第17章 望舌下诊病法
望舌下诊病又称舌下望诊法，是近年来逐步发展起来的一种舌诊方法，可以作为舌面诊病的补充，有些征象还具有一定的特异性。
望舌下诊病主要观察舌下质色和脉络的色泽、形态，以及有无瘀斑、瘀点、瘀丝、疹点等异常变化，以诊断疾病。观察时，病人应面向光亮处，张口令舌尖向上自然翘起，轻抵上腭与门齿根部交界处（约４５°角）。将下唇及下颌向下拉，务使舌腹面充分暴露。
观察时力求敏捷全面，必要时可重复观察１次，但２次观察之间要停留一段时间，切不可观察时间过久，以免使脉络充盈变紫影响正确的诊断。
一、正常舌下的表现
（一）舌下的部位名称
舌下中央纵行的皱襞与口腔前部相连，称为舌系带。在其远端两侧各有１条小皱襞，边缘不齐，有锯齿状小凸起，称为伞襞。在舌系带两侧，由舌尖部开始有微细脉络，称为支络，支络逐渐汇集变粗，由粉红色转为淡紫色２条粗脉络，称为主络，主络汇入舌根部隐约可见。在舌系带两侧有小的隆起，称舌下肉阜，是颌下腺管和舌下腺大管的共同开口处，中医称为金津、玉液二穴。
（二）舌下的正常表现
正常舌下，其舌质如舌面一样，也为淡红色，润而有津。舌下黏膜平滑而薄弱，舌下脉络没有扭曲、扩张和瘀点现象。主络呈淡紫色，支络呈粉红色。
（三）舌下的诊断标准
舌下主络为舌下纵行的静脉主干，可分为单支、双支和多支三种形态，其主络脉管径正常约２毫米，超过者为粗，不足者为细，其根部略隆起，上端呈平坦状；长短度以整个舌体纵行两段分之，不及1/2者为短，超过1/2者为长。正常主络不见粗长怒张或细短紧束，支络为主络周围的分支，多为网状致密的小络脉支，不论主络或支络均是由静脉组成。一部分正常人可能脉络不显露。
舌下面还可分为内、中、外三侧带。舌系带至伞襞为内侧带，伞襞至舌侧线等分为二，在内为中侧带，在外为外侧带。正常人由粗到细如珊瑚状舌下血管网，主要在内侧带，部分在中侧带。舌下支络扩张可分为三度，限于中侧带以内而无瘀点者称为Ｉ度，伴有瘀点者称为Ⅱ度，扩张超出中侧带而至外侧带，并伴有瘀点者称为Ⅲ度。
（四）舌下的五脏定位
中医将舌面按五脏分布各有定位，舌下的五脏分布古来则无明确规定，今人有如下分法，可供参考。
⒈肝胆，在舌两边伸至舌下面的舌下静脉上方，即为舌下肝胆部位。
⒉心肺，沿舌尖反折伸向舌下面之舌系带上端区域，包括舌系带及其两旁之左右静脉，以及该静脉邻近的微细血管，俱属心肺。
观察心经疾患，主要视舌系带及舌下静脉、舌下小血管之色泽变化；观察肺部病变，着重在观察伞襞及其周围的色泽和是否有红色粟疹。
⒊脾胃，在舌系带下端两侧和两侧舌下静脉之内，并伸展到舌下静脉之外的最下层（即金津、玉液处，也称涎阜）。
⒋肾，位于舌系带正中线下方的舌底部，即廉泉穴两侧，左右各一；各如小蚕豆大的一块阜状隆起，呈凹形，中为舌系带之下端所隔。
二、舌下舌质的色泽变化
⒈红色，若为深红色，无论病之久暂，多主里证、热证，见于一般热性病。
若为红嫩而鲜艳，视之如桃色，多主内热伤阴，见于很多慢性病者，有的舌面变化不大，舌下见其色，可作为治疗根据。
红色见于舌系带及其两侧如伞襞部及舌下两脉者，为心肺阴分大伤；见于舌系带之下，如涎阜及其周围组织者，为脾胃之阴已损。
⒉绛，紫色，绛色较深红更进一步，但较紫色为轻。
绛色见于时疫症则为温病热邪，传于营分，若热由营分及血分，舌下可见由绛转为紫色。
慢性病舌下见到绛色，反映虚热暗耗真阴，若由绛转为紫色，则显示虚热耗血或动血，使血分浓缩成瘀。
舌面色正常，舌下青紫多为血瘀痰凝所致，常见于慢性心、肺、肝、肾疾病。
⒊青色，中医认为主痛、主风。舌下纯青色临床上确可见到，一些肺心病伴心衰患者舌下青而络脉不怒张，更有疼痛的患者，如胆绞痛可见舌下两边缘呈青色。
⒋苍白色，舌下所谓的苍白色，只是色淡欠华，滞而失泽，部位多在舌系带下方周围，包括涎阜及廉泉两侧之肾位，象征心、脾、肾气阳两虚，劳损诸症，最为常见。
三、舌下脉络的形色变化
⒈舌下脉络青紫色，脉形粗长怒张或细短紧束，小脉络青紫或暗红，色怒张或有小结节者，均为肝郁气滞血瘀或夹痰瘀阻之征。常见于癥积、臌胀、虚劳、厥心痛、痰阻血瘀喘急、咳血吐衄下血、脘腹胀痛、妇科月经不调、血瘀痛经及痰核等病。
⒉舌下脉青紫或紫黑，若舌脉主络饱满，隆起变粗，呈圆柱状弯曲，支络呈弥漫性曲张（呈Ⅲ度），有广泛性瘀点，可见于肺心病；若主络呈粗枝状隆起，支络呈局限性曲张，瘀点也较局限，可见于肿瘤病；若除此之外，涎阜明显隆起，质地干枯，晦暗无神则预后颇恶。舌脉色紫，粗而不长见于早孕，若孕卵死亡则舌脉转为青紫色。
⒊舌下脉络淡紫或蓝色者，脉形粗长怒张或细短紧束，小脉络淡紫或暗红色怒张或有小结节者，均为寒凝或阴虚不运，气虚血滞之证。常见于胸痹心痛、中风半身不遂、肢体麻木不仁、水肿、臌胀、脘腹冷痛及妇科月经不调、痛经、闭经、子宫肿瘤等病。
⒋舌下脉络紫红色者，脉形粗长怒张或细短紧束，小脉络暗红或淡蓝色怒张或有小结节者，均为热壅血瘀或湿阻血瘀之证，常见于温病热入营血、外科痛肿瘀腐、湿热黄疸、湿瘀互阻之水肿臌胀、脘腹胀痛及血瘀头痛、月经不调、痛经、崩漏、痹症等病。
⒌舌下脉络色紫黑，脉形纡曲增生，可见于肝硬化转肝癌患者。若主络增粗延长、支络扩张明显，患恶性肿瘤的可能性很大，其中以肝癌早期病人最多见。脉络紫红也可见于中晚期糖尿病、妊娠先兆子痫，若主络直径增宽至⒉５～３毫米，往往出现高血压。脉络呈瘀紫色，也常发生于冠心病心绞痛、心肌梗死的病人病情发作前后。
⒍舌下脉络淡红或浅蓝色，脉形细小而短，小脉络多无变化，属气虚血弱，阴阳两虚之证。若兼有夹瘀滞者，脉形则见紧束或怒张，常见于慢性消耗性疾病、气虚血亏、虚损劳症、消化不良、久泻久痢、脘腹隐痛及妇科宫寒不孕、月经不调、痛经、闭经、崩漏、带下等病。
⒎舌下脉络色泽浅淡，主络、支络均凹变短，可见于再生障碍性贫血。若主、支脉络全不暴露，舌下组织瘦薄而干，尤以伞襞部明显，舌面也无明显体征可见者，常为长期低热的肺结核患者。
附带说一下，舌脉络的诊断有时可能比现代诊疗仪器还要准确。如慢性气管炎患者在Ｘ线胸透、心电图均正常的情况下，只要舌下脉络曲张Ⅱ度以上，就应考虑肺气肿、肺心病的可能，通过进一步检查往往可以得到证实。
四、舌下的其他特征变化
⒈舌尖反折向舌下属肺部的区域，出现粟粒样疹子（注意与舌下乳头相区别，前者鲜红或暗红，后者淡红形大），应考虑肺结核的可能性。若肺结核炎症渗出性病变，其疹色多鲜红，疹数约十余个；增生性病变，疹色多暗红或青紫，疹数４～８个。疹子在舌下分布的位置也与肺部病变相吻合。舌下肺区两主络间属肺门，肺区主络外侧左为左肺部，右为右肺部，左右肺区各分上、中、下野，内、中、外带。此粟疹多在肺门及双肺区出现，符合肺结核的发病规律。
⒉舌下系带两侧有米黄色赘生物，多见于小儿腹内有蛔虫。
⒊舌下有赤色条纹线，可见于妊娠痫症、外阴营养不良的患者；淡紫色或褐色条纹呈羽状排列，可见于胆石症病史长者；两边侧有条纹线呈枝状或囊状，常见于高血压病人；舌下两边侧有纵行条纹线者，也见于中晚期糖尿病患者。
⒋舌下瘀斑紫褐色或暗紫色，可见于胆囊炎、胆石症长期不愈的患者；瘀斑呈紫蓝、紫黑或鲜红色者，可见于肝癌早期病人。