第六章 如何与医生对话&第七章 看门诊时不要忽略的事

　　第六章　Part 6

　　如何与医生对话

　　见到医生的第一句话

　　除非是慢性病按规律拿药，或有特殊委托，否则第一句和医生讲的话应该是：

　　“我哪里不舒服已经多久了！”（症状＋发病时间）

　　而不是：“我今天感冒了、我今天肾脏痛、我今天痛风发作……”

　　医生关心的是“症状”！

　　诊断是医生的事，而不是病人的工作，很多人喜欢“自己当医生”。

　　如果是同一种症状看第二位医生，你可以提供前一位医生的诊断给新的医生做参考。

　　病人先入为主的诊断会干扰医生做正确判断！

　　我们从小就应该教育下一代如何和医生对话！门诊常常看到很多二十多岁的男性，竟然要妈妈陪着，我问他哪里不舒服，讲得不清不楚，还要老妈帮忙回答，好像生病的人不是他（谁家的女儿嫁给他应该很惨）。

　　看病一定要向医生说的事 （Ⅰ）

　　症状：主观感觉。例如：头痛、头晕、恶心、腰酸、食欲不振……

　　征候：客观发现。例如：自己发现颈部肿块、大腿皮肤有红斑、最近血压升高、体检发现有尿蛋白……

　　疾病发作有多久了？

　　症状出现顺序！

　　每次不舒服时间持续多久？

　　例如，病人说：我七天前全身疲倦，三天前开始恶心、食欲不振，昨天小便变成浓茶色，今天上午同事说我眼白变黄……医生很快就知道这是急性肝胆疾病。

　　医生问你某症状多久了……

　　不要含糊其辞地回答“很久了”。很久到底是多久？三天？一星期？三个月？半年？十年？

　　发病顺序及时间长短是医生逻辑思考非常重要的线索，也是一个疾病重要性的参考，例如脖子上出现的肿块已经七年了和才出现两星期来比较，后者可能比较严重。

　　含糊的陈述只会得到含糊的答案！

　　举例：人们不太会描述的常见症状

　　头晕

　　天旋地转加恶心呕吐：眩晕（内耳或小脑疾病）。

　　改变姿势后眼前一黑：昏厥（贫血、低血压、心律不齐）。

　　注意力不集中，头重脚轻：睡眠障碍。

　　肩颈太阳穴发胀：肌肉痛、发烧。

　　头痛

　　肩颈及太阳穴紧绷压痛、肿胀感：肌肉痛、紧张型头痛、发烧。

　　规律搏动式头痛，伴随畏光及呕吐：偏头痛。

　　不规则尖锐、针刺或火烧感疼痛：神经痛。

　　麻

　　失去知觉？针刺感？火烧感？痛？感觉异常敏感？

　　腹痛

　　胀痛：胃痛、便秘、胀气。

　　绞痛、剧烈阵发性疼痛：肠炎症状。

　　看病一定要向医生说的事 （Ⅱ）

　　药物过敏史：药名是什么？

　　过去使用的曾有副作用的药物：药名是什么？

　　过去病史：住院、开刀、重大疾病。

　　生活习惯：抽烟、饮酒、嚼食槟榔、喝咖啡……

　　慢性疾病及用药：现在正在服用的药物，一定要告知医生，以免重复开药或产生药物交互作用。

　　家族病史：评估家庭功能、遗传疾病、生活习惯引起的疾病。

　　第七章　Part7

　　看门诊时不要忽略的事

　　什么是过敏？

　　过敏是医疗纠纷之母；

　　医患沟通态度不佳是医疗纠纷之父。

　　服用或注射药物后身体产生痒疹、不规则剧痒红斑（荨麻疹、风疹块）、眼皮红肿并视力模糊、脸部或嘴唇红肿、咽喉水肿而呼吸困难、剧咳、气喘、低血压甚至休克！这叫做药物过敏。

　　药物过敏一出现，应该立刻回到就医处请医生治疗，另外抄下药名随身携带！

　　过敏发生是否和体质有关，事先无法预测，医生也无法事前知道！

　　如果有过敏史，提供医生过敏药物名称是你的责任，否则害人害己！你可能丧失了性命；医生有了医疗纠纷。

　　有药物过敏史时，每次看诊都要主动大声提醒医生：你对什么药物过敏！不要以为你和医生已经很熟，医生有时候太忙，真的会忽略病历的记载。

　　小故事：司空见惯

　　警察：请你描述一下歹徒的性别、年龄、身高、胖瘦、长相、穿着。

　　民众：我没看清楚耶……

　　警察：那我怎么抓人？

　　医生：请告诉我让你过敏的药物名称，或用来治疗什么疾病的好吗？

　　民众：我不知道耶，怎么办？我好怕耶。

　　医生：我比你更怕……

　　常见的过敏药品

　　盘尼西林类抗生素；

　　磺胺剂抗生素；

　　止痛退烧用的非类固醇消炎药（一般的止痛药或退烧药）；

　　比林系药品。

　　和医生一起找出过敏元凶

　　如果吃药出现过敏症状怎么办？先回诊治疗过敏症状，然后和医生一起讨论已服用的药品中，可能引起过敏的药物是什么。首先，看看医生开的药物是不是以前都吃过，以前吃过没引起过敏的药，这次引起过敏的可能性就很低。其次，剩下的药品中，就可能起过敏的药做观察，但可能的药不止一种。原则上，前面提到的常引起过敏的药品种类若在其中，可能性就较大；若不在其中，只好把剩下的药都当嫌疑犯，以后尽量不要吃。

　　如果是吃了很多次或很多天后，才出现药物过敏现象，或者这次吃的药品以前都吃过，都不曾有事，就要怀疑过敏源可能来自于食物或环境因素！

　　最糟的两种状况是：

　　医生说：“哪有可能，我们诊所的药怎么会引起过敏？”（真的有这种医生耶）

　　病人：“你们诊所为什么进这种会让人家过敏的药？”“就是你们的药引起过敏的，你们要负责！”（直接摆出兴师问罪的态度）

　　药物副作用

　　药物副作用：服药后产生不适的症状，包括药物过敏。

　　基层常用药品副作用举例如下：

　　止痛药：胃痛。

　　治疗流鼻水的第一代抗组织胺：嗜睡、口干、视力模糊、排尿困难、心悸（所以，感冒药中会引起嗜睡的，是治疗流鼻水的药）。

　　气管扩张剂：手抖、心悸。

　　抗生素：腹泻、阴道霉菌感染。

　　止吐药：不自主运动。

　　口服类固醇：胃痛、失眠、暴食、肥胖、高血压、高血糖、免疫失调……

　　降血糖药：饥饿、手抖、盗汗、昏迷等低血糖症状。

　　高血压药“钙离子阻断剂”：脸部发热潮红、下肢水肿、头痛……

　　高血压药“β阻断剂”：气喘、心动过缓、男性勃起障碍……

　　高血压药“α阻断剂”：姿态性低血压引起昏厥。

　　抗凝血或抗血小板制剂：出血倾向。

　　口服抗霉菌药、降胆固醇药品、抗结核药品、降尿酸药：肝毒性。

　　避孕药或女性荷尔蒙补充剂：乳房胀痛、下肢水肿、恶心、体重增加。

　　副作用的迷思

　　民众一定要记住，药物副作用并不一定会发生！副作用有发生率，或在一定剂量下才会出现。有副作用的药品并不代表它一定不能使用，而是要考虑下列因素：

　　药品的疗效是不是比副作用显著或重要，因此可以忍受？

　　例如癌症的化疗药品。

　　虽然有副作用，但药品的价格是不是相对负担得起的？

　　新的进口药虽然服用方便且副作用较少，但保险不给付，须自费购买；本土生产的老药虽有少许副作用，但保险有给付，而且各医疗院所都有提供。

　　虽然有副作用，但拿药容易或使用方便？

　　某些老的胃药虽然副作用多，但不必做胃镜检查就可以拿药。

　　虽然有副作用，但用药时间不会很长？

　　例如类固醇的副作用很多，但在气喘严重时，却是救命良方，度过性命危机后，医生就会停药，不会有任何后遗症。

　　真是药物的副作用吗？

　　食物因素？

　　食物也可能引起不舒适的感觉，例如喝咖啡引起胃痛，或吃海鲜导致过敏。

　　疾病继续发展？

　　病人最喜欢在感冒时抱怨：本来不吃药也不咳嗽，愈吃愈咳。

　　这是因为咳嗽多半出现在感冒后期，本来就是疾病病程的一部分。

　　另外一个疾病出现？

　　例如感冒了服药五天后突然发高烧头痛，可能因为出现了新的感染，如中耳炎、尿道炎或肺炎等其他细菌感染。

　　你很爱打针吗？

　　作用快，但副作用和过敏也来得快！

　　急救、无法进食或使用消化道无法吸收的药物才需要打针！

　　一针毙命的故事

　　案例一

　　林老太太，七十一岁，住在乡下，生平第一次到卫生所接种疫苗，原本健康的她在注射疫苗后十五分钟出现视力模糊、咽喉紧缩、呼吸困难等症状，最后休克昏迷，送医不治而亡。

　　案例二

　　六十八岁的叶老先生已经发烧、流鼻水、咽喉疼痛了两天。第三天下午突然头痛难忍，于是到附近诊所就医。医生检查后，发现患者有明显发烧、喉咙红肿及气管有痰等征候，于是诊断为普通感冒。但老先生抱怨头部疼痛，希望可以打针来退烧止痛。于是医生在开口服感冒药处方外，为病人静脉注射一针常用的退烧解热制剂。

　　叶老先生在回家后半小时，头痛突然加重，同时出现无法走路、呕吐、胡言乱语等现象。家属紧急送医，经核磁共振扫描检查脑部后，医生认定老先生为出血性脑中风，接着因为出血量太大，紧急开刀，老先生仍不幸去世。老先生家属在伤心之余，控告诊所医疗不当，好好一个“小感冒”的病人，可以自行走路至诊所就医，竟然打一针后就脑出血死亡。

　　案例三

　　五十岁微胖的王经理平时热爱运动，身体强壮，虽有轻微高血压病史，但无身体不适，所以从未服药治疗。某日天气十分寒冷，王经理在餐厅和同事吃晚餐并喝了些烈酒，用餐完毕步出餐厅后，即出现胃部闷痛及盗汗现象，于是在同事的建议下，到附近诊所就医。

　　医生在诊治后认为王经理可能是食物因素导致了急性胃炎。因为晚上还有重要业务要办，王经理于是要求医生打针止胃痛。王经理上臂被注射一针胃肠抗痉挛剂后，坐在候诊区等候拿口服药，突然上腹闷痛加剧，昏迷倒地，医生紧急施救并转送到医院急诊，仍然不治而亡。王太太接到噩耗，无法相信平日健康的王先生竟然在打一针后丧命，坚持对诊所医生提起诉讼。

　　解释

　　案例一的情况属过敏性休克，但林太太从无药物过敏病史，所以注射疫苗前也无法预知。过敏性休克如果尽早送医，在急救后有很大的机会完全恢复健康，而且不会留下任何后遗症。

　　案例二的情况是，叶先生原本只是单纯的感冒，但第三天头痛发作，其实是脑部出血性中风的早期症状！但因为他同时有明显的发烧及感冒症状，所以头痛用感冒来解释很合理。在无神经症状出现前，医生很难察觉潜在的中风问题，于是同意给病人注射止痛剂。其实针剂并非是引起中风的原因，但明显中风症状（因出血量更大）发生在注射针剂之后，病人家属就会主观地认为是针剂引起中风！于是产生医疗纠纷。

　　案例三，王经理罹患的其实是急性心肌梗死，当梗死区域出现在心脏下方，闷痛位置和胃痛的部位很难区分！当梗死程度加剧，会立即产生严重心律不齐，死亡率极高。王经理刚用完餐，且从无身体不适的病史，心肌梗死的问题就会被医生忽略，而被当成急性胃炎。这个例子和第二个例子相似，针剂本身并不会引起心肌梗死，但死亡出现在注射之后！于是又被当成死亡元凶。在本地民众十分排斥法医解剖验尸的情况下，往往真相在初期无法大白，便上演一幕幕抬棺抗议的新闻。

　　小常识：用针时机

　　如无特殊必要，有经验的医生多半不会帮初次见面的病人打针！尤其是面对有慢性疾病或多重疾病的老人，因为存在太多不确定因素。而且，基层诊所的针剂多半保险并不给付（理由很明确：病人既然可以口服药品，自然没有注射的必要）。在出现明显副作用后，家属的不满可想而知：“多收了我的钱打针，病情反而更严重！”

　　亲身经历

　　若干年前，我只是某个小乡镇卫生所主任，也是该乡镇唯一的一位医生。有一次，一个我很熟的中年太太来门诊看病，她说她已经连续吐了两天，饭都吃不下，上腹及胸口都很不舒服。我检查了呼吸、心跳、血压及胃肠蠕动后，判断是急性胃炎，便开了止吐药及制酸剂，并教她一些饮食上的注意事项。病人因为两天没办法进食，所以问我可不可以打止吐针？我欣然同意。在注射完止吐剂后，因为当天病人很少，她还坐在诊间和我聊了十分钟的天。

　　后来因为有新的病人挂号，她起身告辞，然后事情就发生了。她一站起来，立刻昏倒在地，不省人事，我立刻叫护理人员进来帮我扶她到病床上，但叫不醒她，也量不到血压，呼吸很急促很浅。我们接上氧气鼻管后，继续测脉搏及量血压，可是仍然量不到血压。我判断她有过敏性休克的可能性后（也可能是姿态性低血压，因为她两天没办法进食），为她皮下注射了肾上腺素，同时通知她的家人，叫救护车转送医院急救。在家属到来之前，她的血压已恢复正常，但意识仍不清。

　　家属来到诊间，表情非常难看，抱怨为什么打了一针人就昏迷不醒？还好平时大家都认识，当下并未发生冲突。病人转送到附近地区医院急诊后，呼吸心跳都很正常，只是到一小时后才恢复意识。急诊医生也没找到特别的原因，病人就出院回家了，一切如常。

　　三个月后，这个太太又回到门诊来看感冒，头上戴着帽子。她跟我说，上次急诊后，她在家中又昏倒了好几次，因此又回到医院检查，结果发现脑部有一个很大的良性瘤，神经科医生说可能是肿瘤正压迫脑组织，所以产生癫痫或脑压上升的症状，不断昏倒及呕吐。她在两个月前动了开颅手术，刚出院没多久，所以一直戴着帽子。

　　我当时心想，如果当天她昏迷之后不再苏醒，或者一命乌呼，我的医生生涯可能就此结束，往后的收入大概都要去支付这笔庞大的赔偿金！理由何在？当病人死亡或重残，家属很难听得进你讲的这些“大道理”，因为他们只看到你打一针后病人就昏迷不醒或死亡，在真相大白之前，会有无限的争议。后面会发生什么事大家都很清楚了。

　　而且，真相大白后，还会有很多“道义责任”。

　　医患关系其实很脆弱，医生和病人互动良好只是因为病人都只有小小的毛病需要处理。当出现重大疾病症状时，就是蜜月期结束。

　　前一阵子，我和一位在美国执业、刚退休的医生前辈聚餐，他感慨地说：“这一辈子都没遇到医疗纠纷，实在非常幸运。之前碰到几个案子上过法庭，但法官都还了我清白。”

　　医生的生涯，每平安过一天，我都很感谢老天的保佑。

　　有很多问题想问医生时怎么办？

　　记住，你的时间有限！

　　一、先自己确定疾病的重要性顺序。

　　二、先告诉医生今天一定要解决的问题！

　　三、有时间再告诉医生次要的问题。

　　四、陈述病情要有条理而非倒垃圾！

　　五、先讲最近发生的症状，然后再讲旧的症状及罹患的慢性病。

　　六、下次看诊再解决次要慢性问题。

　　倒垃圾式看病法

　　场景一：垃圾车来了

　　大家井然有序把分类后的垃圾放到回收车，把一小袋不能回收的垃圾放进垃圾车。

　　突然出现一个家伙，拿出一大袋又脏又臭的垃圾，把瓶罐、纸张、塑胶、厨余、厕所黏有粪便的卫生纸，全部都放在一起。

　　辛苦的清洁工人：“先生，你不可以把没分类的垃圾倒进来！”

　　这位先生竟然说：“我很忙、我很久才倒一次垃圾、我不会分类，你们是清洁工人，你们不是拿了政府的薪水吗？你们就有义务帮我分类！”

　　场景二：医院诊间

　　患者：我头好痛……

　　医生：具体哪里痛？一次多久？几天了？

　　患者：我今天胃不舒服，而且腹泻……

　　医生：好吧，会不会恶心？有绞痛吗？

　　患者：我膝盖也酸酸的……

　　医生：一边还是两边？我帮你看看。

　　患者：其实我爸爸因为中风而有痴呆现象，目前在你们这里住院，这会不会遗传啊？我小时候从树上掉下来，和我腰酸有没有关系啊？我香港脚（足癣）好几年了，可不可以开一下药膏！最近看电脑眼睛也涩涩的……

　　医生：……（额头出现小丸子三条黑线）

　　患者：医生，你好像很不耐烦唷，你这样很不尊重病人耶。你不知道吗，我是你们院长的好朋友，我外甥是你们外科主任，我先生是律师，我跟记者很熟唷……

　　有时候和人发生纠纷时，你就会感叹：“为什么人家都认识‘黑道’，我们都没有……”

　　小故事：假如我是真的……

　　患者：我和你们院长很熟唷！

　　菜鸟医生：真的啊，那今天您有什么吩咐？

　　老鸟医生：我也和院长很熟，我天天和他开会。请问你和院长怎么认识的？

　　患者：我是他的病人啦……

　　最离谱的是，还有病人说：哇，刚好我也姓陈耶！咱是“同宗”哟。这样也要攀关系，未免也太夸张了吧？