之一，是我国医学工作者面临的重大课题，进一步阐明ALD的发病机制将有助于改善和提高ALD的预防和治疗。
饮酒量与脂肪肝形成有何关系？酒精性脂肪肝临床上有何特点？‘
(1)饮酒量与脂肪肝：脂肪肝是由于大量长期饮酒引起肝内中性脂肪（三酰甘油）大量贮积而导致的肝病，然而它在酒精性肝病中属初级阶段，是可逆的，戒酒后可恢复。所谓“大量”和“长期”饮酒的概念不清，欧美提出160gd，1 0年以上，国内巫协宁提出每日饮酒量so~150g（饮酒量为ndx所含乙醇量），连续5年以上。脂肪肝是酒精性肝病中最先出现和最常见的病变，肝脏增大，重量为2~2. 5kg(正常人平均为1.5kg)。日本对酒精性脂肪肝提出的酒量标准( 1988)是每天饮用日本酒60g以上持续5年以上者；肝活检组织学见肝小叶内脂肪性病变占小叶的1/3以上，肝重量可为正常肝的2~3倍。据平山报告高度酒精性脂肪肝其肝内脂肪含量可达肝湿重的50%，而正常人脂肪仅占2%—4%，中性脂肪<1.0%；川村提出中性脂肪>5%即可认定，然而多数是在lo%~40%。
(2)乙醛脱氢酶Ⅱ(ALDH2)与饮酒量之关系：ALDH最常见的有4个同工酶，但与乙醇代谢有关的有两个，即ALDHi和AI，DHzc哑洲人包括中国人和日本人有半数缺乏ALDH2活性，饮酒后血中乙醛浓度高，易致面红、皮肤发红；蘸乙醇小片于发根皮肤可致局部发红，也是由于发根缺乏此酶之故。
ALDH2是人体代谢己醛最重要之酶，近年来发现ALDH2其遗传密码不同，其突变纯合子（mutant homozygote）可使乙醛在血中浓度高，正常纯合子则低，而杂合子居中间。因此突变纯台子几乎不能饮酒，据堤氏等研究(1995) 46例，无1例为突变纯合子，文献报告可占15%，认为饮酒引起的肝损害大部分是正常纯合子。杂台子每日能饮酒量和总饮酒量( kg)均明显少于正常纯合子，然而前者发生酒精性肝炎和肝硬化却明显高于后者，分别为43 %:15%和43%：300/c，即杂合子少量饮酒也容易引起肝损害。ALDH2遗传密码提示人在饮酒量上耐受性大小差异颇大，这也说明有些人长期饮酒并未发生肝硬化可能与此有关．
(3)酒精性脂肪肝病理学所见：与其他病因引起的脂肪肝并无不同，肝大，可较正常大30%~50%，肝表面平滑，色调发黄，但有的呈现局限性脂肪肝。腹腔镜直视所见：肝肿大，边缘圆钝，肝表面光滑有光泽，质地较软，多数可见豹纹状纹理是其特征性所见。这是由于在肝脏本来的红褐色调上，因脂肪浸润出现黄色小斑点，规则而整齐排列所形成的纹理，单凭腹腔镜像即可诊断。酒精性脂肪肝一般为全肝弥漫性病变，但确有局限性脂肪肝，腹腔镜下见于肝左叶和方形叶者c镜下所见：肝细胞脂变，充满大的脂肪滴（大泡状），HE染色形成空泡，迫使细胞核偏边，呈“印戒状”，脂肪滴见于小叶中心部或整个小叶，甚至几个肝细胞融合形成脂囊c
(4)酒精性脂肪肝临床表现：多数无症状，有者也仪主诉全身乏力、易疲倦、食欲不佳．、右季肋部钝痛和腹胀等非特异的症状。查体扪及肝脏者约占50%，肝表面平滑、质地软，可有压痛。肝功能检查仅见有轻度转氨酶升高，特别是AST>ALT，其AST/ALT之比>1，夏本等提出此为酒精性脂肪肝的第一·特点而其他原因引起的脂肪肝均不如酒精性的为显著，又提出VLDIJ有降低者而HDL及载脂蛋白A1和前p脂蛋白有升高者也较多见，叉见ChE有少数升高的。此外，测ICC-R．5有轻度滞留(<20%)， γ-CT升高较多。近来加藤等报告可测到乙醇性肝细胞膜抗体，谷氨酰脱氢酶( CLDH)与鸟氨酸转移酶( OCT)之比大于0.6。总之酒精性脂肪肝其临床症状少，实验室检查有变化的也不多，诊断有困难者可做肝活检，病理组织学诊断是最可信的，如不做病理学检查，可结合B超或CT的所见加以诊断。
酒精性肝病的定义是什么？其诊断标准如何？
酒精性肝病是由于长期大量饮酒所致的肝脏疾病。初期表现为脂肪肝，进而可发展成酒精性肝炎、酒精性肝纤维化和酒精性肝硬化；严重酗酒时可诱发广泛肝细胞坏死甚至肝细胞衰竭。
中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组（2003年）制定酒精性肝病临床诊断标准如下。
(1)有长期饮酒史，一般超过5年，折合酒精量男性≥40 g/d，女性≥20 g/d，或2周内有大量饮酒史，折合酒精量> 80g/d。但应注意性别，遗传易感性等因素的影响。换算公式为：酒精量(g) =饮酒量(ml) ×酒精含量(%)×0. 80
(2)临床症状为非特异性，可无症状，或有右L腹胀痛、食欲不振、乏力、体重减轻、黄疸等；随着病情加重，可有神经精神症状、蜘蛛痣、肝掌等症状和体征。
(3)血清天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、丙氨酸氨基转移酶( ALT)、1一谷氨酰转肽酶(CCT)、总胆红素(TBIL)、凝血酶原时间( PT)和平均红细胞比容(MCV)等指标升高，禁酒后这些指标可明显下降，通常4周内基本恢复正常，As'r/ALT>
2，有助于诊断。
(4)肝脏B超或CT检查有典型表现。
(5)排除嗜肝病毒的感染，药物和中毒性肝损伤等。肝病临床诊断标准，过去我们大多应用的是欧美和日本的诊断标准。《中国酒精性肝病诊疗指南》强调饮酒史、饮酒量及性别差异。首先明确有长期饮酒史，一般超过5年，折合酒精量男性≥40g/d，女性≥20g/d，或2周内有大量饮酒史，折合酒精量）80g/d，但也指出应注意性别，遗传易感性等因素的影响。20g的酒精量相当于40%威士忌60ml、1 2%葡萄酒200ml或5%啤酒500ml。酒精性肝病易感性存在明显的个体差异性，女性更易感。酒精性肝病的发生常有家族倾向，所以遗传因素也与乙醇代谢有关。目前认为，与乙醇代谢有关的酶，如乙醇脱氢酶，乙醛脱氢酶和细胞色素P450ⅡE1编码基因的多态性在酒精性肝病的遗传倾向中有重要意义。
(2)《中国酒精性肝病诊疗指南》指出酒精性肝病临床症状为非特异性，而且可无症状。这提示临床医生要注意病史询问，避免漏诊。一般来说仪有脂肪肝的患者通常没有症状，酒精性肝炎患者可出现疲乏、发热、黄疸、右上腹痛等，酒精性肝硬化常有体重减轻、乏力、食欲减退、黄疸、腹腔积液、牙龈出血、上消化道出血等。
(3)《中国酒精性肝病诊疗指南》同时提出中国人的生化指标标准。AST、ALT、CCT、TBII，、PT和MCV等指标升高，AST/ALT>2有助于诊断。乙醇的代谢产物乙醛可损伤线粒体使AST升高显著c但禁酒后这些指标可明显下降，通常4周内基本恢复正常c这点有助于诊断。
(4)肝脏B超或CT检查有典型表现，且可分为轻度、中度和重度。
(5)排除嗜肝病毒的感染、药物和中毒性肝损伤等。这条是诊断不可缺少的条件。我国病毒性肝炎的发病率较高，临床上屡有酒精性肝病合并肝炎病毒感染的患者。这些患者禁酒后，血清A LT和AST下降可能不明显。
(6)临床分型诊断可分为轻症酒精性肝病、酒精性脂肪肝、酒精性肝炎、酒精性肝纤维化和酒精性肝硬化。同草案( 2001年）相比增加了一个“轻症酒精性肝病”的诊断。这一型肝脏生物化学、影像学和组织病理学检查基本正常或轻微异常，因此，要重视病史的询问。
(7)《中国酒精性肝病诊疗指南》指出对于酒精性肝病的治疗原则是戒酒和营养支持，减轻酒精性肝病的严重程度，改善已存在的继发性营养不良和对症治疗酒精性肝硬化及其并发症。在药物治疗方面明确糖皮质激素可改善重症酒精性肝炎患者的生存率，证据来源于随机对照试验。多烯磷脂酰胆碱对酒精性肝病患者有防止组织学恶化的趋势，证据亦来源于随机对照试验。分组或病例对照分析研究表明甘草酸制剂、水飞蓟素娄和多烯磷脂酰胆碱等药物有不同程度的扰氧化、抗炎、保护肝细胞膜和细胞器等作用，临床应用可改善肝脏生化学指标。
何谓戒酒综合征？如何治疗？与肝性脑病如何鉴别？
酒精性肝病（酒肝）治疗原则是戒酒，这是防止酒肝进一步发展，改善症状和使已患酒肝病人预后走向治愈的惟一措施。Galambos指出戒酒后可使酒精性脂肪肝自愈，又可使相当部分的酒精性肝炎不再进展，其中部分患者自愈。对已发生肝纤维化者不进展为肝硬化而停留在肝纤维化阶段；对已形成肝硬化者保持长时间的代偿状态；又戒酒者较持续饮酒者生存期长。然而对长期嗜酒成瘾者，戒酒后可引起戒酒综合征或脱瘾综合征。
(1)戒酒综合征的症状：①轻度：可出现自主神经紧张和胃肠道一些症状：恶心、呕吐、出汗、心悸、失眠、梦魇、易激动和震颤；②中等度：典型的可出现脱瘾性癫痫样发作；③重度：出现精神错乱、幻觉、震颤性谵妄（DTS）等最严重的症状。戒酒综合征于戒酒后48小时后发生。对大多数嗜酒者戒酒后都可出现轻度的自限性和短暂的戒酒综合征，但呈重症者大约占5%，其中1/3病人可表现有癫痫样发作，特别是对血压高于24/13.3kPa (180/lOOmmHg)、体温>39℃，脉搏>120/min要警惕DTS发生的可能性。
(2)肝性脑病与戒酒综合征之鉴别：见表4-11。
(3)治疗：对戒酒综合征的治疗，对中等或重度者要住院治疗：朴液、静脉滴注维生素B11OOmg，对所缺乏的多种维生素要给予补充，特别是有贫血者要给予叶酸、维生素B12 0对于戒酒期间出现低血镁者可短期补镁。对体温持续39℃以上者耍寻找潜在的感染灶，可用抗生索。控制精神症状常需要用氯氮革，口服50~lOOmg（可在60~90分钟后重复一次）连续5-7天，“预防DTS或减轻其症状及缩短其持续时间。对于不能口服者可静脉注射地西泮lOmg并可重复5mg直至出现镇静效应和保持觉醒状态为止。国外最常应用的药物尚有苯二氮革治疗轻度戒酒综合征，剂量25 mg每6小时一次。对畏食较重者需输液包括支链氨基酸。戒酒期间甚至戒洒后2—4周尚可发生幻觉，国外曾用氟哌啶醇（haluperidol）加以控制。进食蹦植物蛋白为主。，戒酒硫( antabuse)是门诊治疗酒精中毒主要用药，然而对于已有肝病者不适用c激素治疗重症酒精性肝炎Depew等用prednisone治疗15例与对照组（1 3例）进行双盲对照，治疗组平均用药14.3+2.1天，对照组（安慰剂）20 +4,4天，结果病死率分别为53.3%和53. 8%，无显著之差异，然而最近报告又认为可用，能减少死亡率。丙基硫氧嘧啶治疗戒酒综合征认为可改善症状，又可使实验室检查GCT．AST、TB、PT得以改善，较对照组差异显著，笔者用此药治疗5例戒酒综合征取得良好效果，使DTS症状和幻觉消失，改善了患者的精神状态。秋水仙碱是降低胶原的药物，不应列为治疗戒酒综合征的首选药物。
酒精戒断综合征临床表现的病理及病理生理基础是什么？
酒精戒断综合征为酒精依赖者在其末次饮酒后6 - 24小时产生的一系列典型症候群u特别是中度的癫痫样抽搐和重度的震颤性谵妄( DTS)、高血压、过高热等。上述诸多症状产生的病理和病理生理基础是什么呢？
目前研究证明，较高剂量的乙醇会干扰中枢神经系统内某些神经元的激活或兴奋过程，同时可增强某些神经元的抑制过程。因此，乙醇对中枢神经系统而言是一种非特异性的生化活性抑制剂，断酒时表现为兴奋过程增强而抑制过程减弱。 γ一氧基丁酸( GABA)为中枢神经系统内主要的抑制性递质，而且在酒精应用者中1r一氨基丁酸受体水平下调。神经精神症状的出现可能与乙醇刺激的突然解除造成脑内1一氨基丁酸抑制效应的降低及交感神经系统被激活所致n
正常情况下脑向血液转送或输出体系在维持脑的正常功能上起着很重要的作用，日前认为这种体系主要是肤类物质，它影响中枢神经系统对内外源性物质的吸收。由于酗酒的慢性刺激，脑内的这种功能基本上处于稳定或平衡状态，突然戒断可造成这种输出体系与外周组织的联系发生中断，产生一系列神经症候群。临床上戒酒性抽搐的发病机制可能与下列因素有关：①戒酒后血及脑脊液中乳酸盐增多，致过度换气，引起呼吸性碱叶-毒及血镁下降；②由于乙醇的作用，致组织内钠离子积聚，细胞跨膜电位发生改变；③低血糖。
笔者单位于1979年6月尸检一例酒精中毒性脂肪肝患者（《黑龙江医药》1980年5期），该患者有长达1 0余年饮酒史，每日l~2斤，家人发现其性情暴躁，有时哭闹、说谎、虚构、记忆力明显减退、偶有妄想，在我院就诊当日出现四肢抽搐，口吐白沫、意识丧失并有尿失禁，持续约30分钟，人院后出现过高热40～42℃、高血压l90/llOmmHg、多汗、狂躁、喊叫、时而出现迫害妄想，时而出现癫痫样抽搐，于入院后第三天意识不清、呼吸急促、四肢发凉、血压下降、频繁抽搐、呼吸和心跳停止。尸检时发现患者肺、脑、肾均有脂肪栓塞。、脂肪肝患者发生脂肪栓塞并非罕见。LynCh等收集40例酒精中毒性脂肪肝，1检病例，其中3l例有肺脂肪栓塞，12例有明确脑脂肪栓塞。许多学者认为酒精中毒性精神病的病理基础即是脑脂肪栓塞及栓塞后继发病变所致，患者入院前后出现的震颤、谵妄、抽搐、意识障碍，经病理检查发现脑血管腔内有脂肪栓塞和微血栓形成。笔者认为上诉精神症状的出现和反复发作与脑脂肪栓塞有关。患者临终前出现的休克、青紫、呼吸窘迫经病理检查证明是肺广泛脂肪栓塞导致呼吸窘迫综合征所致。脂肪栓塞时脂滴来源不一，由脂肪肝引起的栓塞是由脂变的肝细胞和由它们融合而成的脂肪囊破裂后脂滴进入肝窦所引起。脂肪栓塞的后果及其严重程度主要取决于进入血循环的脂肪数量和患者的一般状态。轻度的脂肪栓寒的脂滴可被乔噬细胞吞噬，并由血内脂酶分解清除；严重的脂肪栓塞可致死，据计算在人的循环血液中，游离脂肪致死量为12~120ml，有人认为进入肺循环内的脂肪量达9~70g以致肺循环面积丧失总面积的3/4时，患者可因窒息和急性右心功能不全致死。另一原因为中性脂肪滴被肺组织释放的脂酶水解，产生脂肪酸而损坏血管内皮细胞从而一方面促使血管壁通透性增加，引起肺水肿；另一方面由于内皮受损而发生血管内凝血，导致严重的后果。
此例尸检病例反映出酒精性肝病可以出现广泛脂肪栓塞。这种广泛的脂肪栓塞可能是酒精戒断综合征发生的病理基础。药物性肝病发病概况和诊断标准如何？
药物本身或其代谢物经肝脏后，引起肝脏的损害和病变，称为药物性肝病。（druS-induced liver disease，DfLD）（药肝）二近年来随着越来越多的新药应用于临床，DILD的发病率显现出不断增加的趋势。据国外报道急性DILD占住院急性肝炎的lo%，国内对DILD的研究较少，文献报道也不多，更缺乏流行病学调查。
据日本学者报道20世纪90年代后期引起DILD的第一一位药物是抗生素，其中头孢霉素占44.9%。第二位是中枢神经作用药物，以解热、镇痛剂为主。第三位是循环系统用药，抗心律失常药如吲哚洛尔、双异丙吡胺；血管扩张药硝苯地平；降压药及抗动脉硬化药物等。国内秦敏等报告回顾调查1999~2004年各种药物致DJLDI09例，结果：引起肝损伤常见药物最多为抗生素，其后依次为非甾体抗炎药，抗甲状腺功能亢进药，中草药，抗结核药，中枢神经系统用药，免疫抑制剂，激素类，预防脑出血药等，少见的有减肥药，止泻药，皮肤科用药，
目前对DILD的诊断仍缺少一种理想的特异性和敏感性较强的诊断方法，尤其在联合用药或合并有肝脏基础疾病的患者中，诊断更加困难。评价药物不良反应仍存在很大争议。1997年MARIA等人提出了一套诊断DILD的详细系统（简称Maria评分），该评分系统认为>17分者可确诊DILD，14—17分为可能性大。国内多采用如下诊断标准：①用药l --4周出现肝损害表现，少数者潜伏期可更长；②初发症状可有发热、皮疹、瘙痒等；③末梢血白细胞分类嗜酸性粒细胞>6%；④具有肝内胆汁淤积或肝实质细胞损害的病理和临床征象；⑤巨噬细胞或淋巴细胞转化试验阳性；⑥各种病毒性肝炎的血清标志物均阴性；⑦偶然再次给予相同药物后又发生肝损害。具有上述第①项，再加上后几项中的任何2项，即考虑诊断为DILD。国内有学者将上述两种诊断标准进行比较，认为两种DILD诊断标准具有较好的一致性，Maria评分系统诊断DILD敏感性高，但特异性较低；国内采用的诊断标准中存在一些不足之处，由于“各种病毒性肝炎的血清标志物均阴性”被列为诊断要点之一，导致对合并有病毒性肝炎的DILD患者的诊断敏感性明显降低，出现漏诊。两种诊断标准应根据我国的具体情况加以改进，有待今后的临床研究加以检验。
急性药物性肝损害临床、病理学有何特征？
药物性肝损害一般分为急性和慢性两大类。医学科学国际组织委员会将肝功能异常持续时间不超过3个月者，为急性肝损害。而我国以第一次发病、肝功能异常持续半年以内的为急性药物性肝损害（急药肝）。急性药物性肝损害包括急性肝炎、肝内胆汁淤积、急性脂肪肝和混合病变等。鲛岛等综合分析有19种药物引起的98 1例急药肝，临床上以黄疸为最多，其次为胃肠症状为主；胆汁淤积型以黄疽和瘙痒为初发症状者多。他指出对原因不明的肝内胆汁淤积要疑及急药肝，急药肝与急性病毒性肝炎在症状上很难鉴别，其病理也无特异性所见。
(1)肝细胞毒损害
1)肝炎：很多药物可引起肝实质细胞的变性和坏死，以异烟肼、氟烷最受重视，造成肝炎的潜伏期分别为1一3个月（或以上）、8—1 3天。不同药物引起的病理改变有差异。轻症仅呈点状坏死或灶状坏死，重症有带状或大块状坏死，伴有网状支架塌陷，如氟烷可引起小叶中心坏死。异烟肼、甲基多巴引起急性弥漫性肝炎，甲氨蝶呤．门冬酰胺酶可引起肝细胞变性，坏死，合并肝细胞脂肪变性。临床表现类似一般病毒性肝炎，黄疽出现前1—2天为乏力、食欲减退、上腹不适、恶心，但病程中无发热，肝脏肿大有压痛。IfTL清ALT、AST明显增高，凝血酶原时间延长。严重者可呈肝衰竭表现，可并发肝性脑病而死亡。轻症病例表现为无黄疽型肝炎，症状多轻微。
2)脂肪肝：常见于大剂量静脉滴注四环素，男女均可发生，但多见于妊娠期肾盂肾炎的妇女。一般在连续用药3天以上。，病理可见肝细胞内有大量的脂肪小滴，又称微泡性或小滴性脂肪肝，核不偏在，不伴有肝细胞坏死；由甲氩蝶呤、硫唑嘌呤引起的脂肪肝为大滴状脂肪肝。小滴状脂肪肝的临床表现可呈暴发性肝衰竭，突然出现剧烈呕吐、全身乏力、黄疸进展快，凝血酶原延长显著，可发生肾衰竭和DIC而死亡。由四环索引起的小滴状脂肪肝笔者遇见4例。大滴状脂肪肝则临床症状轻，ALT和ALP升高不严重（2—3倍），凝血酶原时间略延长，一般经过良好。
(2)急性肝内淤胆：单纯性淤胆临床表现为瘙痒，其他全身症状轻微，胆碱酯酶及胆同醇呈中度升高，病理见肝细胞、毛细胆管内胆汁潴留，但炎症及坏死罕见，多因口服避孕药引起。小胆管炎性淤胆临床表现与肝外阻塞性淤胆表现相似，黄疽和瘙痒为其主要特征，可有上腹疼痛、便灰白、尿色深。生化检查显示胆碱酯酶、胆固醇显著升高，而转氨酶升高不明显。病理见明显的胆汁淤积，肝细胞坏死，汇管区及叶内白细胞浸润。氯丙嗪、丙酸酯红霉素为常见致病药物。
(3)混合性肝损害：临床和病理兼有肝细胞损害和淤胆之表现。许多作者认为此型在临床上较多见。
国际医学科学组织委员会将急性肝损害分3组：当ALT）正常值上限的2倍或ALT/碱性磷酸酶(ALP》5时，为急性肝细胞型；当ALP>正常值上限的2倍或ALT/ALP<2时为胆汁淤积型；当ALT和ALP均升高，ALT/AIP在2—5之间为混合型。
慢性药物性肝损害临床和病理如何分类？
慢性药物性肝损害（慢药肝）是指发病2次以上或肝功能异常持续半年以上者。包括慢性肝炎和肝硬化、慢性肝内胆汁淤积、肝血管病变、脂肪肝、肝良性肿瘤和恶性肿瘤。引起慢药肝的药物颇多，能引起急药肝亦可引起慢药肝，但临床和病理改变更具多样性。由于慢药肝起病多隐袭，诊断更难，需与病毒性、酒精性肝病，甚至需与肝肿瘤相鉴别。
(1)慢性肝炎：潜伏期较长，6个月到2年，起病缓慢，长期服用双醋酚丁、甲基多巴、异烟肼、甲基硫氧嘧啶、磺胺类可导致慢药肝。，轻者仅有非特异症状，重者可出现门静脉高压、肝功能不全的表现。呋哺妥因所致肝炎时出现类似自身免疫性肝炎的组织学改变，异烟肼、氟烷所致肝炎时则出现类似慢性病毒性肝炎的改变，阿司匹林可致非特异性灶状坏死，最终均可发展至肝纤维化或肝硬化。
(2)慢性胆汁淤积性肝损害：氯丙嗪、甲基睾酮、避孕药、磺胺、酮康唑等均可引起慢性肝内淤胆。临床表现：有持续黄疸、皮肤瘙痒、肝脾大。生化检查可见血清转氨酶、总胆红素、AKI、胆周醇升高。如能及时停药，绝大多数黄疸可逐日减轻。病理所见：毛细胆管胆栓、小胆管增生，但无破坏改变。
(3)慢性脂肪肝：长期应用生长激素、肾上腺皮质激素等可引起像长期饮酒所致的酒精性脂肪肝样的病理改变和临床表现。
(4)肝_血管病变：药物可损伤肝脏任何一级血管，虽明显的是肝小静脉闭塞，组织学以终末肝静脉的纤维性闭塞和静脉出路闭塞为特征。 6一巯代鸟嘌呤和口服避孕药可引起肝静脉血栓形成和肝静脉阻塞综合征。
(5)肝硬化：以上任何一型肝损害长期持续发展均可演变为坏死性肝硬化、脂肪性肝硬化、胆汁性肝硬化或淤血性肝硬化。
(6)肝脏良、恶性肿瘤：长期服用避孕药或蛋白合成雄性激素町诱发肝腺瘤和肝细胞癌或胆管细胞癌、血管肉瘤。数百份肝腺瘤的报告几乎全是口服避孕药者，通常服用3年以上。此外，磺胺、保泰松、苯妥英钠可引起肝肉芽肿。
药物性肝损害的防治原则如何？
(l)预防：重在预防，应注意以下几点。
1)每个病人在药物治疗期间，特别是用新药治疗时，要注意监视各种毒副反应，定期测定血象、尿液、胆红素、转氨酶和碱性磷酸酶。
2)对以往有药物过敏史或过敏体质的患者，用药时应特别注意。
3)对肝、肾病患者，新生儿和营养障碍者，药物的使用和剂量应慎重考虑c
4) -旦出现肝功能异常或黄疸，立即中止药物治疗。
5)对有药物性肝损害病史的患者，应避免再度给予相同或化学结构类似的药物。
药肝的预后与药肝的类型有关，据报道药肝的死亡率：肝细胞型大约为10%，而淤胆型不超过I%；但由四环素大剂量静脉滴注引起的小滴状脂肪肝其死亡率颇高，笔者所遇4例全部死亡。超大剂量服用乙酰氨基酚（扑热息痛），可引起大块肝坏死，其死亡率甚高，已成为美国人用于自杀为目的的药物。盐崎等报告氟烷所引起的药肝301例，死亡47例(1 5.6%)。
(2)治疗
1)停用致病药物：一一旦明确诊断，立即停用有关药物。绝大多数病人停药后可以很快恢复，但也有一些药物，如苯妥英钠停药后几周内病情仍可继续加重并需要数月的时间才能康复。但是如果某些患者的药物是不能停用的，甚至不能改用其他药物，这时往往需要权衡基础疾病和药物性肝病对患者的影响，通过减少药物剂量或改变药物的用法等达到日的。
2)早期清除和排泄体内药物：服药6小时内可通过洗胃、导泻、吸附等清除胃肠残留的药物。也可采用血液透析、血液超滤、渗透性利尿等促进药物的排泄。
3)一般治疗：卧床休息，给予高蛋白（无肝性脑病先兆时）、高糖、丰富维生素及低脂肪饮食，补充维生素、氨基酸、清蛋白、血浆或全血，有出血倾向时可用维生素K1。
4)应用特殊解毒剂：对于乙酰氨基酚引起的急药肝，采用N一乙酰半胱氨酸，首次口服140mg/kg，继之用70m{；／kg，每6小时1次；亦可静脉给药，首次为150m/kg溶于5%葡萄糖液200ml，在15分钟内注入，4小时后重复给50mg/kg，16小时后再重复给药。
5)护肝退黄治疗：保护肝细胞常用的药物如还原型谷胱甘肽针剂600mg，I~2次／日，静脉给药；硫普罗宁0.2g/d，静脉给药。保护肝细胞膜常用的药物如易善复5 00mg/d静脉给药；复方甘草酸苷40~60ml/d静脉滴注；水飞蓟素140mg 3次／日口服。调节肝细胞膜流动性，促进胆汁酸分泌，减轻胆汁淤积可选用思美泰500~lOOOmg/d，静脉给药，2周后1 000 ~2 000nig/d口服维持；熊去氧胆酸（优思氟）10mg／(kg．d)分3次口服。
6)皮质激素治疗：多数学者认为仅用于少数有特殊适应证的病例，并且只考虑短程适量使用肾上腺皮质激素。激素试用的药物性肝病主要有肝内胆汁淤积、暴发性肝炎、肉芽肿肝炎和肝紫癜病等。
7)人工肝支持治疗：通常分为两大类：一类是旨在将药物吸附的透析灌注；另一类是人工肝支持系统。生物人丁肝支持系统是基于培养肝细胞的体外肝支持，不仅可以部分弥补肝脏的解毒功能，而且可产生凝血因子c
8)肝移植：中毒与药物性肝衰竭，肝移植后生存率较高，因药物性肝病而行肝移植病例数占同期肝移植病例数的15%。
脂肪肝的概念和脂肪肝的发病机制如何？
(1)脂肪肝的概念：脂肪肝不是独立性疾病，它是由不同病凶引起的，以肝细胞内脂肪蓄积和脂肪变性为病理特征的临床综合缸。脂肪肝目前主要分为酒精性脂肪肝和非酒精性脂肪性肝病两大类。常见的脂肪肝以中性脂肪沉着为主，但有以胆固醇酯、磷脂为主的稀见型脂肪肝。正常人肝湿重含脂质为3% -5%，其组成是磷脂占2／3，即500/c,～70%，游离脂肪酸和中性脂肪各占20%，胆固醇^8c/o~10%。磷脂和胆固醇是构成细胞膜的脂质，故其变动甚小u当脂肪含量占肝湿重50k以上，即可称脂肪肝，又光镜下用HE或SudanⅢ染色使中性脂肪溶化形成圆形空泡或数个大空泡形成脂囊占肝细胞10%以上，或肝细胞50%以上呈脂肪性变即可诊断为脂肪肝。脂肪占肝湿重20%以下为轻度，2o%~40%为中度，大于50%为重度。脂肪肝系全肝弥漫性病变，但近年来随着影像学的进步，发现不少不规则的脂肪肝，所谓局限性脂肪变性，即在弥漫性脂肪肝内出现脂肪沉着少的区域，低脂肪区，影像学称之为假肿瘤征（pseu dotu mor-sign）。超声和CT发现这种局限性脂肪肝，低脂肪化区易发生于从胆囊床至门脉左支区。
(2)脂肪肝的发病机制：肝脏是脂肪代谢的重要器官，它对脂肪的摄取、氧化脂酸的代谢、胆固醇的生成、磷脂和脂蛋白的合成以及脂蛋白的分泌起着中枢性角色。食物中的中性脂肪在肠管内脂肪酶和胆汁作用下，分解为两个脂酸和一个单酰甘油被吸收。在肠壁内再次合成中性脂肪，在添加磷脂和胆固醇形成乳糜微粒，在淋巴管内皮细胞存在的脂蛋白，在脂肪酶作用下分离出脂酸进入门脉。此脂酸可由肝摄取或输送至末梢组织做为能源而被利用，或再以中性脂肪形式贮存于末梢组织。肝摄取的脂酸一部分氧化，一部分用于合成胆固醇和磷脂，而大部分用于再合成中性脂肪，然后以极低密度脂蛋白( VLDI。)从肝分泌人血液。空腹时，肝所摄取的脂酸几乎均是来自末梢组织，后者受种种刺激使中性脂肪水解，释出的脂酸与清蛋白相结合在血液巾流动。血液中的脂酸1/3进人肝，1/3到骨骼肌，其余1/3进入其他组织，特别是被心肌所利用。从末梢组织动员脂酸受激素的作用，当然也有神经和化学因素参与。正常人空腹血浆中脂酸浓度< 500mmol/L。肝脏将自身合成的或将来自脂肪组织的脂酸醋化为三酰甘油( TC)后，以VLDL形式输出。脂肪组织通过脂蛋白、脂肪酶将VIDL-TC水解为脂酸，在脂肪组织再酯化成TG后储存。由于肝摄取脂酸的量，取决于血浆游离脂肪酸的水平；而肝氧化脂酸的能力有一定的限度，但酯化TG能力无限，再加上组装成VLDL也有限，结果可导致肝内TG堆积形成脂肪肝。即肝合成中性脂肪与分泌VLDL保持平衡，如一一旦打乱此平衡就可发生脂肪肝。
中性脂肪以脂蛋白的形式从肝脏分泌，而脂蛋白均由肝脏所合成。脂蛋白主要功能是输送脂质，因此脂蛋白代谢与脂肪肝的形成有十分密切的关系。肝脏摄取的脂酸合成中性脂肪外，未被合成利用的脂酸在线粒体氧化，形成酮体或用于胆固醇磷脂的形成习脂酸进入肝细胞后，TC的酯化是在滑面内质网上进行的，继之与粗面内质网生成的载脂蛋白相结合，然后经高尔基复合体添加胆固醇、磷脂后被糖残基转化组装成VLDL。载脂蛋白β将VLDL运至Disse腔进入血流，由周同组织的脂蛋白胰脂酶水解，最后形成LDL，多数叉回流人肝进一步处理，直至分解为氨基酸。
脂肪肝常见于长期饮酒、肥胖、药物、低营养（小肠旁路术、广泛肠切除、饥饿）、糖尿病（肥胖型）、高脂血症和妊娠，其中以饮酒为最常见。田中等总结脂肪肝的发生机制认为：①大量动员脂肪酸向肝细胞内回流；②肝细胞内脂酸合成增加；③肝细胞线粒体脂酸氧化减少；④肝细胞内质网载脂蛋白合成障碍；⑤VLDL从内质网向高尔基复合体移行障碍；⑥高尔基体功能低下；⑦VLDL从肝细胞释放障碍。认为单一因素少，多为几种因素共同作用而形成脂肪肝。
脂肪肝的病因及其分型有哪些？
根据脂肪肝病理组织学所见可分为大泡状(large droplet fat)脂肪肝和微泡或小泡状( microvesicula;er fat)脂肪肝，临床上称前者为慢性脂肪肝，后者为急性脂肪肝。
(1)大泡状脂肪肝：此型是最常见的脂肪肝，肝细胞由于脂肪的沉着，可变大2—3倍，核被挤于边缘，脂肪肝的程度依Edmondson等规定，凡脂肪占肝细胞的25%为(+)，占25%~50%为(++)，占50%一70%为(+++)，> 70%为(++++)。慢性脂肪肝病囡如下：
I)酒精性脂肪肝：此型临床上所见为最多，占第一位，酒精引起的肝脏脂肪沉积与其他原因引起的脂肪肝相同，在肝细胞内中性脂肪蓄积。
2)饥饿性脂肪肝：除饥荒和战乱外，甚少见。当饥饿使糖原耗竭后，从外周组织中动员脂酸，过多的脂酸进入肝脏，在发生机制上有生长激素和交感神经参与。
3)肥胖性脂肪肝：营养过度引起的肥胖，据报道，超标准体重20%以上者，53%发生脂肪肝，特别是妇女患脂肪肝较多。这是由于脂酸合成增加，主要由周围组织向肝供应增加为主要的起因。
4)糖尿病性脂肪肝：此型主要见于非胰岛素依赖型成人糖尿病人，可占50%．血中VLDL和游离脂酸增加而三酰甘油合成也增加；而胰岛素依赖型糖尿病脂肪肝则少见。
5)静脉高营养性脂肪肝：近几年国外对不能进食的病人多采取静脉高营养（TPN），其引起的脂肪肝已受到重视。TPN中大量的葡萄糖抑制脂蛋白运输功能；TPN所含的脂肪为长链脂肪酸，可引起脂酸B氧化障碍。岩佐等认为胆碱( chohne)是VLDL之构成成分，过多投予糖和脂肪可引起线粒体内胆碱和carnitine不足与引起脂肪肝有关。
6)肠管短路术性脂肪肝：因肥胖采取空肠和同肠切除或旷置术。Chaichi等研究指出可引起腹泻使蛋白吸收不良，血中蛋白质缺乏导致脂蛋白及载脂蛋白减少。盲袢综合征引起肠道细菌增多和毒血症及胆汁代谢异常与脂肪肝形成有关。据报道这种人检测必需氨基酸和非必需氨基酸均减少。
7)药物性脂肪肝：许多药物可引起肝脂肪量增加，其中以激素为最多。此外，蛋白同化剂、口服避孕药、抗癌药引起的慢性药肝尤为常见，须对此加以重视。其发病机制与抑制蛋白合成，使载脂蛋白生成与分泌减少有关。
8)急性肝炎后脂肪肝：发生于急性肝炎恢复期，如重型肝炎，特别是长期用激素者。
9)炎症性肠病引起的脂肪肝：据报道溃疡性结肠炎脂肪肝发生率为50%，Crohn病为30%。
10)局限性脂肪肝：最近几年由于影像学的检查证实有不少局限于方形叶的脂肪肝，多见于饮酒、糖尿病、癌肿化疗和应用激素的患者。
此外，还有原因不明的脂肪肝，对这部分病人要详细询问用药史是很重要的。
(2)微泡性小泡状脂肪肝：义可称为急性脂肪肝，肝细胞见有弥漫性微泡性小泡状脂肪，叉称泡沫样，可占据整个小叶，但核不偏在c这种脂肪肝少见，发生于大量四环素用药者、毒蕈中毒、臭米面巾毒和妊娠脂肪肝，笔者已见过1 0余例，但Reye综合征没有遇见过。这些小泡状脂肪肝均为急性脂肪肝，又称脂肪性肝坏死，预后凶险，死亡率颇高。妊娠脂肪肝我国至1987年已报告近loo例，死亡率为75%。据吕荣福综述资料，妊娠急性脂肪肝典型的组织病理学改变有：泡沫状脂肪变性、肝细胞淤胆和肝组织内髓外造血。泡沫状脂肪变性又可分弥漫性胞质呈气球样变，脂肪泡小于1μm最早的形态改变），尚有微泡（2一12 μm)及巨大空泡，并证明有肝细胞坏死和炎症。Reye综合征是伴有脑病的急性脂肪肝，多发牛于小儿，常以病毒性感染为先驱，突然出现剧烈的呕吐、意识障碍、痉挛。美国Hurwitz等调查证实有27例，我国已见个别报告。其发生脂肪肝机制认为是肝细胞线粒体对β-脂酸氧化障碍，carnitine F降，载脂蛋白和VLDL合成减少，分泌也下降等原因。
何谓局限性脂肪肝？
由乙醇、肥胖、糖尿病、药物和营养不良引起的脂肪肝，其肝脂肪性变为整个肝弥漫性改变；而．脂肪只限于在肝的某一区域沉着，称之为局限性脂肪肝( focal fatty liver，FFL)。随着影像学的普及这种FFL检出率逐渐增高，屡见报告。
(1)FFL分类：据文献介绍FFL可分两型：①在弥漫性肝脂肪性变的基础上出现非脂肪区或低脂肪区，这种类型超声见低回声，常被疑诊为肝占位性病变或称之为假肿瘤征；②纯属局限性脂肪沉着，即Brawer所报告之FFL。
(2)病因：FFI，病因迄今不明，有的认为是先天性，Yoon等报告1例生后6个月，因先天性心脏病而死亡，尸检证实左右肝动脉区域和镰状韧带附近有14cm厚的FFL。又Matsui等经CTAP（造影）证实在肝左叶内侧区胆囊窝、镰状韧带、右门脉周围出现低吸收区，是因为此区域由走行变异的胃右静脉供血的，其I血流量少而引起的供血不足。许多学者认为供血不足、缺血和缺氧可能是引起局部脂肪性变的原因。
(3) FFL发生之部位：据多数报道以肝左叶内侧区，相当于方形叶、胆囊窝和镰状韧带区域发生FFL较多，也有报告发生于肝被膜下之门脉末梢部位和散在于两肝叶者。
(4)影像学所见：FFI．大多数为无症状者，仅在超声或CT检查时被发现。超声见低回声，呈地图状、扇状、楔状。有的呈圆形，须与肿瘤鉴别，但无肿瘤效应；呈高回声的又须与血管瘤相鉴别。CT见非球形，轮廓不清低密度影，增强CT及CTAP不能显示病灶，不见增强反应。MRI在加权Tl和|r2可呈现商信号。
FFL不需特殊治疗，可随脂肪肝好转而消失，对不消失者要进一步明确诊断，除做MRI外，可做CTAP，必要时在超声引导下肝活检以明确诊断，因为肝癌也有脂肪沉着的（高分化者）。
如何评价脂肪肝的诊断方法？
脂肪肝不是一个独立的疾病，它可由许多病因所引起，大泡状脂肪肝不论由哪一种病因所引起，一旦控制其病因后，脂肪肝是可逆的，可治愈的；否则任其发展，它迟早可能演变为肝纤维化或肝硬化，甚至肝癌。
(1)临床症状和体征：多数脂肪肝临床上无症状，可有易疲倦、消化不良、肝区闷胀，均不属特异的症状。查体，肥胖可扪及肝大，边钝。如无肝炎病史，能确定有酗酒、妊期服药史、糖尿病、营养过度可疑诊为脂肪肝。然而，有相当多患者无病因可查，X不肥胖，超声诊断为脂肪肝，要随访观察，必要时可做肝活检或腹腔镜检查。
(2)血液生化学诊断价值：①转氨酶：据许多报告认为中度或重度脂肪肝可见ALT、AST升高，但不超过100 U/LO酒精性脂肪肝可使AST/ALT比值>1，而在糖尿病脂肪肝和其他原因所致者仍然是ALT>AST．故比值<1；②CCT、ALP、LAP:唯有酒精性脂肪肝其C-CT升高，其他原因所致的脂肪肝无改变，ALP、LAP亦无大变化；③ChE:脂肪肝略升高，石井等测定33例，其结果为9.9±1，76U/L，而慢肝和肝硬化则下降，相比之下有一定之诊断意义；③脂质：脂肪肝血清脂质有所增加，但其增高幅度不大，石井等测胆固醇、三酰甘油与慢性肝炎相比无显著之区别，然而前β一脂蛋白较高为31.8±10. 8mg/dl，与慢性肝炎相比有明显之差异；⑤色素排泄试验：许多报告脂肪肝测ICG-R 5变化亦不大。总之，生化检查对脂肪肝诊断缺乏定性和定量之价值。
(3)超声(us)诊断价值：Joseph等最早报道(1979)组织学上肝脏内脂肪沉积量超过30%，uS即可检出脂肪肝o Us诊断脂肪肝有以下特征：①可见致密的点状强回声，又称亮肝( bright liver)；②肝深部即远场回声衰减；③肝内管腔结构模糊不清；④肝脏轻~中度肿大，肝缘变钝。Us对局部性脂肪肝诊断有其重要价值。过去认为脂肪肝是全肝性、弥漫性，其实也有局限性脂肪肝。
(4) CT诊断价值：脂肪肝时肝脏的CT值下降至50Hu以下，据报道脂肪肝其组织学上脂肪占肝细胞40%以上时（近重度脂肪肝）CT方可做出诊断，较us检出率低。正常肝脏的CT值较脾高}H 7~ SHu，脂肪肝时可见脾CT值较肝脏高，弥漫性肝脏密度降低，肝／脾CT比值≤1.0但>0.7者为轻度；肝／脾CT比值≤0.7但>0.5者为中度；肝／脾CT比值≤0.5者为重度。若肝脾CT值之比为0.9以‘F即可诊断为脂肪肝；此外，可见肝内门静脉或肝静脉像，是脂肪肝的叉．一特征。局限性脂肪肝的CT表现：①非球形病灶，正常与病变组织之间分界不清，呈移行性改变，例如病灶在一个层面上有4—5cm大小，而以l cm层厚的间隔连续扫描时，仅于1—2个层面上显示病灶，表明病灶呈片状；②无占位效应，增强扫描后可见血管影进入病灶内，而无血管推移受压和侵蚀等现象，肝脏边缘无膨出；③多数呈水样或脂肪密度；③注射造影剂后，病灶区CT值升高不及正常肝组织及脾脏，形成更明显的密度差异。
(5)腹腔镜检查与肝活检：通常单纯性脂肪肝不需要肝活检，对病因不明的、为评价酒精性脂肪肝程度、肝转氨酶值升高超过6个月以及局限性脂肪肝与肿瘤难以鉴别时，可在超声引导下肝活检。脂肪肝在腹腔镜下直视可见肝脏呈黄褐色，有斑纹，典型的可呈豹纹肝（仅占20%），但目前甚少用腹腔镜诊断脂肪肝。
(6)脂肪肝诊断上存在的问题：由于血液生化学检查对脂肪肝缺乏特异的改变，故诊断E无能为力。似乎不做肝活检的病例uS和CT是诊断脂肪肝最可信的依据，然而据西村等研究28例经肝活检，组织学见脂肪占肝细胞2,0%以上的中度和重度脂肪肝与us和CT对比，评价两种影像学诊断的价值。结果US和CT诊断为脂肪肝符合率分别为71%和25%。据综合几篇文献us诊断脂肪肝符合率为40%～70%．而CT为25%～40%，可见us优于CT。即便是依us诊断脂肪肝也有近1/2之病例漏诊。又us诊断之脂肪肝与病理组织学变化程度之间不呈正比。这是因为us缺乏客观性定量性的指标，各医师判定标准也不统一。有肝纤维化时其回声强度亦随之改变，又受超卢仪质量和患者皮下脂肪厚度的影响，使其诊断可靠性受到限制。因此，笔者认为诊断脂肪肝要重视超声之所见，必要时肝活检做出正确的诊断。凡CT已能明确之脂肪肝均属重度，无肝活检之必要。
肝纤维化的概念是什么？组织学有何变化？
有关肝纤维化的概念尚缺乏明确规定，但它不是一种独立的疾病，是各种慢性肝病向肝硬化发展的必经之路，属病理形态学的改变。肝纤维化发生机制是在各种致病园子的持续作用下，造成肝细胞慢性损伤，细胞因子网络失调：某些致病因子包括转化生长因子-B1( TGF-B，)、TNF、IL-I基因过度表达，而抑制因子( IFN-γ)表达低下。目前认为TGF-B，是启动和调控肝脏胶原代谢的主要因子。在某些化学因子共同参与下致间质细胞主要是贮脂细胞（lto细胞，肝星状细胞）的激活，增生转变为成肌纤维细胞，分泌I型、Ⅲ型胶原，进而沉积，封闭了内皮细胞间的“窗”，导致基底膜的形成，使肝窦毛细血管化；而降解间质的酶基因表达低下，致胶原大量沉积。
(1)病因：肝纤维化的病因颇多，广义上可分非肿瘤性和肿瘤性，前者可分局限性、亚区域性、弥漫性和脉管性；后者可分良性肿瘤和恶性肿瘤。狭义上可分为先天性冈素和急性或慢性肝脏的炎症、坏死病变（包括治愈后），伴有纤维增生为主的病变，但无小叶再建。肝纤维化在临床上最常见的叉具有代表性的是慢性肝炎，依肝炎程度不同常伴发的纤维增生亦异。而肝硬化则是由于肝细胞坏死、再生，如此反复发生后引起过多的纤维增生的结果。慢性肝炎与肝纤维化确切的分界线是很难划分的。欧美的概念从慢性活动性肝炎直至肝硬化均有肝纤维化的进行性政变，对酒精性肝损伤从急性到慢性直至肝硬化均可有肝纤维化的改变。与肝纤维化最有关系的特发性门脉高压，是原发性窦前性门脉高压属门脉支的狭窄性病变，也有纤维性病变，然而纤维化在先，不是继发于炎症，严格讲与肝炎后性肝纤维化从组织学分类上是有别的，不应划人一般的肝纤维化内。
(2)各种病因的肝纤维化组织学所见，因病因不同其组织学所见亦异：①酒精性肝纤维化：病变主要见于肝腺泡的第3厌或第2区，在肝细胞周边部可见细的纤维性变。随病变的进展从小叶中心里放射状进展，在小叶中央静脉周围形成纤维化和透明性变，最终将小叶分割形成纤维间隔及结节，导致窭后性门脉高压；②肝炎后纤维化：主要发生于肝腺胞的第1区和门脉汇管区，不断纤维化增生，构成汇管区与汇管区间（P-P间）和中央静脉与汇管区间（C-P间）形成纤维性隔板，引起小叶改建和假小叶形成而导致肝硬化。血吸虫病引起的肝纤维化：主要限于门脉区域内，较大的汇管区引起肉芽肿，进展较慢，最终形成窦前性门脉高压；③慢性肝淤血性病变（包括肝小静脉阻塞性病变、Budd- Chiari综合征）纤维化：首先发生于肝腺胞第3区域，中央静脉纤维化，开始为轻度纤维化，长时间后互相连结形成纤维化隔；④慢性胆汁淤积引起的纤维化：见于原发性胆汁性肝硬化和硬化性胆管炎，较炎症性引起者纤维化程度轻，很长时间内只限于门脉汇管区内，以后纤维组织连结，小叶结构再建才形成结节；⑤先天性肝纤维化：发生于肝腺胞1区范围较广的纤维性变，肝豆状核变性与血色病与坏死后肝硬化相同，在门脉汇管区有广泛纤维化。
肝纤维化和肝硬化由各种病因所致的慢性肝损伤导致肝实质细胞及所占空间的减少，特别是由Ito细胞产生的细胞外间质增多、胶原含量增高，尤其是I与Ⅲ型胶原比例的增大，并沉积于Disse腔导致血窦毛细血管化，影响肝细胞与血窦之间氧与营养物质的交换，增加门脉系统阻力，导致门脉高压的形成。
临床上如何诊断肝纤维化？
肝纤维化不是一个独立疾病，是一种病理状态，它是诸多慢性肝病向肝硬化发展的必经阶段，也就是肝硬化形成前的过渡时期。然而不是所有肝纤维化最终都要演变成肝硬化，诸如先天性肝纤维化和某些慢性酒精性肝病虽有较重的肝纤维化，却始终未转变为肝硬化。叉如局限性肝纤维化，重症肝炎治愈后遗留的纤维化并不发展为肝硬化。
(1)肝纤维化临床表现：依病因不同，轻度肝纤维化多无症状，但重症者迟早要出现症状与体征：①可有肝脾大，出现以仃脉高压症状、体征为主，发生食管静脉曲张和出血，又有脾功亢进如贫血、血小板减少；重者可出现短期的腹腔积液，尚有发生肝性脑病的报道；②肝纤维化患者肝功能长时间保持正常为其特征；但有的可见γ球蛋白增多，血清胆汁酸出现高值，色素排泄试验BSP和ICC出现异常；③B超所见：肝实质回声增强而不均匀，测脾静脉和门脉血流速度变慢或出现侧支短路以及血流方向的变化等。总之，从临床表现和一般检查无特异之所见，无法与肝硬化鉴别。
(2)肝活检或腹腔镜检查：肝纤维化确诊常须依赖肝活检病理组织学检查。腹腔镜下直视所见：肝表面不平，有鲜明的白色纹理像为其特征，腹腔镜下进行活检更准确。
肝纤维化国内分I—Ⅳ级，国际上推广阻Knodel为首的记分法，它与Sciot及Desmet和Scheuer记分法比较，标记纤维化程度，三者间并无显著之不同，积分值可较易转写为文字描述。积分为0：无纤维化；积分为1：轻度纤维化，见汇管区纤维延伸或汇管区增大并有纤维化；积分为2：中度纤维化，见汇管区之门脉．门脉间出现纤维间隔，但小叶结构完整；积分为3：重度纤维化，纤维间隔形成伴有小叶结构紊乱；积分4即肝硬化。
(3)肝纤维化血清标志物的认识：据报道肝纤维化血清标志物已有20余种，对此国内已有评论n
I)骆抗先指出目前的常规肝功能试验难以诊断肝纤维化或是肝硬化，活检肝组织的常规染色亦难予判定肝纤维化的程度。解释肝纤维化血清标志物时，须考虑下列问题：①标志物所测的这些分子的肝内成分仅是整个体内含量的一小部分，不能把来自肝脏的基质与来自其他脏器的基质相区别；②原肽（胶原）只是存留在沉积的原纤维原分子上，血清中的原肽可能只反映其在细胞外的裂解，而不是从沉积中释放，当肝内有广泛炎症时，降解基质的金属蛋白酶活性可能很高，因而胶原的血清水平也很高；③原肽主要由胆管排泄，肝病伴有胆管排泄障碍时，可使血清原肽水平提高；④血窦内皮细胞摄取基质分子，可能是重要的清除方式，因而内皮细胞功能受损时，血清原肽水平即可提高；⑤对于静止性肝硬化，如无活动性基质沉积，即使有广泛的纤维化可无血清标志物升高，冈而血清标志物不能取代肝活检。
2)蔡卫民等报告对612例慢性肝病患者（157例肝活检）进行血清腺苷脱氧酶、甘胆酸、β2-微球蛋白、N-乙酰β—D氨基葡萄糖苷酶、羟脯氨酸、PⅢP、谷胱片肽S转移酶、HA、TNF-α及可溶性IL一Ⅱ受体10项指标检测，结果显示肝纤维化程度：CPH<晚期血吸虫<CAH<肝炎后肝硬化；而肝脏的炎症、坏死程度则CAH）肝炎后肝硬化，余均轻。10项血清指标阳性率与肝纤维化程度、炎症和坏死有关，但指出这些指标中役有一个属于肝纤维化特异性标志，但可用于观察肝纤维化。
门脉压测定有哪些方法？其各自的临床意义又如何？
正常人门脉压( PVP)为0.67—1.33kPa（5~lOmmHg）。PVH是指PVP和肝静脉楔压（WHVP'） >2.45kPa(18. 38mmHg)或肝静脉压梯度(HVPG)即WHVP-肝静脉游离压( FHVP) >2kPa(15nunHg)，或门静脉-下腔静脉梯度( PVPC)即PVP-下腔静脉压(IVCP》1.7kPa (13mmHg)。术中测PVP>2.94kPa (22mmHg)增加腹内压力可同时增加PVP和IVCP，但对PVPG无影响。PVP与WHVP两值相近似，据Moriyasu测定肝硬化(Ⅱ=30)PVP（平均值）20.8±3+3mmHE;（2. 77士0.44kPa） 较WHVP(19±3.6mmHg ) 高1.8±
2. 7mmHg，因此WHVP可代表PVP;而FHVP可反映IVCP，虽说在预测EVB上，PVPC较PVP更可信，在评估PVH程度，必须同时测PVP和IVCP。由于WHVP与PVP相近似；FHVP与ICVP也相近似，故测HVPC可代替PVPC。PVPG不受腹压变化的影响，同样HVPG也如此，又加之测HVPC简易安全可行、重复性好，因此被国际上公认为测PVP的标准方法，但它是间接测PVP方法；直接测PVP，只限于以治疗PVH为目的，导管直接捕进门静脉干内测定，用于TIPS（支架）PTO（挣塞），甚少用于单纯测PVP,测定PVP间接与直接方法如下。
(l)肝静脉导管法：用5F前端弯曲的心导管，沿导丝可经肘静脉、颈内静脉或股静脉（骼外静脉）插入，前两法是通过右心房从上到下，后者是从下向上捕人下腔静脉后进入肝静脉的（通常选右肝静脉）。前两法插入肝静脉容易且不易脱落，近年来已政用气囊导管，使测压成功率增高，不易滑脱又不经心房，已取代前两法。但为了做TIPS采取颈内静脉捕管建立门一腔静脉分流通道测PVP则是例行的常规。当导丝插进肝静脉小分支后导管沿导丝插入，拔出导丝，推注少许造影剂后，见肝实质或小分支血管像，造影剂不向上反流，测此处压力即为肝静脉楔压( WHVP)，此压力与血窦压相近或相等，故可代表PVP。将导管略向上拔出，推注造影剂可见较大的肝静脉像，又见造影剂向上反流，测此处压力即肝静脉游离压( FHVP)，将导管退至膈水平，在第-肝门处测压，此即IVCP。测压前必须使导管与右心房在同一水平线上。反复插入不同水平的肝静脉测压，求其平均值。WHVP和HVPC在窦性和窦后性PVH此二值均升‘高，而窦前性PVH此二值不升高，放可用干鉴别诊断。由于WHVP它仪仅反映被嵌塞之肝小静脉某一一支的压力，而窦后之血液可经其他肝小静脉支流出，因此不如HVPC更能确切的反映PVP状态，故测WHVP后必须测FHVP并求其HVPC。通常观察药物降低PVP的效果采取肝静脉导管法并以HVPC为代表。Feu等(1995)对69例肝硬化PVH之病人用普萘洛尔长期服用观察其降低PVP就是采用HVPC进行评估的。
(2)经皮经肝门脉造影(PTP)：于右肝区在超声探头引导下，用21C穿刺针刺入肝内门脉支，推人少许造影剂见到门脉像即可测压，但这种压力仅代表肝内压较PVP低。PTP经穿刺针插人导丝，并沿导丝插入5F导管，伸人肝外门脉干测门脉游离压，然后造影，探讨门脉侧支循环，证实食管和（或）胃静脉曲张之供应血管，进行栓塞术( vro)。本法不适用于门脉有血栓者。笔者做PTO已20余例用于治疗EVB。这种测PVP值的方法准确；但都是以治疗为目的，在开展rrIPS初期也曾报道先做PTP。
(3)经脐静脉插入导管法：闭锁的脐静脉用导丝与导管可以通开，个别病例由于纤维化或形成分隔难以通开。在脐部或镰状韧带做一小切口，用穿刺针刺入血管内，再插入导丝和导管进入肝左门脉主支后测压，继之再深入导管可造影观察门脉侧支循环。新疆维吾尔自治区医院曾开展过。上腹部有手术史和腹腔积液的病人不适用此法。
(4)经脾门脉造影法：在左侧腋中线第8或第9肋间进行小切口，用22G带鞘的千叶针存超声探头引导下，刺人6~7cm 进入脾髓内，推人少许造影剂．见脾静脉显影，拔除针留置外鞘管即可测压，也可插入导管进行造影。江口等报道经脾门脉造影56例观察门脉血流动力学改变。本法测脾髓压，正常为0. 75~1. 42kPa（5.63一l0.65mmHg），早年报道术后需输血的占2%，切脾的占0. 2%。然而以色列学者在测压后，进行门脉造影后再做腹腔镜观察脾脏受损情况，见到脾有微不足道的渗血。本法对牌门附近的病变不适用。
(5)经回结肠静脉门脉造影法：本法属外科小开窗，找到回结肠静脉后，直视下穿刺，其他同PrP，可以测门脉干游离压，然后进行EV或GV栓塞，又称TIO，笔者等已做20余例，以治疗食管静脉曲张出血为目的。此外尚有外科术中经胃十一二指肠静脉测PVP，特别是术中暴露门脉干，爽住门脉后，分别测定肝侧门脉闭塞压和周围门脉闭塞压，有利于门脉血流方向之判定，国内也有报道。
门脉高压症其临床分类如何？
门脉高压症( PVH)不是独立的疾病，它是由肝内或肝外许多疾病引起的临床综合征。常表现有脾大、食管或胃静脉曲张或出血、腹腔积液，常伴有脾功能亢进。PVH的分类比较繁多，有依病变发生部位分类的，有依病周为主并结合部位分类的，各有其优点和不足。1976年国际肝病学会NIN小组（Forgarty中心）提出的分类法一直被国人所沿用，即肝前性，肝性和肝后性，而肝性又细分窦前性、窦性和窦后性。这种分类的优点是病变部位明确，然而有些疾病既属肝前性叉可属肝后性；有属窦性又属窦后性，重叠无法分开，又缺乏病因的概念，尚有的无PVH，仅属于局限性PVH。Forgarty其分类如下。
I：肝前性：PVP增高，但WHVP和HVPG皆正常。①先天性异常；②门脉血栓形成；③脾静脉血栓（PVP不升高）；④门一脾静脉受压（胰癌）；⑤肝动脉_门-脉瘘（先天性、外伤）。
Ⅱa：肝内窦前性：PVP升高，而WHVP和HVPG轻度升高或正常。①胆汁性肝硬化；②坏死后性肝硬化；③特发性PVH早期；④转移性恶性肿瘤；⑤肝豆状核变性；⑥血吸虫病；⑦肝内动静脉瘘；⑧先天性肝纤维化；⑨血色病；⑩骨髓纤维化症。
Ⅱb：肝内窦性或窦混性：PVP、WHVP和HVPG三者均升高。①酒精性肝硬化；②胆汁性肝硬化晚期；③隐原性肝硬化，特发性门静脉高压症（窦性）。
Ⅱc：肝内窦后性或窦后混合性：PVP升高，WHVP和HVPC在窦后性轻度升高，但在窦后{昆合性明显升高。①肝硬化；②转移性恶性肿瘤；③肝静脉血栓形成；④微小静脉阻塞病( VOD)。
Ⅲ：肝后性：PVP升高，WHVP升高，HVPG正常。①充血性心力衰竭；②缩窄性心包炎；③Budd-Chiari综合征；④红细胞增多症；⑤肿瘤；⑥创伤。
门脉高压有哪些血流动力学改变？临床上有何意义？
持久的门脉高压( PVH)势必导致门脉血流动力学改变，这是由于门脉阻力和血流量增加，引起门脉血流方向改变和肝外侧支循环短路的形成。以肝硬化为主的PVH，不论形成PVH之机制是后向学说抑或前向学说，均认为肝内纤维化和假小叶形成使门脉分支狭窄、受压、血管床减少、动-静脉分流、血窦壁胶原沉积形成基底膜和毛细血管化，是造成门脉阻力增加的病理基础。随血管阻力增加，人肝之门脉血流变慢，继之门脉系统内血以GV为主型的PVP相比：前者显著高于后者，差异非常显著。两型临床表现上也不同，据日本许多学者公认，以EV为主型属上行性短路，EVB发生率高(33%~50%)，又称出血型短路；以cV为主型属下行性短路，引起胃．肾和脾一肾静脉短路多，肝性脑病发生率高( 25%~52. 9%)，故又称脑病型短路。据Wa—tanahe等研究，EV<唧和单纯GV的胃一肾静脉短路发生率分别为80%和100%，金川等采取一种球囊逆行胃一肾静脉栓塞术( B-RTO)治疗45例，其中43例GV完全消失。
(3)肝血流量之测定：过去欧美文献报告认为以肝硬化为主的PVI1的病人肝血流量减少是肯定的，然而近年来日本诸多学者研究，特别是用彩超测定结果则认为不减少，反而有所增加，指出肝动脉代偿性增加供血，已得到共识。现在测定肝血流量多采取计算肝血流量( EHBF)，用靛青绿(ICG)从静脉注人后，分别取股动脉和肝静脉血液，测5、10、15分之ICC含量。测定Icc提取率(Fli)和消失率(K)用电子计算机最小二乘法求其零叫。位Icc浓度，从而获得EHBF，其公式为EHBF=CBV．l/s。笔者测量了22例肝硬化的EHBF，结果为1 3 89±877mL/(min - 1112)，较琢田报告之正常人（9例）FHBF为7】6+378rd/ (min．m2)明．品增高，可能是由于肝硬化肝内动-静脉分流所毁。
奇静脉血流量与PVP明显相关，能反映侧支循环的情况，特别是与下压呈正相关，可采取连续热稀释法测定。Bosch等用稀释法测定奇静脉血流量正常值为0. 15~0.25 L/min，肝硬化PVH时I．ehrec测定为450±120 ml/min，显著增多。普萘洛尔和奥曲肽降低奇静脉血流量较降低PVP更强，是其治疗或预防EVB的理论基础。测奇静脉血流量有预测曲张静脉出血之意义。
特发性门脉高压症的定义和诊断标准如何？
特发性门脉高压症(IPH)是一种较少见的窦前性门脉高压症，最早称之为Banti病，后来由Boyer (1967)命名为IPH。此病迄今为止病因不清，从临床、体征和病理学所见有别于各种病因引起的肝硬化口然而很难与非肝硬化性门脉纤维化（印度）和肝内门脉硬化症（美国）相区别，可能是用语不同而已。国内王秀玲等(1985)报告特发性非硬化性PVH5例也属于IPH。
梁扩寰主编的“肝脏病学”中对IPH所下的定义是：伴有脾大，脾功能亢进和PVH，而没有肝硬化和肝外门脉阻塞的一组临床综合征。国内尚无统一的IPH诊断标准，日本从1975年后有三次修订，现将1993年修订后的诊断标准指南介绍如下，供参考。
(1)概念：有脾大、贫血和PVH，又须除外已知原因的肝硬化、肝外门脉阻塞和肝静脉阻塞、血液疾病、寄生虫病、肉芽肿性肝病和先天性肝纤维化等。
(2)主要症状：①脾大；②PVH症状（呕血）和侧支循环形成（腹壁静脉曲张）；③贫血。
(3)诊断所参考的各种检查。
1)血液检查：具有一项以上血液有形成分的减少（骨髓相见幼稚细胞相对增加较多）。
2)肝功检查：正常或轻度异常。
3)X线和内镜检查：可见上消化道有静脉曲张。
4)超声检查：脾大、脾静脉径增宽；肝实质同声无异常，肝表面光滑。超声多普勒见门脉直径增宽，有血流量增多之倾向。
5)腹部CT和肝放射性核素扫描：无明显肝萎缩、有脾大。
6)肝静脉导管法证实肝静脉无阻塞、测肝静脉楔压( WH-VP)正常或略高，肝静脉游离压(HFVP)正常或略升高。
7)逆行性（经动脉性）门脉造影：肝内门脉支显影不佳。
8)肝静脉造影：屡见肝静脉支相互吻合并呈垂柳状。
9)门脉造影：肝内门脉支走行异常和分支异常为多见，肝外门脉无阻塞。
10)测PVP:证实有PVP升高。
11)腹腔镜检查：肝表面观察无肝硬化大小结节之所见，但可见有较大的起伏（隆起和凹陷），呈波浪状者多。
12)肝活检、开腹探查：肉眼无肝硬化之所见，但镜检可见门脉末梢支破渍伴有纤维化，无淤血或寄生虫之所见。
诊断标准：疑诊：凡有(2)中之两项以上，(3)中之1）、2)、4)~8)中之一项，不疑诊肝硬化，叉可除外血液疾病。确诊：上述疑诊所见外，叉附加(3)中之1）、3）中有任何一项有PVH之所见；(3)中之4）、6）—9）、11）、12)的几项检查中有一项，又能除外(1)所列举的疾病即可确诊。
特发性门脉高压有哪些临床表现？如何与肝硬化相鉴别?
特发性门脉高压（IPH）在门脉高压症(PVH)中属少见疾病，据日本全国两次流调共发现1003人．推测其1 00万人中仅有9.2人。据资料表明，此病多发于中年女性，男：女为1:3，发病平均年龄：男性39.9岁，女性46.2岁。
(1)临床表现：首发症状以察觉到左上腹包块（脾大）占85c/o，其次为贫血、呕血和（或）便血。体征：据奥田等报告469例的资料：脾大88%．肝大41%，腹壁静脉扩张I2%，腹腔积液12%，水肿7%，蜘蛛痣4%，黄疸3%，掌红斑3u/0。血象所见：WBC(3.4±2- 3) ×10g/L，血小板(107±9.6) ×109/L，RBC降低不明显， (3.7±0.7) ×l0l2/L。内镜和X线检☆：有食管静脉曲张( EV)的占74 %，胃底静脉曲张占26%。
(2)IPH与肝硬化之鉴别：①肝功检查：除lCC-Ris有17%轻度滞留外，其他诸项值均属正常，这与肝硬化肝功改变不同，又CT和肝核素扫描无显著肝萎缩，但脾大十分突出；②肝静脉导管测压正常或中度升高：WHVPl. 48 -2.45kPa;PVP测定显著升高，为2. 46—3.92kPa，而肝硬化测WHVP和PVP均增高；③血流动力学检查：超声多普勒见IPH其脾静脉血流量增加显著，而肝硬化则以肠系膜上静脉血流量增加为显著；③经皮经肝门脉造影( PTP)：见门脉中、小分支显著减少、闭塞、分支角呈钝角化、分支数少而稀疏、断裂、特别是近肝表面层呈无血管象，显示门脉LfIL流进入肝表层甚稀少，此种截断象为其特征；而肝硬化则见造影剂能充分进入门脉末梢支，形成鲜明对比；⑤肝静脉造影：IPH可见其分支减少，分支角呈锐角，呈垂柳象，又血窦充盈象均匀；与此相比肝硬化呈斑状象，经动脉性门脉造影时肝硬化可见门脉支而IPH则甚少流入门脉支内；⑥IPH摘脾术中观察肝表面，正常者占42%，有纤维化象者占45%，肝硬化则可见大小结节象，与IPH截然不同，IPH报告有结节也仅限于某一局部，绝无弥漫型者；⑦IPH肝活检象：保持肝小叶结构，无肝细胞变性、坏死，也无假小叶形成，此与肝硬化不同，IPH：门脉压可见纤维增生，无明显之炎症细胞浸润，见门脉末梢支狭小、消失；中等大的门脉支呈硬化象，内腔狭小，叉屡见血栓形成，较大的门脉支扩张可见血管壁有僵直、肥厚，周围有纤维增生。
(3)IPH之预后：IPH与肝硬化（除晚期外）相比，甚少出现黄疸、腹腔积液、肝性脑病，预后好c据龟田等随访113例生存10年以上者有86例(76%)；又对17例随访6年病死率为11. 7%，较肝硬化为长，指出有EV者较无EV者病死率高（大50倍），差异极显著。笔者近1 0年对门诊以脾大性肝硬化功能亢进，但有EVB史进行PTP或腹腔镜等检查，发现IPH 5例，肝功无政变，转外科手术也得到证实。
(4)1PH诊断：肘有脾大、贫血和PVH之病人，具有下列征象者提示1PH：①肝功正常或接近正常；②病程中无黄疸、腹腔积液和肝性脑病；③vrP显示门脉主干扩张、中等门脉支数目减少，外周分支截断；④PVP升高，WHVP正常；⑤腹腔镜见肝表面不平但元弥漫性结节，组织学检查肝实质无炎症、坏死，可见门脉纤维化，但无再生结节。
Budd-Chiari综合征的概念和诊断标准是什么？
Budd -Chiari综合征(BCS)原系指发生于肝静脉主-T病变（Chiari），引起肝静脉阻塞导致肝血液流出遭受阻，最后发生窦后性门脉高压，导致门脉侧支循环紊乱，形成的一组综合征。然而广义的Bcs将肝部下腔静脉完全或不完全的阻塞引起的肝血液流出道阻断性病变( BUDD)也列入其内，而BUDD较狭义BCS发生率高。国内报告例数最多的为山东省立医院，1 988年由傅丽娜等报告90例，此后又有朱菊人等报告，增加到250余例(1994)，由此可见BCS也难说是少见的门脉高压症(PVIl)。国内对BCS尚无统一的诊断标准，现将日本(1991)对此病的诊断指南介绍如下，仅供参考。
(1)概念：由于肝静脉的三个主干或肝部下腔静脉梗阻眦及狭窄，抑或两者并存，出现的PVH等症状．，
(2)主要症状：①腹腔积液；②下肢水肿、下肢静脉曲张；③胸腹壁上行性静脉曲张；④出现PVH之食管静脉曲张、脾大、贫血。
(3)诊断上参考性检查所见：①血象：有一项以上的有形成分减少（伴有幼稚细胞相对增加的骨髓象较多）；②肝功检查：可从正常直至高度异常各种程度的肝功能障碍；③X线和内镜检查：几乎均可见上消化道有静脉曲张；④影像学检查：超声、CT、MRI、核素扫描：可见肝大，特别是尾状叶大多见，亦可见脾大，可见肝静脉和下腔静脉阻塞，阻塞的直接征象是阻塞的远端血管扩张，又见肝静脉一支或多支在下腔静脉人口处阻塞，使肝静脉消失或阶段性狭窄，超声多普勒见肝静脉无血流信号或逆向血流和肝部下腔静脉之血流逆流；⑤肝静脉导管法：在DSA下肝静脉、下腔静脉造影，是诊断本病的金标准，可显示肝静脉、下腔静脉的阻塞部位、性质、程度和长度，可见下腔静脉或肝静脉狭窄，下腔静脉压升高，下腔静脉造影：可见肝静脉梗阻，肝部下腔静脉梗阻或狭窄，下腔静脉梗阻的形态可呈膜性梗阻，广泛的狭窄和梗阻、同时出现上行性腰静脉、奇静脉／半奇静脉等侧支短路显影；⑥门脉造影和测压：门脉开通，测PVP升高；⑦肝肉眼所见：呈淤血性肝大，尚有呈淤血性肝硬化之所见者；⑧肝活检：可见肝小叶中心带血窦扩张，几个小叶中央静脉间形成reversed lobuli（Glison束位于中央而其周围绕以淤血的肝细胞团带）；⑨MRI:根据肝实质信号强度及其分布判断出BCS处于急性期、亚急性期和慢性期，此点优于超声或CT；⑩剖腹探查：肝静脉主干和肝部下腔静脉出现梗阻和狭窄、淤血性肝纤维化和肝硬化。
诊断标准：疑诊：(2)中有两项以上；(3)中检查各项内未做⑤、⑩，如疑有肝静脉、肝部下腔静脉梗阻、淤血性疾病、VOD、肿瘤。确诊：在上述疑诊之条件上有(3)中之⑤、⑩可确诊。
Budd-Chiari综合征影像学有何特征？如何分型？
(1)在Budd-Chiari综合征(BCS)中确定阻塞部位：为了治疗必须采取血管造影，对肝部下腔静脉膜样梗阻( MOVC)又需采取经右心房和经股静脉的下腔静脉造影，两方向造影方可判定梗阻部位的厚度、长度选择治疗方法。陈希陶等报告MOVC16例，全部病例做过股静脉下腔静脉造影，7例作了经右心房至梗阻部位以上的造影。梗阻部位均位于胸8至胸10脊椎平面，距心房约2. Sem，完全梗阻IO例，不完全梗阻4例。真正呈膜状的仅3例，其余的呈圆锥状、弹头状或鸟嘴状，8例测定下腔静脉压最高为380mmHz0 (3.7kPa)。
(2)BCS的影像学诊断价值：①B超诊断：BCS采用B超的诊断价值，据蔡至道对22例与下腔静脉造影对比，认为B超不能像血管造影那样确定下腔静脉后段，尤其近端阻塞程度，而血管造影可以；②超声多普勒：对BCS诊断有极其重要的价值，可准确地判定阻塞部位有无血流信号，如肝静脉无血流信号，则可肯定有阻塞，又可准确地判断血流方向，如肝静脉血流呈逆流，也可肯定其下腔静脉人口处有阻塞；③CT:增强扫描对BCS诊断具有重要价值，注射造影剂后30秒可见肝门部附近出现斑点状增强（中心性斑点），并且出现门脉肝外显影，提示门脉血离肝而行；注造影剂60秒后肝内出现低密度带状影绕以边缘增强，或称之为肝静脉和下腔静脉充盈缺损，高度提示血管内血栓形成；④MRI: BCS时可显示肝实质低强度信号，提示肝静脉淤血，更重要的是MRI可清晰显示肝静脉和下腔静脉的开放状态，甚至可将血管内的新鲜血栓和机化血栓区别开来，又可显示肝内蜘蛛样侧支循环和肝外侧支，因此，MRI是诊断BCS重要方法之一。
(3)BCS分型：各家报道小一，…东省立医院分四型：①肝段下腔静脉膜型梗阻( MOVC)；②单纯肝静脉阻塞型；③单纯下腔静脉阻塞型；③混合型。日本也分四型：I型：分I a：MOVC有一支以上肝静脉开通；I h：有MOVC但两侧肝静脉阻塞；Ⅱ型：下腔静脉有1/2~数个椎体长度阻塞；Ⅲ型：MOVC伴肝部下腔静脉全长狭窄；Ⅳ型：仅有肝静脉阻塞，无下腔静脉阻塞(真正的BCS)。
Budd-Chiari综合征临床分型有何特点？治疗上有何进展？
Budd-Chiari (BCS)综合征国内最早由江正辉1958年报告3例，继之有零星报道，解放军总医院赵东海等( 1985)报道的为最多。 此后就肝段下腔静脉膜性梗阻( MOVC)第二军医大学江正辉等和中国医科大学蔡至道等在1990年前后分别报道16~22例，山东省立医院朱菊人(1994)报告BCS 251例，全部有超声和（或） 下腔静脉(IVC)造影，诊断依据可信。笔者经右心房肝静脉造影和下腔静脉造影，仅诊断BCS 4例。凼此依朱菊人报告之临床表现特点为据加以介绍：251例巾男性略多于女性，发病年龄以中青年为主，平均年龄29 +8.7岁，农民占绝大多数(95%)o
(I)临床症状：腹胀、恶心和呕吐者占81%一85%、上消化道卅血和腹痛者均占18- 30/co体征：肝大占97. 2%，脾大占25. 9qc，腹腔积液占70.1%，胸腹壁静脉曲张占41.4%.．下肢水肿占67.3%，并有色素沉着占60. 9%， 下肢静脉曲张占41.4%。实验室检查：血常规多属正常，腹腔积液黏蛋白试验阳性39, 2%，腹腔积液蛋白平均32g/L，ALT轻度升高，清蛋白正常，球蛋白增加占42- 870。
(2)各种检查：内镜检查有食管静脉曲张( EV)37．I%；B超和下腔静脉造影：显示肝段Ivc狭窄者1 95例占77,7%，其中呈MOVC 56例(20.9%)，呈不全闭塞27例(48. 2%)o IVC狭窄>1. Ocm有l36倒(68.7%)，有血栓形成者占56.9%；肝静脉狭窄或闭塞者99例( 39.4C/0)o可见BCS中以肝段IVC狭窄为多见，其中MOVC 22.3%，而肝静脉狭窄或闭塞较少。
(3)阻塞类型与临床症状之关系：病变类型与临床表现、侧支循环以及病程密切相关。IVC狭窄闭塞程度重、病程短者临床表现愈重，腹腔积液量多，随着病程的延长，侧支循环短路的增加，则腹腔积液随之减少；而上消化道出血、脾大、EV发生率则增多。IVC阻塞下肢色素沉着，特别指出凡有下肢静脉曲张发生溃疡久治不愈者要想到BCS之可能性，病变波及肾静脉者可出现蛋白尿，甚至表现为肾病综合征。
(4)BCS临床分型：①急性型（半年以内）：少见，最初有食欲减退、腹部不适、上腹部胀痛、恶心、呕吐等症状，迅速出现腹腔积液和进行性肝大．重者出现黄疸甚至肝昏迷，临床表现类似暴发性肝炎，来不及明确诊断就已死亡，尸检得到证实；②亚急性型：病程在一年内，临床表现最为典型，腹腔积液是其基本特征，见于90%以七，腹腔积液增长迅速，多呈顽固性，下肢水肿往往与腹部、下胸部及背部浅表静脉曲张同时存在，为诊断本病的重要特征；③慢性型：病程在一年以上，主要见于MOVC，下肢水肿重，且发生于腹腔积液之前。据江正辉报告之BCS下肢水肿重于腹腔积液，叉先于腹腔积液者，由于侧支循环的建立，也有无腹水者，但多有EV c据日本全国统计(1991)BCS有1 57例，其中有EV的占60 %．Simon报告101例有EV的占71. 4%
(5) BCS治疗进展：①针对肝静脉三个主支和IVC狭窄、阻塞，采取非手术性血管成形术( PTA)，即采取球囊导管扩张，国内已开展，目前主要用于MOVC，近期疗效令人满意。尚可在此基础上置入自膨式金属支架( EMS)，据悉中国医科大学已做20例，多限于MOVC：②手术治疗：对MOVC采取根治性膜切除术结果甚佳，被认为是MOVC首选术式。采取门体静脉分流术，只适用于肝静脉阻塞而Ivc通畅者，有采用肠系膜上静脉与右心房相接flp mesoacrial shunt（Wrube等）。有采取右心房与阻塞远侧rvc旁路分流术，又有对狭窄、阻塞上下之Ivc进行分流术的。我国第四军医大学陈增民(1988)报道用Ddcron人工血管经肝前建立IVC-右心房转流治疗BCS 5例成功，近期疗效满意。门一腔侧侧分流术( SSPCS)国外多主张用于肝静脉阻塞者。
何谓肝外门脉阻塞？其病因和症状如何？
(1)肝外门脉阻塞(EHO)的概念：EHO又称为肝前性门脉高压症，即进入门脉前之血流受阻。黑田等将其阻塞部位分为三型：Ia:脾静脉；Ib:脾静脉．门脉；Ic：门脉。EHO分原发性与继发性两种病因，前者病因不明，发病率较低，主要见于儿童；后者多发，可见于肝硬化、肿瘤、血液疾病、胆囊胆管炎、胰腺炎和开腹手术后。肝硬化与特发性门脉高压是由于门脉阻力增加形成血栓，真性红细胞增多症由于凝血功能亢进亦可发生EHO。
Sherlock (1985)对肝前性门脉高压引起EHO列举如下：①腹腔内感染：阑尾炎、各种腹膜炎、炎症性肠病、胆囊炎、胆管感染、胰腺炎、脐静脉炎等；②手术后因素：脾切除术、门一体分流术、胆管手术；③门脉创伤、肝硬化、特发性PVH引起的血栓形成；④肿瘤浸润和压迫：肝癌、胃癌、胆管癌、胰腺癌（门脉癌栓）为最多见，也见于其他肿瘤；⑤高凝血状态：骨髓增生异常综合征、妊娠、口服避孕药、结缔组织病、迁移性血栓性静脉炎、真性红细胞增多症；⑥后腹膜纤维性变；⑦门脉血流量增加、肝硬化；⑧肝动，静脉瘘（先天性、创伤性、邻近的恶性肿瘤）；⑨未知原因（原发性）。
(2) EHO发病经过：急性EHO几乎全部有门脉血栓形成( PVT)，由外伤和各种腹腔手术和经皮肝门脉造影或栓塞术后引起的PVT。Bebb等报告41例脾切除术后有12例发生PVT，Brove等报告28例脾骨髓化生做脾切，术后5例发生PVT或肠系膜血栓形成o Sherlock和Bebh报告42例腹部手术10例发生感染引起PVT导致EHO，其中阑尾炎并发肝脓肿和腹膜炎为最常见，但在感染当时发生血栓形成者甚少，在术后大约6个月发生脾大或食管静脉曲张( EV)始被发现。据Shaldom报告16例脐静脉炎有9例发生PVT，其间隔最短为3年，最长的为5.5年。另外，MoSimann等报告一例特发性后腹膜纤维化引起的PVH，经手术证实有脾静脉血栓形成，经脾静脉造影测PVP升高。肠系膜静脉血栓形成并不引起PVH，然而肠系膜动一静脉瘘者例外（Capron等）。原发性肝癌或胆管癌癌栓压迫门脉引起EHO，现在已明确晚期肝癌70%以上均合并有门脉内癌栓，本院肝癌肝动脉造影早期数据41例中有9例，不包括肝2级门脉分支和线纹征，均合并有门脉十和左右主支癌栓。发生于门脉主干造成动·静脉分流者，据笔者观察占进展期肝癌的20%左右。肝癌一旦合并FHO则可使PVH加重，发生难以控制的食管静脉曲张出血(EVB)和进行性黄疸及难治的腹腔积液。日本1984年以来对EHO进行三年的流行病学调查（岩田等1991）原发性为130例，继发性1 000例；年发生率原发性为40—60例，继发性300~400例。
(3)EHO的临床症状：主要症状表现为PVH，由EV引起的上消化道出血、腹壁静脉曲张、脾大，而腹腔积液则少见，肝功能检查基本正常。门静脉造影见肝外门脉阻塞，测PVP升高，可见向肝性海绵状血管变性增生之血管为其特征，肝静脉造影可见显著的肝静脉间之吻合支，但无垂柳状之所见，肝游离压与楔压正常。B超扫查见不到肝门部为中心的原来的肝内外门脉像，可见不规整的高回声带所形成的海绵状结构，有时可见醒日的蛇形管状结构。超声多普勒可见肝门脉干阻塞无血流，又可见海绵状血管变性和确切的向肝性血流为其特征。MRI更能明确门脉干无血流信号。
(4)预防原则：对有巨脾，又有脾功能亢进者手术切除脾是可行的，但对老年需切脾又无血小板减少者，切脾后要给予抗凝血预防治疗，又对高凝血状态疾病如真性红细胞增多症，进行脾切前，应先进行放射性磷照射后手术。对已形战PVT者再做抗凝治疗为时已晚矣。
何谓脾静脉血栓形成？如何诊断与治疗？
(1)脾静脉血栓形成(SVT)：是继发于慢性胰腺疾病、胰腺癌、骨髓增生或创伤引起脾静脉( SPV)炎症、受压和侵蚀引起SPV内发牛血栓，导致SPV血流回流受阻，造成局部门脉高压，有脾大和食管( EV)和（或）胃静脉曲张(cv)或破裂出血。Bebb认为有特定的病理改变，并有同定的症状，可谓独立性疾病。
(2) SVT的病因：SPV走行于胰腺上缘，因此慢性胰腺炎其炎症可累及SPV。胰腺囊肿、脓肿、后腹膜纤维化可压迫SPV;胰癌可侵蚀SPV；骨髓增生和高凝血状态可使SPV形成血栓，然而SVT最常见的病因是慢性胰腺炎。早年文献报道SVT发病率甚低，据Cru ncort等统计门脉系统血栓形成327例，其中SVT仅4例(1.2%)；然而由于血管造影的发展此病发生率大增，据Amer等200例经脾门脉造影发现SVT16例，其中完全阻塞者9例，又Salam等对20例慢性胰腺炎经脾门脉造影证实SVT有9例，其中完全阻塞者3例。笔者已报告6例（中华消化内科杂志，1 982），近几年又遇两例，一例胰腺癌，另一例为胰尾部附近结核之病例，均经手术证实。又Burge等报告一例SVT，是左胃网膜静脉绕经左结肠静脉进入肠系膜下静脉导致脾曲结肠静脉曲张引起结肠出血。 Mosimann等报告一例后腹膜纤维化引起的SVT。
(3) SVT发病机制：SPV起始部接受胃短静脉(SGV)和冒网膜左静脉（JEGV）回流之血液，在胰腺的不同部位之胰静脉血也回流入SPV。一旦SPV之血流受阻而脾动脉照常供血，势必导致充血性脾肿大，而SGV和LEGV扩张，造成局部（左侧）门脉高压，形成EV和（或）CⅣ并发出血。笔者所经治的病例均困EV或cv出血而住院，经检查后所确定。
(4)SVT和EHO和IPH的鉴别：SVT须与肝外门脉阻塞症( EHO)相鉴别，因脾大常须与特发性门脉高压(IPH)相鉴别。除超声多普勒有助于诊断，因阻塞部位没有血流，MR1亦可做出诊断，但不如经脾门脉造影之确切。Babb就sVI、与EHO和IPH三者经脾门脉造影和测脾髓压之结果鉴别如下；-者脾髓压均升高，但门脉在EHO和IPH两者皆升高，而SVT则正常。
经皮经肝门脉造影测压和血流方向之判定：在IPH和SVT可见门脉显影但EHO不显影；在显影顺序上，SVT先见扩张之胃左静脉后方见门脉像，说明是向肝性血流；EHO不见门脉仅见侧支循环和SPV，说明是离肝性血流；1PH先见SPV继之Pv，最后见胃左静脉，说明是双向或离肝性血流。
(5)SVT的诊断：常有胰腺炎病史，又EV和（或）cv出血史，但无肝病史，又肝功正常为其特征。Salam对SVT诊断上列一公式：SVT=正常肝+EV和（或）GV十LECV曲张+脾大十门脉压正常。Sdam又强调开腹手术见LECV扩张即可确定为SVT。
(6) SVT的治疗：脾切除是治疗svr的惟一 根治性方法，不要做分流术，亦不需做食管、胃静脉断流术，切除脾、遮断脾动脉供血即可治愈。
食管静脉曲张出血发生机制如何？
门脉高压( PVH)是形成食管静脉曲张(EV)和出血( EVB)的病理基础。众所周知有EV发生EVB者仅占1/3，尚有2/3虽有PVH并有EV，但从未发生过EVB。
(1) EVB与PVP和EV压(EVP)的关系：许多研究资料提示PVH即门静脉压(PVP)升高的水平与侧支循环形成的程度呈正相关，但是与EVB发生率并不呈线性正相关。Sritz等研究应用内镜直接穿刺EV，测定EVP，分EVB组和非EVB组，其EVP分别为3.64 +0. 47kPa和2.2±0.24kPa，前者显著高于后者，差异非常显著。做门-腔分流术后EVP显著下降，从术前3. 47±0.24kPa下降至0.19±0.08kPa；当分流口狭窄阻塞时见EV叉由I度扩张至皿度，测EVP又复升。他认为PVH病人之PVP变化与EVB间无相关性，但指出EV大小和EVP与EVB间有明确之相关性，EVP增加是引起EVB的重要原因。Bosch等采取EV穿刺针测EVP与用一种自制的气囊(Gauge)测EVP，认为两法所测结果呈正相关，但气囊法不能测小的I度的EV。Bosch等同时用肝静脉导管测肝静脉压梯度(HVPC)和奇静脉血流量，正常人为0.15~0. 25L/mm．而肝硬化奇静脉血流量平均值为0. 65 L/min，指出EVP与奇静脉血流量呈正相关，与HPVC无线性相关，认为EVB与EVP升高有直接关系，EVB者其EVP升高显著；同时其奇静脉血流增加也显著。奇静脉血流可反映侧支循环的情况，但测奇静脉血流能否用于预测EVB尚不能做此结论，有待进一步观察和研究。
(2) EVB和EV之血管张力的关系：EVB的发生除与EVP有关之外，与EV血管本身之张力有更密切之关系，即EV张力越大EV壁越薄，发生EVB危险性亦愈大。根据Laplace法则：
食管张力(T)=TP×r/w（r=EV之半径，W=EV壁厚度，TP=EV压与食管腔内压之差）
于是EV压上升W也随之受压则W愈薄，当超出周围弹性组织的支撑能力时，则膨出于食管腔内即EVP就大于食管腔压力，这时TP变小，随时可因某种诱因就能引起EV破裂，发生EVB。Rigau等测EV张力≥6.1kPa/mm在EVB组I与50%；在非出血组占9%，差异非常显著。过去文献上曾提出EV表面腐蚀或糜烂是EVB发生的重要诱困，但荒川等(1990)对死于EVB之病人进行尸检，认为EVB由EV糜烂者甚少，可见也难以成立。尚有EV爆破说，与PVH引起EV出自一元论，也是不能自圆其说。
(3)EV供血源的新观点：日本有些学者以青术等人( 1991)为代表致力于EV之形成与供应血管和门脉血流方向间关系之研究，提出胃上部和食管下部存在局部高血流动力学状态，认为在此局部黏膜下血管有动脉一静脉吻合支，动脉参与EV之形成，指出不论向肝、双向和离肝性血流方向有EV者，均不存在单独门脉（LCV或scv）供血与EV和cv，特别向肝性血流方向者，无门脉供血，有也极少，大部分由动脉支（胃左动脉、食管旁动脉或左胃网膜动脉）参与供血；而离肝性者其l/3血液是来自动脉，这就一改过去的观点。对FVB之发生与治疗，只侧重门脉减压术或阻塞EV，不会不再发EVB的，这个学说并未得到公认，但其研究论据对开拓PVH研究是有价值的。
如何评价内镜注射硬化疗法与内镜结扎法治疗食管静脉曲张出血的疗效？
以肝硬化为主的门脉高压( PVH)引起的食管静脉曲张(EV)，有1/3病例迟早要发生食管静脉曲张出血(EVB)，一般内科保守疗法包括加压素静点、S-B管压迫以及生长抑素、奥曲肽治疗，可取得75%左右的止血率，然而这些方法不能使EV消失，再出血率高c对于不能手术的病人，过去公认经内镜注射硬化疗法( EIS)为首选，自从Stiegman (1986)首创用弹性O型圈内镜EV结扎术(EVL)后，南于其疗效近似或好于EIS而合并症义少，迅速得到推广。
(1)EJS与EVI.治疗EVII疗效对比：选自三份前瞻性随机化对比之资料，就发病年龄、FB史、肝功状态（Child-pugh分级）、EV等级和随访时间均具有可比性：stiegrnan等(1992)报告EIS64例与EVL65例，Gim.on等(1993)报告EI559例与EYL61例和Lo（台湾）等报告之EIS59例与EVL61例相对比。结果：平均次数：EIS组4.9—6.5次；EVL3.4—4次。①止血率：EIS组77%～92%；EVI_组86% ~94qo；②再出血率：EIS组为38%～53%；EV130%～36%；③EV消失率：EIS组为55%一68qc；FVI．组为55% ~74% ；④合并症发生率：EIS组为8%~22%；EVL组为1.8%~3.9%；⑤病死率：EIS组为32%—63%；EVI．组为12. 5%~48%。随访时间两组均近一年。从以上结果看，在治疗次数、止血率、再出血率和EV消失率方面，EVL组和EIS组无统计学差异，然而两组在合并症发生率上EIS组则显著高于FVI．组。日本学者中村等2007年报道了171例用EUS随访EIS和EⅥ．治疗EV的研究结果，指出在有侧支短路存在的EV，EIS与FIVL疗效无差异，在由LCV为主要供血的EV，FJVL后复发率高于EIS。日本还有其他学者的研究支持此观点。
(2) FVL与EVL结合FlS对EVB疗效的对比：根据Saeed等(1994)和Lamne等(1996)两篇前瞻性随机化之报道，指出单纯EVL较EVL后于结扎点上方加EIS相对比，在操作次数上后者较前者多；在止血率、再出血率、EV消失率均不优于单纯EVL；但合并症发生率EVL加FlS组较单纯EVI．大增，有显著之差异，认为EVI，加EIS是徒劳而无益。Hashizume等(1993)和Ieung (1997)分别主张，EVL后要对食管下端之EV追加EIS，经临床随访证实，对预防EV复发和再出血有价值。笔者EVL后追加FIS治疗15例，均在EVL两周后而非同时进行的，使EV彻底消失，半年后复查EV再现率仅6P 60/0。
(3)EIS和FVL各自存在的优缺点：EIS缺点：合并症多，其中燃食管发生深溃疡并发出血者为最多，尚可发生肺梗死等重要合并症。优点：再发率低。操作时视野良好，急性出血中做EIS较EVL容易找到EV之出血点，大有一针刺中后注射硬化剂就可立即止血者。 Zanaci报告EIS不仅可使EV消失，还可使36.4%胃底静脉消失。EVL由干在内镜前端加上结扎器，使视野减少2，，3。EVL后可能会使胃静脉曲张加重和门脉高压性胃病之发生率增加。另一缺点是EV完全消失率低，再发率高。而EVL疗效可靠，合并症少，安全性好是其最大的优点。
鉴于EVL具有以上优点，目前多数学者的共识意见是把EⅥ．作为EVB治疗的首选，但由于EVL后EVB再发率可能高于EIS（可能主要在LGV为主要供血者），可考虑在这一人群EryrL后复发时追加EIS。就是说，EVB的内镜治疗不是EVL和ES二者选一的问题，而是EVL治疗后是否追加EIS的问题。而这一选择可能取决于EV的血供特点。
如何进行经皮肝栓塞治疗食管和（或）胃底静脉曲张出血？
经皮肝栓塞术（precutaneous transhepatic obliteration，PTO）最早是Landerquiat1974年报告用于治疗食管静脉曲张出血(EVB)和（或）胃底静脉曲张出血( GVB)的，盛兴于20世纪80年代，各国相继开展，然而到20世纪90年代后，由于其再出血率高，手技难度大，几乎被内镜治疗和TIPS所取代，然而对于内镜治疗和TIPS失败例，尤其是对脾切加断流术后再发的EVB或CVB仍不失为一种有救的治疗法，其操作方法与手技简介如下。
(1)经皮肝门静脉造影(PTP)：这是PTO前不可省略的，因为PTO需依PTP之照片，确定EV或cv之供应血管是胃左静脉( LCV)或是胃短静脉(scv)、胃后静脉(PCV)，抑或三者兼有供血。原则上是先进行LCV栓塞，如果有cv则必须对SGV和PCV进行栓塞。yIP方法见前所述。
(2)PTO:是在PTP后明辨EV或cv之供应血管后，在PTP的基础上插入特制的5F导管，多采用打田B法，即在超声引导下用带鞘针(21G)刺入门脉右支的前或后支，拔出针芯，见有血液流出，注入少许造影剂，见门脉显影证实刺中门脉支后，插入过硬导丝，使其进入肝外门脉主干，拔出穿刺针，沿导丝插入导管进入门脉干并延伸至脾静脉e导管沿导丝送人LGV后证实是LCV无误，又见造影剂向上流人EV后方可进行栓塞。打田等先用小钢圈1~2个推人LCV内阻拦血流后，再用50%葡萄糖快速推注60~80nd，继之推入无水乙醇20—30ml，最后用海绵栓塞。如见scv和PCV是构成Cv的，再如上述方法栓塞之。笔者共做45例（1989年发表于中华内科杂志），无I例引起严重合并症或招致死亡。PTO后一年内再出血率为27. 2%．与此同时做60例EIS与其再出血率相比无显著差异，然而PTO仅做一次，而EIS需反复做3—5次；另外EIS对cv无效，而PTO可同时栓塞cv之供应血管。PTO与TIPS相比它不能降低门脉压，不能治疗腹腔积液，但其止血率据许多国外文献报告为900/c—100%，与TIPS相差无几。程留芳等1 996年报告TIPS50例之结果，其一年内支架闭塞再出血率为40%，两者相比TIPS再出血率不低。与TIPS相比，PTO不经右心房不引起心律改变，操作较简单，并且费用低为其优点。
如何预测和预防食管静脉曲张出血或再出血？
所有门脉高压症( PVH)临床表现中以食管静脉曲张( EV)为主要的诊断依据，EV中有1/3多迟早发生食管静脉曲张出血( EVB)，文献上报告首次出血和两周内再Jt血死亡率都很高。如何预防EV首次出血和再出血，采取什么方法预测可能发生EVB，是国内外学者关注的课题。
(1)内镜lEV形态(F)和红色征(R-Csign)预测EVB;UH本出月等为代表的许多学者认为内镜见EV表面有红色征(++~+++)和形态呈链珠状(R)或结节状(F3)即粗大扩张之EV，为高危性EV，在近期内有IL[_I血之危险。笔者多年从事此项观察也证实此两征对预测EVB是有价值的。然而单凭红色征（++~++十）+F2或F3就认定即将要发生出血并非惟一可信的依据，笔者在l62例非出血组中见有红色征35%，形态属F2或F3者占46.7%。Beppu将内镜所见量化，提出记分一0. 38为高危性EV，在-1.14以上之20例一年内全部发生了EVB。北意大利多中心(NIIEC)对270例EV预测EVB，采用除内镜所见外叉加Chilcl分级，提出指数>40，一年内有68.9%发生EVB。Paquet等根据内镜所见，又加凝血酶原测定<30%列为高危性E V，随访两年内EVB发生率为66 qc，此后相继有6篇报告c在慕尼黑国际会议卜，指出预测EVB必须以临床随机对比试验( RCT)为依据。
(2)EV压力(EVP)及EV张力对预测EVB之探讨：有学者测定EVB组和非EVB组EVP，前者EVP显著高于后者。故EVP升高可视为预测EVB之因素。但EV穿刺测压有较大的风险，并且患者依从性差。Bosch等采取EV穿刺针测EVP与用一种自制的气囊( Cauge)测EVP，认为两法所测结果呈正相关，但气囊法不能测小的EV，，EVB的发生除与EVP有关外，与EV咀管本身张力有更密切关系，即EV张力越大EV壁越薄，发生EVB危险性亦愈大。Rigau等测EV张力≥6.lkpa/mm在EVB组占50%；在非出血组占9%，差异非常显著。
(3)LCVd测定对预测EVB探讨：笔者等曾对EVB病人32例做vro前测门静脉干径(PVd)、脾静脉径(SVd)和胃左静脉径( LCVd)与非出血对照组（间接造影）测此三径，结果两组PVd、SVd均扩张，然以出血组LCVd扩张为最显著，出血组为8.1士0. 35mm，而有EV未出血组为5.1+1. 2mm；又与B超测定LCVd相对比，指出B超测LCVd≥5mm是出血的临界值。加治等用经皮肝门脉造影测I．GVd．出血组为9.35±1.09mm；而非卅血组为6.7±0. 43mm，认为两者差异显著，有预侧 EVB之作用。 Iafortune用PTP法测PVd. SVd和Spd指出，自由门脉压一肝静脉游离压得出之压力梯度越高说明门静脉压(PVP)越高，而侧支短路越大，压力梯度与PVd. SVc1无相关性。在重度PVH之30例其PVP为16～25 mmHg，其中9例PVd<15 mm，认为测PVd和SVd对预测EVB无价值；但他指出，LCVd不论轻、中、重度，PVH径都是增宽的，平均为7.9+3. 7nim。
(4)胃左静脉血流方向预测EVB之探讨：笔者1996年用彩色多普勒或脉冲超声测肝硬化病人45例，探讨胃左静脉血流方向与再发EVB之关系，结果凡胃左静脉血流方向为离肝性之病例几乎在首次出血后18个月内均再出血；而胃左静脉血流为向肝性者，无1例再出血，由于失访的病例较多，尚难断言其预测EV首次或再发EVB之意义。
Wachsberg用超卢多普勒测I．CVd，认为其径值对预测EVB无价值，但指出LGV其血流方向为离肝性者有预测EVB之价值。同样，Ohnishi等研究超声多普勒测粗大的EV且血流为离肝性者，指出有预测EVB之价值。FeL 等对PVH病人长期服用普萘洛尔者测肝静脉压力梯度( HVPG)，指出此梯度<1.6kpa( 12mmHg)8例，无1例再次发生EVB；而>l-6kpa( 12mmHg)发生再次出血者多，认为可用HVPG监测预防EVB。笔者认为上述创伤性检查不适用于临床，但采取内镜所见之两征加上超声多普勒测LCVd和血流方向对预测出血或再出血是最可行的。我国香港 Jeung(1997)对EVL后用超声内镜预测EVB再出血的危险性，测食管旁静脉曲张( PEV)≥0.5cm，其6个月再出血率为36%，一年后再出血率为93%，认为用超声内镜随访观察PEV，对预测再出血是有价值的。
(5)预防首次EVB或再发EVB的治疗
1)药物治疗：主要为心血管非选择性β受体阻断剂，通过减少门静脉血流量来降低门静脉压力，代表药物为普萘洛尔，每日20mg~80mg（以降低心率25%为标准），分2次口服，只要门脉高压没有解除就将终生服用。
2)内镜治疗：对有出血史者在药物治疗基础上行内镜治疗，首选EVL，效果不佳和再发者考虑追加EIS c在日本对无出血史者也主张预防性内镜治疗，而欧美学者大多不同意预防性内镜治疗。在我国预防性内镜治疗尚不作为常规方法。
3)其他：药物及内镜治疗效果不佳或复发者可考虑经皮经肝门静脉栓塞术（PTO）、经球囊导管逆行静脉栓塞术(B—RTO)、TIPS、外科手术等，条件允许者可考虑肝移植。
肝硬化并门静脉高压性胃病的病理学基础是什么？内镜下有何所见？如何治疗？
(1)病理学基础：门静脉高压性胃病(PHC)的病理学基础是微血管彤态结构的异常。PHG的胃黏膜组织学特征为：胃壁存在普遍血管扩张，黏膜和黏膜下层微血管扩张淤血；微静脉内皮细胞肿胀：血管壁增厚；动静脉交通数量增加；黏膜下层组织水肿。上皮细胞间隙增宽，连接破坏，血管内皮的增厚扩大了损伤因子作用的靶点，黏膜下水肿及血管壁增厚影响了营养物质的弥散。
(2)内镜所见：通常将PHC分为轻、重度。轻度：红色斑点（猩红热疹），主要累及胃窦；胃黏膜皱襞表面出现浅表红斑，呈“蛇皮症”或马赛克图案，“蛇皮”状改变最常见，可不伴消化道出血。重度：主要表现为樱桃红斑常发生在蛇皮样改变的黏膜岛上：蛇皮样改变可发展成弥漫出血的融合病变区，可形成弥漫性出血性胃炎。这是PHC的特征性所见。敏感性为94%，特异性为99%，阳性预测值为98c/o。发于胃底部者占2/3．累及全胃者仅占1/3。
(3)PHC的治疗：降低门静脉压力，改善胃黏膜血液灌注状态是其基本治疗原则。
1)药物治疗：①B2受体阻断剂类药物：常用普萘洛尔，此类药物可降低心排出量并使内脏血管收缩，从而减少门静脉血流量，降低门静脉压起到治疗作用；②垂体后叶素：主要收缩内脏血管，减少门静脉血流量，降低门静脉压力，使PHC胃黏膜扭曲、扩张的血管同缩，缓解胃充血和淤血；③生长抑素类似物：十四肽或八肽，二者均能促使内脏血管收缩，减少内脏和奇静脉的血流量，降低门静脉压力；④抑制胃酸类药物：可抑制胃酸，减少黏膜损伤，多采用质子泵抑制剂，但对胃酸缺乏及低蛋白酶原血症患者，使用此类抑酸剂无效。
2)介入治疗：①经颈静脉肝内门体静脉支撑架分流术( IT[PSS)，通过建立肝内门体分流，达到降低门静脉压力的目的，TIPSS对肝硬化门静脉高压症食管胃底曲张静脉破裂出血及PHC急性出血有显著疗效，其缺点是术后引流的肝静脉和支撑器狭窄与闭塞发生率高；②部分脾血管栓塞术可以降低门静脉压力，井减少门脉高压性胃病出血的发生，远期效果无明确报道。
3)手术治疗：门腔分流术，降低了门静脉压力、疏通了胃的静脉回流、改善了胃黏膜的微循环而达到治疗的目的，对PHC导致的活动性出血有肯定的疗效，但分流术可导致肝性脑病和进行性肝功能衰竭，因此，采用分流术时应权衡利弊。
肝细胞癌的自然经过如何？
肝细胞癌( HCC)几乎均发生于慢性肝病，特别是发生于肝硬化者尤多，现在影像学已能检出6mm之小HCC．早期诊断和早期治疗，据汤钊献报告可使Hcc五年存活率达53%，存活1 0年以上者可达20.4%，故HCC已从“不治成为部分可治愈的疾病。”HCC围际上规定≤2cm为小肝癌，观察其自然经过，即发展速度，日本学者在这方面报道较多）谷川等对79例肝硬化随诊5年发现小肝癌33例( 41.8%)，年发现率为8c/0，指出小肝癌越小，越以高分化型为多。
(1)小肝癌的自然经过：是依肿瘤倍增时间(douhlingtime，DT)计算的。DT是以超卢测肿瘤的半径(长径×短径÷4)1/2 x3，所测时点见其增加生2倍为止所需要的时间c如此推算癌径2. Ocm的小肝癌速增型最起码是3.2年前在肝内就已有癌细胞的生长；而中间增长型和慢增型则分别推算需6.3年和13.3年。谷川等提出DT（60天为速增型；>120天为慢增型；在两型之|、日J的时期为中间增K型。关于此DT与分型的时问，日本学者的报告差异也颇大，杉浦等观察30例<3.OcmHCC的DT最短1个月，最长35.7个月，一般7.9+7,3个月，其中以慢增长型为多；他观察速增型<3个月，中间增长型3—6个月，慢增型>6个月1其他的报告为平均天有93、102、113，最短14—74;最长230~923。这种差异町能是由于采取的计算方法和观察小肝癌径大小不同、测算的结果也不一致有关；①小肝癌时肿瘤径与DT间之关系：据杉浦等与谷川等均指出<2.Ocm以慢增型为多；2—3crn则以速增型为多；②肿瘤超声像与DT间之关系：肿瘤径2～3cm呈低同声较多，而边缘低回声即有“晕征”者，多数为中间增生型或快增型；③AFP值与DT问之关系：据杉浦观察30例小肝癌≤2. Ocm，AFP<20ng/ml有1 0例；轻度升高20 - 200ng/ml 17例；>200ng/ml仅有3例；当肿瘤径>3.Ocm几乎AFP均有小同程度升高，经过观察中测明确上升之10例中6例为中间增长型，4例为速增型；而20例慢增型无1例AFP增高。据广同等研究小肝癌的组织学，指出小HCC内有高、中、低分化多型性之存在，如高分化型占优势其肿瘤增殖能力低，即DT属慢增型；反之以低分化型为主则IJT呈快增型。Edmondson I级多属慢增型其组织象正常梁索型（normotrabeculu type），中间增生型和速增型均属Ⅱ级以上，而速增型组织学多属粗梁索型(mac roU-abecular)。
(2)小肝癌多中心性：中岛等指出小肝癌中那些紧密在一起的多发病灶，可能是早期肝内转移的子癌；然而对相距甚远的多为多中心性癌。津田等研究如小肝癌为多发性者或小肝癌与进展期肝癌同时存在时，要考虑多中心性癌，依活检组织象不同即可确定。
(3)门脉癌栓：广同等研究<3.Ocm HCC切除肝标本有75%血管可见到癌浸润，又有人报告在27例<5cm HCC手术中仅肉眼就可见门脉癌栓3例。杉浦等观察未治疗的<3.Ocm HCC最短1个月，最长5个月就可见从rJ脉分支（3级至1级）的癌栓形成。
(4)HCC自然萎缩：HCC <5cm有自然萎缩变小例，自从1982年Lam等报告后相继日本已有多篇个案报道，但均发生于上消化道大出血后，HCC癌灶发生凝固坏死，推测与大出血后血供减少有关。
(5)小肝癌预后：对未接受治疗的≤2.Oem小肝癌其自然生存率据杉浦等报告1年、2年和3年分别为92. 6%、63. 5%和12. 9%。死于癌进展引起肝衰竭、腹腔内出血共占56%，死于肝硬化占36%，未治疗小肝癌较治疗组生存期短。
肝癌的病理与临床病理分期、分级如何？
Eggel (1901)对肝细胞癌(HCC)大体分类为三型：巨块型、结节型和弥漫型，这种分类简明，是现在新分类的基础。
(1)我国肝癌分类：我国肝癌协作组于1 979年制定HCC大体分类，对HCC分为四大类，对其中两型又分成三个亚型，将小肝癌单列一型：
1)弥漫型：分布于整个肝脏，与肝硬化并存多。
2)块状型：肿瘤径> 5cm，对>lOcm以上的巨块型又分为①单块状型；②融合块状型；
3)多块状型：即两个以上之肿块或融合块。
4)结节型：①单个结节不超过5cm，常有包膜，有时在结节旁可见小癌结节；②融合结节型：数个大小不等之癌结节融合在一起，最大直径不超过5cm；③多结节型：两个以上单个结节或融合结节。小肝癌：单结节直径在3cm以下或相邻两个结节直径之和在3cm以下者。
(2)Nakashima分类(1987)：它是以Okuda (1984)提出的HCC发展的生物学特征将HCC分成两个基本型：即膨胀型(expanding type)和浸润型或播散型(spreding type)为基础，分类如下：
1)浸润型：无论伴或不伴肝硬化，癌肿边缘不清，常侵犯门脉，主要通过门脉癌栓扩散至整个肝脏。此型占Nakashima分类的33%。
2)膨胀型：肿瘤呈膨胀性生长，肿瘤结节与周边分界清楚，伴肝硬化者多具有纤维组织包膜。 一般早期无包膜外浸润和门脉癌栓，早期手术切除率高。又分①单结节型，伴肝硬化者有明显的纤维包膜，杉原等研究伴肝硬化者包膜厚，内部可形成分隔，故可称包膜型HCC，主癌旁多有“卫星”结节（占1 0%）；②多结节型：膨胀型结节两个以上，病灶大小均匀，直径在2. Ocm以上，可伴有或不伴有肝硬化，据杉原等报告占8.8%。
3)混合型：此型的特点是在原发膨胀型结节包膜外，伴浸润性癌灶，后者是肝内转移和（或）是通过癌栓扩散的癌灶，此型占33%。
4)弥漫型：本型为弥漫性多结节，癌径为0.5~1．Ocm，分散于全肝，不融合，常伴有肝硬化，又与肝硬化之假小叶难于鉴别，占5.3%。
5)特殊类型：①微小肝癌：癌径<2．Oc:m；②带蒂HCC或外生性HCC。
日本肝癌研究会(1989)对肝癌进展度分期与国际上抗癌联盟( urcc，1987)的四个分期基本相同，TNM分期如下(表4-14)：①T因素：是指肿瘤大小、个数、血管浸润等oT，：单发癌灶直径（2cm，无血管浸润；T2单发直径≤2cm．有血管浸润：多发的只限于一叶，最大的肿瘤直径≤2cm；单发的肿瘤其直径>2cm，但不伴有血管浸润；T3：单发的肿瘤直径> 2cm，伴有血管浸润；多发肿瘤其直径> 2cm，只限于一叶；T4：多发肿瘤占据一叶以上，伴有门脉或肝静脉的一级分支血管侵袭；②N因子；N：第一组无淋巴结转移；Ni：至少第。一组已有淋巴结转移；③M因子：Mo:无远隔转移；M ：见远隔部位转移。