第4节:目前医疗所面临的问题
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第一章 Part 1 目前医疗所面临的问题 古典预防医学 《汉书卷?六十八?霍光金日磾传?第三十八》记载了这样一则故事: 有人为徐生上书说:“我听说有一位客人看望主人,看见主人家灶上的烟囱是直的,旁边堆着柴草,客人告诉主人,应该将烟囱改为弯曲的,将柴草移远,不然会有火灾。主人很不高兴,没有回答。不一会儿家里果然失火,邻居共同救火,幸好被熄灭了。于是主人家杀牛摆酒,向邻里道谢,被烧伤的在上席,其余的以功劳大小依次坐下,而不请建议将烟囱改变的客人。有人对主人说:‘当初你要是听从了那位客人的话,就可以不破费牛酒,而且没有火灾。现在论功行赏,建议改变烟囱移走柴草的人没有得到好处,烧得焦头烂额的反而坐在上席!’主人醒悟,请来那位客人。” 每次读到这里,我都会联想到古代的医学。古时候的人们不仅看重治病救人的医生(救火的邻人),对发现疾病苗头的医生(发出火警的客人)更是尊敬有加,所以有“上医治未病”之说。 现代预防医学 现代预防医学分为三个阶段:初段预防、次段预防、三段预防: 完全健康时所做的一切用来预防疾病发生的动作(注射疫苗、改变生活习惯、注意运动和饮食)叫做“初段预防”。 已经生病但没有症状出现,利用特殊的检查方法(健康检查)早期发现疾病,早期治疗,叫做“次段预防”。 生病后已经出现明显症状,医生为了防止病人残障或死亡所做的努力叫做“三段预防”;“三段预防”其实就是“灾难医学”。 现代预防医学的三个阶段已将预防和治病具体化、细化,虽然科学,却少了一些温情的成分。让我们再次回到救火与治病的比喻。 临床医生就是那个扑火英雄,在古代,即便房子已经受损了,主人(民众)仍会杀牛摆酒感谢帮忙灭火的邻人(临床医生);在现代,经常看报纸的人都知道,消防队员灭火后,民众的第一句话就是:“你们的救火车为什么来得这么慢?为什么把我的门撞破?为什么把我们价值百万的名画浇湿了?为什么只救了我妈妈、太太及大女儿,我儿子还在里面……” 火灾(生病)是因为消防队员(医生造成的)吗?还是电线走火(身体老化)、未关炉火(吸烟等不良习惯),还是放任小孩在家玩火(意外灾害)所引起的? 消防队员(医生)跟你非亲非故,却冒着生命危险抢救你的家人,得到的回报却是连珠炮式的抱怨!这就是现代社会人情淡薄的现象。 作为一名医生,我只想做发出火灾警告的那个人,希望主人听得下忠告
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第5节:现代医疗面临的问题
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现代医疗面临的问题 病人常见的抱怨 病人最常见的抱怨:医生很凶、医生没有耐心、医生都没有解释、医生连头都没抬起来看一下、我想问很多问题但医生都没给我时间、医生开一堆检查、听不懂医生在说什么…… 为什么医生不给病人足够的时间? 主要原因是:每一次的门诊挂号数太多,每次病人只能分到很少的时间,还要不断的复诊。此外还有名医情结,民众对名医门诊的需求量高,但诊次就是那么多,只好接受病人大量挂号。 医生的诊次太少:特别是很多在医院工作的医生,行政、病房、研究、检查室的工作太多,导致每周只有一到两节的门诊,当然一号难求! 医疗系统到底给医生多少时间? 又要研究,又要服务; 又要查房,又要执行特殊检查; 又要教学,又要开会! 学术可以和服务并重吗? 很多医院的医生都是两头烧的蜡烛,有升迁及业绩压力,为了不牺牲到业绩,只好在有限的诊次看大量的病人。 如何解决医生看诊时间过短的问题 与其降低每个诊次的服务量,限制病人数,不如改为约诊制:每个病人就医时间增长,服务品质提升,也不需要把一个问题分成很多次门诊才能解决。但民众须付出代价,就是等待的时间变长,甚至达数周之久!好处是不必再花时间在诊间外苦等数小时。等待时间增长后,急性病及小症状如感冒、足癣和腹泻等,民众不耐久候会买些成药自行处理。只有遇到重大疾病他们才会耐心等待约诊,如此一来,医疗机构不必再花大量时间处理危险度较轻的疾病。 提高门诊服务单价:医院及医生才愿意接受限制门诊服务量,单次就医民众才有充足时间和医生讨论病情;医生工作负担减轻了,也会减少犯错机会。诊察费单价太低又要医院及医生减少门诊量是天方夜谭! 医院只能接受基层医疗机构转诊的病人:挂号过于自由导致很多轻症病人挤满医院,重症病人不得其门而入;而且还有病人对专业科别不了解而挂错科别,造成时间和金钱上的浪费。“医院只接受转诊病人”才能解决问题,而不是沦为全面性的开药机器。 民众愿意牺牲就医自由换来高品质的医疗吗? 问题是:民众愿意等待吗?民众愿意受限吗? 因为现在你想看诊,几乎每天都可以,不必像外国需要等两到三星期,只要你挂得到号!如果挂不到号,去急诊医生一定会帮你看诊,因为医疗纠纷多,没有医院敢拒看病人。现在你想去哪家医院看诊,甚至是教学医院,随时都可以,不需要基层医生的转诊单;没有转诊就没有分工,造成大型医院林立,而社区医院诊所难逃倒闭的命运。 依照现行制度,经由基层医院转诊到医学中心也省不了多少钱,而且基层诊所和医院各付费一次,花两次看诊时间,这跟直接去大型医院就诊费用不是一样吗?而且后者只需一次看诊时间!民众又不是笨蛋。
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第6节:每位医生心中都有一个小“警总”(1)
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每位医生心中都有一个小“警总” 被拔掉爪牙的老虎 每位医生进入临床后,往往会遇到一个问题,照医学训练明明应该做某些检查或治疗,却立刻遇到“保费给付”的问题!因此除了解释病情,还要向困惑的病人家属说明为什么哪些检查不能做,哪些治疗需要自费,病人大有被人趁火打劫的感觉。医生在屡受牵制下,为了自保,只好按照规定由简到繁慢慢检查治疗,如果不是危重的疾病就罢了,若是遇到紧急的重大疾病,就早已失去诊断与治疗的先机,医生就好像甲午战争时训练有素的北洋海军却无弹药可用,只好吃败仗。 戒慎恐惧的医疗纪录 医生开出的处方及写下的每一笔医疗纪录都可能遭遇医疗纠纷而受法律制裁。这就是为什么在诊疗的过程中,必须耗费医护人员大量时间及资源不断写下医疗纪录,同时不得不压缩有限的医患对谈时间。医生怕犯错,因此消极及防御性医疗大增,开立比较消极的处方来避免误诊,浪费了更多时间及资源。 小故事:外科主任的心声 1991年某医院第七讲堂,外科学第一堂课:“外科入门”。 外科主任:欢迎各位同学加入外科的行列,只要站两小时不会昏倒的我们都收……(心酸~) 制度不断惩罚压力最大、工作量最重的医生 重症、急诊、妇产及外科医生的工作量大,危险性高。这些科室的医生要在很短的时间内做出决定,因此医疗纠纷反而更多,法律惩罚也更严重,这让新一代功课好的医学院学生纷纷选择医疗纠纷少而收入高的专科;以往功课好的医学院学生基于荣誉感而走内、外、妇、儿四大科的光景已不复见。民众担心的是:未来罹患急重症疾病时,将面临无人诊治的窘境。 思想教育 没有一个行业像医疗一样有极其严格的考核及持续进修的规定,不论医生、药师、护理师还是其他医疗团队成员,都要在规定年限内修完专业课程才能延长就医执照的有效性,但近年来在一些“专家”的建议下,竟然还规定必须上道德伦理课!医生已经被当成道德思想有问题的一个群体。 双输的局面 民众不愿等待却要求增加看诊的时间、不愿付高额保费却要求使用最好的资源、重复就诊然后任意弃置药品;医生因大量看诊而牺牲诊察时间换取诊察费、大量使用防御性检查却换来少得可怜的门诊收入。
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第7节:每位医生心中都有一个小“警总”(2)
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金字塔、万里长城与医疗制度 世界上每个雄伟惊人的建筑多半是牺牲千万苦力民工之性命换来的;国人互相指责及老外觉得不可思议的医疗制度,也是牺牲无数医疗人员的生活品质及陪伴家人时间换来的。 我的老外病人 我现在服务的诊所外国病人很多,他们对我们的医疗制度有很多好评: 老外A:什么?当天来诊所挂号就可以看诊?我们国家只能约诊,至少要等三星期才轮得到。而且,遇到急诊可以拒收非紧急病人! 老外B:什么?看完诊拿了一个月的降胆固醇的药,挂号加诊察费加药费只要四百元?你是说美金还是人民币? 老外C:什么?看完诊,在诊所就可以拿药?我们国家要开好几个小时的车到好几家药店才能配到所有的药。什么?你们要改成和我们一样?Stupid! 老外D:什么?我可以直接去××总院看病!你不用开转诊单给我吗?我们国家没转诊单不能到医院就诊。 老外E:哇,太神奇了!几乎每一家医院都有MRI(核磁共振),诊所都有超声波,而且两个星期就可以挂到号做检查,实在太方便了!我放假回国时排了三个月都还没轮到我。 别傻了,老外当然也有不爽的…… 老外F:你们的医院太crazy(疯狂)了,竟然一位医生的门诊可以挂八十几个病人。 老外G:你们的医院也太大了吧,我都找不到门诊和检查的地方。 老外H:你们妇产科门诊太可怕了吧,叫我到内诊台脱下裤子等医生检查,外面好吵人好多,医生竟然还在旁边和另一个女病人讲话,我就下半身凉凉的一直躺在台上十分钟,很多工作人员还从我前面经过,都不尊重病人隐私! 老外I:有没有搞错,我的小孩感冒,医生竟然开了八种药?为什么退烧药要开两种?病毒感染要开抗生素? 老外J:Dr. Chen,我的问题真的不能在你们诊所处理好吗?求求你,不要把我转到医院去,再帮我想想办法,求求你! 生病已经很痛苦,看病更痛苦,因为资讯不对称,因为改革总是遥遥无期,所以,开始面对现实吧! 我们不敢上法院或医院就是因为不知道它的运作方式!所以,了解医疗的运作过程后,就不会再有恐惧的心理,排除就医障碍,专心对付疾病。
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第8节:健康教育的缺失
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健康教育的缺失 古老的传说 想一想,中学学的急救方法真的有用?退烧方法对吗?毒蛇咬伤处理方法会见效吗?医学日新月异,陈旧的知识往往已不实用,先入为主的观念,反而成为日后接受新知识的障碍,为考试而背诵的知识多半会在大脑消失得无影无踪。 想不起来及没用的健康知识 减肥的时候你还记得脂肪及淀粉一克的热量是多少卡吗?知道血压正常值就等于知道如何诊断高血压吗?听了一堆演讲,看了一堆书,但得的总是你不知道的那个病! 喝牛奶需要自己养一头母牛吗? 病人能充分了解医生的解释当然最好,但往往是不太可能,有时候是医生口齿不清,有时候是病人理解力不好,有时候是真的很难懂。但,当命都快没了时,还要研究完心脏构造才敢让医生给开刀吗? 看病从来就不是带着现金及医保卡上医院诊所那么简单,你不需要花太多时间去研究一种疾病,学会了你也没有能力救自己,包括医生本身,你要学的是“看病的方法”! 看病痛苦的原因 不知道去哪里看病? 教学医院、地区医院……还是巷子口的妇产科? 不知道该什么时候去? 医院下午四点可以挂号吗?小儿科,下午一点半李医生在不在? 该找哪一个医生? 高血压都八年了,该去看心脏科周教授吗?头很晕到底该挂什么科? 等待时间过长,看诊时间过短! 苏先生:早上八点二十分挂到三十七号,为什么都已经十一点四十分了还轮不到我,前面那位病人已经进去诊间十五分钟了还不出来?我赶着下午一点去上班! 许婆婆:我才说胸口发闷,医生就叫我去抽血、做心电图,下星期再来,连头都没抬起来。 不知道该向医师说什么? 病人:我全身都不舒服。 医生:好吧,哪里最不舒服? 病人:头好痛,可能偏头痛又犯了。还有就是消化不好,就是“胃肠很弱”,免疫功能很差…… 医生:先讲头痛好了,头痛几天? 病人:好几天了。 医生:怎么痛法?哪里痛? 病人:就里面很痛嘛,脖子又酸酸的;可是今天会不时地抽一下,在太阳穴附近抽痛…… 医生:每次痛多久,会想吐吗? 病人:痛蛮久的,不会想吐。 医生:应该不是偏头痛。 病人:…… 医生的诊断对吗? 叶小姐:上次胸痛,市立医院心脏科周医生说是二尖瓣脱垂引起的,这次症状和上次一样,胸口会闷闷热热的,内科的林医生竟然说我是逆流性食道炎? 我该相信医生吗? 周奶奶:明明就是头很晕,脖子很硬,血压都142/86 mmHg了,上星期才120/72 mmHg,陈医生竟然不开降血压药给我,还叫我吃抗焦虑剂和止痛药,太过分了,我又不是精神有问题。我去找谢医生好了,上次他开的降压药,我吃三天就好了。 黄先生:我小孩前天去大医院看过急诊,医生说是感冒,但吃了药高烧还是不退;让巷子口的叶医生看,他竟然说我的小朋友是中耳炎,还叫我买药,他是不是故意要骗我?开业医生总是想赚我们的钱!
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第9节:为什么看病如此复杂
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为什么看病如此复杂 大型医院林立 空间错乱、走进医院就迷路、找不到挂号处、挂完号找不到二楼的外科诊室、检查室在旧大楼四层东走廊…… 分科太细 膝盖痛到底看骨科?还是风湿免疫科? 大便带血到底要看胃肠科?消化科?肝胆肠胃科?还是直肛外科? 医生门诊次数太少而每次病号太多 医疗未分工,疾病无论轻重皆在医院解决。 民众:“生命无价,健康多么重要,反正价格也没差太多,到医院挂心脏科,权威就是了!” 社会、媒体、政府过度忽略基层医疗的重要性 明明社区医疗资源唾手可得,却把资源全部集中到医院,浪费太多交通支出、医药费支出,还要等很长时间去处理寻常医疗问题,最后只有少得可怜的看诊时间。医生很难在基层医院立足,只好再回到大型医院。 注意看一下市面上针对健康产业的很多专题报道或杂志,永远都是在比较各家医院的重装备(高级检查仪器)以及很多穿白袍的医生双手抱胸的照片,下面的标题是“医院的手术团队”,好像电动玩具或七龙珠在比谁的战斗力强或谁是超级塞亚人。但,你这辈子有多少机会用到这些大阵仗?大概就一次吧,再来就哈利路亚或阿弥陀佛了。 民众不知道看病的重点何在? 看诊时,浪费太多时间在讨论无意义的话题。
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