六、上消化道出血

六、上消化道出血

（一）概　述

上消化道出血（ｕｐｐｅｒｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌｈｅｍｏｒｒｈａｇｔ）系指屈氏韧滞以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰腺、胆囊等病变引起的出血。本病在西欧的发病率约为每年５０～１５０人／１０万。上海中山医院１９８１年～１９８８年资料显示，本病占内、外科住院总人数的１．３％。近年来资料提示：上消化道出血的死亡平均年龄在上升，乃与世界人口老龄化有关。本病的病因较多，可因炎症、机械、血管、肿瘤以及邻近器官的病变和全身性疾病累及胃肠道而引起，其中以下８种疾病占９３．９％，包括十二指肠球部溃疡、胃黏膜糜烂、胃溃疡、食管静脉曲张、食管溃疡、食管贲门撕裂症、十二指肠糜烂、赘生物。而因血管瘤、胆汁源性出血、蓝色弹性疱疹综合征（ｂｌｕｅｒｕｂｂｅｒｂｌｅｄｎｅｖｕｓｓｙｎｄｒｏｍｅ）、结缔组织病血管炎、弹性假黄色瘤（ｐｓｅｕｄｏｘａｎｔｈｏｍａｅｌａｓｔｉｃｕｒｗ）引起者较罕见。

临床诊断上消化道出血主要依据其临床表现———呕血与黑便，其中应首先对本病做早期识别，还应对出血量做出估计，并对其持续或停止做出判断。对本病的病因和部位的诊断应据病史与体征；消化性溃疡８０％～９０％都有长期规律性上腹疼痛史，并在饮食不当、精神疲劳等诱因下并发出血，出血后疼痛减轻，急诊或早期胃内镜检查即可发现溃疡出血灶。呕吐大量鲜红色血而有慢性肝炎、血吸虫病等病史，伴有肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张、脾大、腹水等体征时，以门静脉高压食管静脉曲张破裂出血为最大可能。４５岁以上慢性持续性粪便潜血试验阳性，伴有缺铁性贫血者应考虑胃癌或食管裂孔疝。有服用消炎止痛药或肾上腺皮质激素类药物史或严重创伤、手术、败血症时，其出血以应激性溃疡和急性胃黏膜病变为可能。Ｘ射线钡餐透示为常用检查方法。内镜检查对本病的病因确诊率可达９５％。放射性核素显像及血管造影术对血管异常、血管发育不良、血管扩张、动静脉瘘和血管瘤的检查有特异性。上消化道出血应属中医“吐血”、“便血”范畴，多因湿热蕴结，热伤胃络，肝气不舒，郁火伤胃；劳倦久病，脾虚气弱而致。治疗上应遵急则治标、缓则治本之则，予以清热凉血止血、理气解郁止血、健脾益气固摄等法。

（二）名医妙方

１．谢昌仁　溃疡止血方（粉）

【方药】　黄芪１５ｇ，太子参１２ｇ，白术６ｇ，炙甘草５ｇ，当归６ｇ，白芍１０ｇ，阿胶珠１０ｇ，地榆炭１０ｇ，侧柏炭１０ｇ，乌贼骨１２ｇ，煅龙牡各１５ｇ。溃疡止血粉：乌贼骨３份，白及２份，参三七粉１份。

【用法】　溃疡止血方以水约１０００ｍｌ，煎煮滤液３５０～４００ｍｌ，每日１剂，每煎２次，早晚频服。溃疡止血粉按以上比例混合，共研极细末，每次５～１０ｇ，每日２～３次，温水服下。

【功效】　溃疡止血方：健脾益气，养血止血，和营定痛。溃疡止血粉：收敛止血，活血化淤，制酸止痛，生肌护膜。

【案例】　潘某，男，３２岁，某厂技术员，住院号４１５６５。患者１９７１年起即有胃脘痛病史，钡餐拍片诊断为十二指肠球部溃疡。１９８０年７月１日上午突然解柏油样便约６００ｇ，伴胃脘疼痛，纳谷减少。实验室检查大便潜血（＋＋＋＋），乃收入院。入院时面色少华，神倦乏力，四肢欠温，纳谷不香，大便色黑如柏油样，日解１次，苔薄白，脉濡。此属久痛入络，脾胃虚弱，中阳不运，气不摄血，血从下溢。治以益气摄血法：黄芪１５ｇ，太子参１２ｇ，白术６ｇ，炙甘草５ｇ，当归１６ｇ，白芍１０ｇ，阿胶珠１０ｇ，地榆炭１０ｇ，侧柏炭１０ｇ，乌贼骨１２ｇ，煅龙牡各１５ｇ。服药２剂，加溃疡止血粉１０ｇ，每日３次，大便转黄，潜血转阴，上腹部无不适，精神较佳，纳谷亦香。

【按语】　上消化道出血大致分为脾胃虚寒型与肝胃不和型，临床治疗以益气摄血为主，本方即是根据上消化道出血患者大多为脾胃虚寒、并以溃疡出血为多而设。即使是肝胃不和型患者，大多因久病或曾出血等因素而致脾胃虚寒，不能统血者屡见不鲜，根据辨证属虚多实少，治疗大法仍以益气摄血为主，仍用本方。但胃脘胀痛明显、舌苔厚腻者不宜使用本方。

２．刘敏安　三七二白散

【方药】　三七２０ｇ，白及、云南白药各５０ｇ。

【用法】　上药混合均匀，置铁锅内炒至酥脆，冷却后研细末备用。

【功效】　化淤止血。

【案例】　陈某，男，１８岁，１９８３年７月５日初诊。３ｄ前玩球，被球击中腹部，顿感上脘剧痛难忍，遂扶送当地县医院门诊，经肌内注射杜冷丁１００ｍｇ疼痛减轻，翌晨大便呈柏油状，大便潜血（＋＋＋），胃镜检查示胃底约２ｃｍ×３ｃｍ的片状出血灶。遂按西医常规止血、止痛治疗，但不见好转，后住入本院中医科。刻诊：脘部呈阵发性刺痛，舌暗边尖有淤点，脉涩滞。诊为胃黏膜出血，中医辨证络淤血溢。即投三七二白散频服，次日大便转黄软，疼痛大减，反偶有隐痛，纳差，倦怠。后改用香砂六君子汤调服，５ｄ后大便潜血试验转阴，胃镜复查斑迹消失。

【按语】　本例属外伤性胃底出血，依脉症辨为络淤血溢，治疗应止血化淤。刘敏安用三七二白散次日即显效，可谓治血证妙药，值得临床推广应用。

３．周燕麟　止血方

【方药】　黄芪４５ｇ，当归１０ｇ，白术２０ｇ，云苓１５ｇ，熟地黄３０ｇ，白芍２０ｇ，蒲黄１２ｇ，五灵脂１０ｇ，茜草、丹参各２０ｇ，枳壳１０ｇ，三七粉３ｇ（分冲），生草３ｇ，生大黄粉６ｇ（分冲）。

【用法】　水煎服，日１剂。

【功效】　益气活血，通腑泄热。

【案例】　张某，男，５１岁，辽宁省某运输公司汽车司机。因胃溃疡反复出血于１９８４年１０月做胃大部切除术，术后仍有出血，曾于当地多家医院治疗，包括每月输血数百至１０００ｍｌ，效果仍不理想。遂于１９８６年９月１０日至京求治。曾在两家医院辗转住院治疗，病情仍无起色，乃出院拟安排后事。于１９８６年１１月４日经介绍而延请周燕麟诊治。诊见发热，恶寒，头晕，乏力，心烦不寐，腹胀痛，纳呆。大便４～７ｄ一次，色如柏油，状如羊粪，腰痛，尿少而混。既往有慢性肾炎，住院后多次检查示肾功能低下，一直有蛋白尿。患者气息奄奄，欲起不能，脸色苍白无华，精神萎顿。脉数洪滑，唇干，舌质淡暗无苔。下肢浮肿明显。出院前（１９８６年１１月２日）血红蛋白３．５ｇ／Ｌ，红细胞２８０万／Ｌ。脉症合参，辨为气血双亏，以致气滞血淤，腑气不通，且见积淤化热。治以补益气血以扶正，理气活血以化淤，辅以通腑之法。方用黄芪４５ｇ，当归１０ｇ，白术２０ｇ，茯苓１５ｇ，熟地黄３０ｇ，白芍２０ｇ，蒲黄１２ｇ，五灵脂１０ｇ，茜草、丹参各２０ｇ，枳壳１０ｇ，三七粉３ｇ（分冲），生草３ｇ，生大黄粉６ｇ（分冲）。３剂。嘱１剂煎服２次，日服３次。并告知病家，药后可能腹疼、腹泻，但如无特殊情况，如心烦加重、汗出淋漓，则仍应坚持治疗。倘发生上述情况，速至附近医院救治。患者于服药后１ｈ开始腹疼，继之排便，服３次药后共排便６次。第１次排出大便呈黑色糊状，约１０００ｍｌ，其中夹有块状粪便，恶臭；以后大便量减少，色渐变浅。因其腹疼较重，排便较频，其家人又延周燕麟复诊。周燕麟见其神色转佳，脉象、舌象并无恶化表现，遂嘱其继服原方，仅将生军改为酒军炭３ｇ，且改为日进１剂分２次服。次日大便２次，质地较软，色深黄带褐。第３日起大便日行１次，性状正常。嘱至附近诊所查大便。１９８６年１１月９日大便潜血转阴。三诊时，大便正常，唯仍常见胃胀腹胀，舌痛，时有心慌，尿仍少而混，下肢仍浮肿。脉象、舌象同前。转以养阴宁心、理气利水调理。

【按语】　周燕麟系施今墨之弟子，原铁道部北京铁路总医院副院长。本例不但病情危急，且错综复杂，既有溃疡出血，又兼肾病。周燕麟对本例治疗的着眼点是重“证”而不重“病”。其证辨为气血双亏以致气滞血淤，腑气不通，故运用气血双补、理气活血化淤及通腑之法，标本兼顾。盖本例腑气不通，促使气滞血淤；淤滞则使血不循径，离经之血日久必化热，热则伤络，加重血液外溢。所以活血化淤，通腑导滞，贯串于治疗的始终，充分体现了“见血休止血”、“欲止先行”的辨证思想。本例接受中药治疗后，追访２年未再反复，说明中医理论有充分的实践基础。

４．蒲辅周　侧柏叶汤

【方药】　侧柏叶１０ｇ，炮干姜６ｇ，艾叶６ｇ，童便６０ｍｌ。

【用法】　将前３味浓煎取汁，兑童便频频服之。

【功效】　温通胃阳，消淤止血。

【案例】　段某，男，３８岁，干部，１９６０年１０月１日初诊。旧有胃溃疡病，并有胃出血史，２０ｄ前检查大便潜血阳性，近因过度疲劳，加之公出逢大雨受冷，饮葡萄酒１杯后，突然发生吐血不止，精神萎靡，急送某医院检查为胃出血，经住院治疗２ｄ，大口吐血仍不止，恐导致胃穿孔，决定立即施行手术，迟则将失去手术机会，而患者家属不同意，半夜后请蒲辅周处一方止血。蒲辅周曰：“吐血已２昼夜，若未穿孔，尚可以服药止之。”询其原因由受寒饮酒致血上溢，未可以凉药止血，宜用枟金匮要略枠侧柏叶汤，温通胃阳，消淤止血。处方：侧柏叶９ｇ，炮干姜６ｇ，艾叶６ｇ，浓煎取汁，兑童便６０ｍｌ，频频服之。次晨往诊，吐血渐止，脉沉细涩，舌质淡、无苔。原方再进，加西洋参１２ｇ益气摄血，三七６ｇ（研末吞）止血消淤，频频服之。次日复诊，血止，神安欲寐，知饥思食，并转矢气，脉两寸微，关尺沉弱，舌质淡无苔，此乃气弱血虚之象，但在大失血之后，脉证相符为吉。治宜温运脾阳，并养荣血，佐以消淤，主以理中汤。加归、芍补血，佐以三七消淤。服后微有头晕耳鸣，脉细数，此为虚热上冲所致，于前方内加入地骨皮６ｇ、藕节９ｇ，浓煎取汁，仍兑童便６０ｍｌ续服。再诊：诸证悉平，脉亦缓和，纳谷增加，但转矢气而无大便。继宜益气补血、养阴润燥兼消淤之剂，处方：白人参９ｇ，柏子仁６ｇ，肉苁蓉１２ｇ，火麻仁１２ｇ，甜当归６ｇ，藕节１５ｇ，陈皮３ｇ，山楂肉３ｇ，浓煎取汁，清阿胶１２ｇ（烊化）和童便６０ｍｌ内入，分４次温服。服后宿粪渐下，食眠俱佳，大便检查潜血阴性，嘱其停药，以饮食调养，逐渐恢复健康。

【按语】　本例旧有胃损之症，素不饮酒，骤因受寒饮酒，寒热相攻，致血上溢，非热极吐血可比，故主以温降之法，采用侧柏叶汤。柏叶轻清，气香味甘，能清热止血，佐以姜、艾辛温，合以童便咸寒降逆消淤，温通清降并行，故服后血即渐止。再剂加三七、西洋参，益气消淤止血，因而得以避免手术，给我们很大的启发。继以理中法温运脾阳，盖因脾胃为中州之司，而甘温有固血之用。服后微见头晕耳鸣，知其虚热上冲，则佐以地骨皮凉血不滞，藕节通络消淤，使以童便降火，服后诸证悉平，脉和睡安。终以益气补血，滋阴润燥而善其后。蒲辅周指出：此非热邪传经迫血妄行，故不用寒凉止血之法。若不知其所因，误用寒凉，必然血凝气阻而危殆立至。

５．刘全让　温中止血汤

【方药】　潞党参３０ｇ（病情严重、出血量多、气虚证明显者用生晒参１０～２０ｇ），土炒白术、炒蒲黄各１５ｇ，茜草、炮姜炭各３０ｇ，炙甘草５ｇ，罂粟壳３ｇ。

【用法】　水煎３次，共取煎药液２５０～３００ｍｌ，每日分３次，餐前温服，若病情危重者可每日煎服２剂，治疗服药期间忌禁用任何止血西药。如确诊系重度失血者，酌情配合输血以支持治疗。饮食忌任何刺激性、不易消化性食物，以流质或半流质饮食为主，常规查每次之呕吐物及大便潜血，直至潜血试验３次转阴。治疗以７ｄ为一个疗程。

【功效】　温中益气，止血消淤。

【案例】　陈某，女，８８岁，住院号６６７２１２。１９９１年８月６日因黑大便３ｄ，经急诊西药止血、补充血容量等治疗无好转，确诊为“胃溃疡，上消化道大出血，疑有消化道恶病变灶”入院。证见：便血如漆，少气神倦，腹胀痛，脘痞闷，呕恶纳呆，舌质紫、苔厚腻，脉虚数。查：肠鸣活跃（８～１０次／ｍｉｎ），中上腹轻压痛。大便潜血（＋＋＋＋），血红蛋白７５ｇ／Ｌ。即予温中止血汤煎服，日１剂食也明显改善，予半流质及软食调理，５ｄ后痊愈出院。

【按语】　“血随气行，气行则行，气止则止……若有淤血凝滞，又当先去淤而后调气。若元气本虚，又因生冷劳役，损胃失血者，却宜温补敛而降之”（枟医学入门枠）。据刘全让观察，上消化道出血因气虚血淤者临床确不少见，缘大凡出血之后血失于内，气随血失多有虚，甚或有脱之变；出血之后血离于经，离经之血即是淤血。温中止血汤以理中汤重用党参或人参，以增强益气摄血，扶元温中，合炒蒲黄、茜草以化淤止血，妙以炮姜易干姜温中并兼止血，且无温燥动血耗血之弊，使以轻剂罂粟壳助收敛止血而有缓急止痛之功。本方既能温中益气、止血消淤，意在澄本清源，“使无形生出有形”，又能和中缓急止痛、安培中土，因而对上消化道出血的止血作用及其伴发的胃肠道症状疗效显著，体现了扶正不碍攻邪，补而不滞，攻而无亢，一方具“止、消、宁、补”之效。临床观察本方能较好改善胃肠道出血后消化道症状，如中上腹胀痛、痞满、嗳气、恶心、呕吐和食欲不振，临床观察４４例总显效率达５０％～８２％。临床观察发现，部分病例较长时间服用本方可促进消化性溃疡愈合。目前，对上消化道出血已提出了不同辨证分型的制剂组方，温中止血汤从益气温中与止血化淤结合的治法上对中医中药治疗上消化道出血提供了新的临床思路，其作用机制和临床疗效有待深入研究与观察。

６．刘杏鑫　益气凉血汤

【方药】　炙绵芪１５ｇ，潞党参、全当归、地榆炭、槐花炭各１２ｇ，蒲黄、炒阿胶各２０ｇ（另乌贼骨粉、紫珠草各３０ｇ，生军末３ｇ，参三七末６ｇ）。

【用法】　后３味药末和匀分３次温开水调服。前药水煎服，日１剂。

【功效】　补气摄血。

【案例】　卜某，男，４３岁，住院号３５１１４。患者原有十二指肠球部溃疡，胃钡餐透示２次确诊，有规律疼痛２年，泛酸多，３ｄ来胃痛加剧且有黑便如柏油样而来门诊。经查大便潜血试验（＋＋＋＋）。１ｄ溏薄黑便４～５次，血红蛋白７５ｇ／Ｌ，血压１０．５／６．０ｋＰａ（７５／４５ｍｍＨｇ），面色苍白，神疲乏力，不思纳谷，舌淡，脉虚细。收住入院，诊断为上消化道出血（血证），拟补气摄血法。益气凉血汤进治，服后第２天未大便，第３天大便转黄，第４天送检大便潜血试验（－），续服３剂巩固疗效。

【按语】　血液运行经脉之中不致溢出脉外，全赖脾气的统摄作用。劳倦过度，损伤脾气，脾不统血则血无所归。正如《景岳全书·血证》云：“盖脾统血，脾气虚则不能收摄……因而脱陷妄行。”本方以参、芪补气摄血；全当归养阴和血，引血归经；紫珠草、地榆炭、槐花炭凉血止血；蒲黄、参三七末、生军末行淤止血；乌贼骨粉含钙，能加速凝血过程，且能在胃黏膜表面形成一层保护膜，属收敛性止血剂；炒阿胶乃血肉有情之品，养阴补血。故本方既有补气血之功，又有止血之效。临床观察６２例，多数患者服后第３天黑便即转黄，第４ｄ大便潜血试验阴性。最短者２．５ｄ转阴，最长者１２ｄ转阴，平均４ｄ左右，有效率１００％。６２例患者中，２例胃癌患者有菜花样溃疡面，大便潜血从（＋＋＋＋）转为（±），６０例大便转阴，转阴率９６．８％。

７．仲润生　益气止血方

【方药】　红参、西洋参各５０ｇ，大麦冬３０ｇ，生甘草、参三七、大贝母各１０ｇ，白及、生白芍各２０ｇ，大黄粉６ｇ（冲服）。

【用法】　水煎服，日１剂。

【功效】　益气摄血，救津固脱。

【案例】　仲某，男，５８岁。１９９０年１月１５日以十二指肠球部溃疡出血昏倒入院，住院号９０－７８９３。入院后经输血、输液纠正休克后，立即行胃切除、毕氏Ⅱ式胃空肠吻合术，术后第３天因幽门关闭处瘘导致胆汁性腹膜炎又行第２次手术。至１９９０年１月２５日，又因出血症状不能控制，血压降至６／４ｋＰａ（４５／３０ｍｍＨｇ）而行第３次手术，切除坏死胃黏膜，缝扎止血，重建胃空肠吻合。但术后上消化道出血症状依然，且腹壁引流管中又见金黄色胆汁流出。患者神识昏聩，气息微弱，面色苍白，额汗津津，二目深陷，口唇干裂，舌苔焦黄，扪之无津，前臂肌肤湿凉，脉微欲绝。气随血脱之象毕露，急予益气摄血、救津固脱法：红参、西洋参各５０ｇ，大麦冬３０ｇ，生甘草、参三七、大贝母各１０ｇ，白及、生白芍各２０ｇ，大黄粉６ｇ（冲服）。药汁待稍凉后从胃管中频频注入，２ｈ后，胃管内无血液流出，４ｈ后血压升至１０／６ｋＰａ（７５／４５ｍｍ－Ｈｇ），当夜大便１次，黑色，量约５０ｇ，翌晨又大便１次，淡黑色，量约５０ｇ，血压１２／８ｋＰａ，神志清醒，精神好转，此后大便逐渐转变为黄软便。上方服４ｄ后，去大黄，红参、西洋参减量为２０ｇ，又服１周。继以清热解毒、通腑化浊法治疗，腹壁引流管中胆汁流出渐止，逐步开放饮食。于１９９０年３月２８日康复出院，随访半年后已能骑车上班。

【按语】　大凡血证，其血出如涌、量多势急而成厥脱者，一般多以益气救脱为治疗常法。但对于上腹部手术后并发上消化道大出血的患者，仲润生经验，不但要固补元气，还必须注重生津保津，两者结合，每有相辅相成、事半功倍之效。这是因为本症不但气血俱虚，而津干液涸的症状也非常突出，常见患者两目深陷、唇干口燥、皮肤枯皱、大渴引饮、小便短少，甚则无尿等一派水津不足之象。究其原因有二：一是由于手术后禁食、胃肠减压、发热等使津液耗伤而生化无源；一是津血同源，血去既多，津液亦亏。而津乃血之体，津液不足更易导致出血患者发生厥脱之变。且津能载气，津亏气失所载则统摄无权，使出血不易固止而加重厥脱之变。故急予生津保津乃是救血脱也。本例抢救成功，即在于益气与生津相得益彰，共奏救脱之功。方中红参益气培本，大剂量西洋参、大麦冬补气生津，生白芍、生甘草酸甘化阴，和合而使气充津回血守。至于参三七、大黄能使淤者去而新血守，白及、大贝母能保护胃肠黏膜，对于止血，大有裨益。

８．任　明　冰冻血愁汤

【方药】　乌贼骨、大黄炭各３０ｇ，苎麻根５０ｇ，生地黄炭、黄芩炭各２０ｇ，雅黄连１５ｇ。

【用法】　上药文火浓煎，分３次煮取１０００ｍｌ，置于冰箱冷冻至１～４℃。经胃管快速注入２００ｍｌ，协助患者转动体位，使药液与胃各部接触，每４ｈ１次。观察４８ｈ，未继续出血者，即可拔出胃管，改为口服。

【功效】　益气固脱，泻火止血。

【案例】　刘某，男，５２岁。因吐血、便黑，伴汗出肢厥６ｈ，于１９８６年１０月１４日下午４时急诊收入。宿有胃痛病史。此由疲劳饮酒之后，猝然吐血盈碗，色鲜红，泻下黑便如胶漆，胃脘灼热隐痛，龈肿，嗳气，吞酸，心烦躁扰，头昏疲惫。查：体温３６．１℃，脉搏１３２次／ｍｉｎ，呼吸２４次／ｍｉｎ，血压１０．６４／８．５１ｋＰａ（７６／６４ｍｍＨｇ）。面色苍白，急性失血重病容，神识恍惚，汗出如油，四肢厥冷。舌质红、苔黄腻，脉沉细数。血红蛋白４２ｇ／Ｌ，红细胞２×１０⁹／Ｌ，白细胞１８×１０／Ｌ，中性粒细胞０．８０，嗜酸性粒细胞０．２０。大便潜血（＋＋＋＋）。证属火气逆乱，迫血妄行，气随血脱。急宜益气固脱，泻火止血。以冰冻血愁汤灌胃、参麦针１５０ｍｌ加５０ｇ／Ｌ葡萄糖盐水１５００ｍｌ静脉滴注，翌日厥回血止，继以原方口服收功。　

【按语】　本方用大黄、黄芩、黄连苦寒降火直折热势以除血动之因；生地黄、苎麻根甘润阴柔，制三黄之苦燥，滋阴养脉安络宁血；辅以乌贼骨，取收涩之性，抑大黄过泻之力，助诸药止血之功。“血热行冷则凝，见黑则止”（枟证治汇补枠），故大黄、生地黄、黄芩均炒炭用，增强其收敛止血之效。冰冻灌胃，使药物直接作用于出血局部，令脉络收缩，加速血凝。全方融治火、气、血三法于一炉，内治中寓有外治，故收效尤捷。

９．王正芳　化淤止血方

【方药】　当归９ｇ，赤芍、桃仁、制香附各１０ｇ，三七粉４．５ｇ（冲服），失笑散（冲服）、大黄炭、茜草、木香各６ｇ，甘草４．５ｇ。

【用法】　水煎服，日１剂。

【功效】　化淤止血，理气和胃。

【案例】　华某，男，４６岁，１９８２年１０月６日初诊。患胃溃疡１０余年，屡治不愈。近月来，胃痛加剧，日轻暮重，痛有定处，大便漆黑，面色晦暗。脉细涩，舌质紫暗、边有淤斑、苔薄白。大便潜血（＋＋＋）。证属久病入络，淤血阻络。治宜化淤止血，理气和胃。当归９ｇ，赤芍、桃仁、制香附各１０ｇ，三七粉４．５ｇ（冲服），失笑散（冲服）、大黄炭、茜草、木香各６ｇ，甘草４．５ｇ。服５剂后，胃脘痛减轻，大便潜血阴性。原方减桃仁、失笑散，加党参１５ｇ、黄芪１８ｇ，续服５剂，以资巩固。

【按语】　王正芳认为，治疗上消化道出血，应明辨虚实，不论何型出血，均有血淤气滞之明证。故三七、茜草乃化淤止血必用之品，切莫以出血稍多，而误投益气摄血之剂以致出血反复不止。凡属胃热伤络者，必须强调早投大黄，以清热通腑、化淤止血，切勿以便结与否为标准，否则延误病机。

１０．韦能定　止血方

【方药】　瓦楞子（醋制）１８ｇ，白术（炙）３０ｇ，枳壳（麸炒）、川楝（炒）、白蔻各１２ｇ，浙贝母１５ｇ，公丁香、广木香各４．５ｇ，食盐９ｇ，海螵蛸、鸡蛋壳各２４ｇ。

【用法】　共研细末，和匀，每次进食后，以白开水送服１～１．５ｇ。

【功效】　温中健脾，理气化痰。

【案例】　陈某，女，３６岁，农民，１９８４年１０月２０日初诊。患者于２个半月前患大叶性肺炎，经当地医院治愈，但出现解黑色大便，疲乏无力，心悸心累，渐致身面浮肿，双足酸软，行走艰难，头眩耳鸣。既往常吐酸水，嗳气。拟诊为胃溃疡出血。经中西药治疗月余无好转。于２ｄ前检查：血红蛋白６ｇ／Ｌ，大便潜血试验强阳性。刻诊：胃脘部痞闷不适，轻度压痛，面色晄白，浮肿，以下肢为甚。舌淡紫、苔浊腻而厚，脉细弱。证属脾胃虚寒，兼气郁痰淤热毒积滞。治拟温中散寒，健脾和胃，消积除淤，理气化痰，制酸止痛，清火解毒并用。处方：瓦楞子（醋制）１８ｇ，白术（炙）３０ｇ，枳壳（麸炒）、川楝（炒）、白蔻各１２ｇ，浙贝母１５ｇ，公丁香、广木香各４．５ｇ，食盐９ｇ，海螵蛸、鸡蛋壳各２４ｇ。共碾极细末，和匀，每次进食后，以白开水送服１～１．５ｇ。服药８ｄ后大便转黄，面渐荣润，头眩耳鸣减轻，苔转薄白、舌淡红。继予：太子参３０ｇ，黄芪６０ｇ，白术１５ｇ，蜜升麻、蜜柴胡各８ｇ，杜仲１８ｇ，炒枣仁、酒白芍各１２ｇ，炙甘草、干姜各６ｇ，荷叶１角。每日１剂，浓煎４００ｍｌ，早、中、晚分服。兼服散剂。共服８剂后精神转佳，水肿退尽，步履渐转轻快，头眩耳鸣消失，尚感胃部稍不适。停用汤药，继续吞服散剂。服毕散剂即恢复健康。１年后随访，大便一直正常，吐酸、嗳气亦未复发。

【按语】　韦能定临床所见，溃疡病除常见为中焦虚寒证外，多兼气郁痰淤热毒等积滞，本虚而标实，实为胃溃疡病理特点之一。再则汤剂留胃时间短暂，胃气虚弱则吸收药力亦弱，故治疗溃疡病不宜汤剂和重剂，而采用散剂轻量饭后吞服，虽胃气弱亦无碍，且药未能更好地黏附溃疡面，发挥止血祛腐作用。

１１．朱沛冉　大黄散

【方药】　大黄粉３ｇ，三七粉３ｇ，白及粉５ｇ。

【用法】　上药粉混匀，每４ｈ１次口服，开水送下。

【功效】　清热凉血。

【案例】　郭某，男，５４岁，住院号０３７２，１９８３年３月２４日诊。患者因过食辣椒，活动太过，当晚突感脘部痞痛，偶有刺痛，０．５ｈ后呕吐紫红色血液近３００ｍｌ。脉弦滑，舌质红、舌边有紫淤斑。入院诊断为胃及十二指肠溃疡。当即给予生大黄粉、三七粉各３ｇ，白及粉５ｇ。４ｈ１次。药后解柏油样大便３次，每次６０～１００ｇ，次日下午大便转黄。改投健脾益胃、养血和血剂调理善后。

【按语】　生大黄粉既清气又泻火，既通腑又凉血，气清，火降，血静，出血安有不止之理？现代药理学亦认为，大黄中所含之Ｄ－儿茶精可使血管收缩，缩短凝血时间而起止血作用。以生大黄粉为主，根据辨证适当配伍阿胶、三七粉、白及粉、仙鹤草等，能提高对特定证型的疗效。白及粉服用颇难，最好快速吞服干粉。其止血作用可能与其遇水后很快形成胶冻状物，直接附着于出血病灶有关。其中的白及胶能促进红细胞及血小板的凝集，是白及止血的重要成分。

１２．吴胜海　止血粉

【方药】　乌贼骨５０ｇ，贝母１５ｇ，白及２５ｇ。

【用法】　共研细末，过筛后再加云南白药８ｇ，分装成７ｇ／包备用。用时空腹服，冷开水送下，每次７ｇ，每日４次。

【功效】　止血生肌。

【案例】　李某，男，３６岁，１９８４年１２月２６日初诊。右上腹疼痛，伴有泛酸、嗳气４年，遇寒加重，每次发作可持续数日、数周，多为隐痛、饥饿样痛。因４ｈ前解柏油样大便４次、呕血２次（血量约２５０ｍｌ），而来诊治。刻下头目昏眩，口渴、心慌，神疲乏力，面色苍白，四肢不温，烦躁不安，血压１１／７ｋＰａ（８４／５２ｍｍＨｇ）。脉细弱，舌质淡、苔薄白。Ｘ射线钡餐检查见十二指肠球部有漏斗状龛影，临床诊断为十二指肠球部溃疡伴出血，经西医处理２ｄ后仍解黑色大便。乃给中药止血粉，每日４次，每次７ｇ，４０ｈ后大便转黄，继续服１周，经查３次大便潜血试验阴性而出院。

【按语】　吴胜海用本方治疗上消化道出血４０余例，均取得良好效果。

１３．何扳龙　泄热止血方

【方药】　大黄１５ｇ，黄连、黄芩各１０ｇ，地榆、虎杖各２０ｇ，紫珠草３０ｇ。

【用法】　水煎服，日１剂。另配服生大黄粉每次１ｇ，冷开水冲服，每日３次。

【功效】　清热破积，凉血止血。

【案例】　何某，男，７０岁，住院号４６８４８。２年前发现十二指肠球部溃疡，有饮酒嗜好。１９９４年１月２７日，在无明显诱因下，开始解黑色大便，每天１次。曾在当地医院及本院门诊治疗，具体用药不详，症状未见好转。１９９４年１月３１日因眩晕、心悸３６．５℃，脉搏９０次／ｍｉｎ，呼吸２０次／ｍｉｎ，血压１６／９ｋＰａ（１２０／６７ｍｍＨｇ）。神志清醒，精神疲倦，面色苍白，呼吸平顺。心率９０次／ｍｉｎ，腹平软，上腹部剑突下轻度压痛。舌淡红，苔薄黄，脉细数。血红蛋白６５ｇ／Ｌ，红细胞计数２．２×１０ ¹²／Ｌ，白细胞计数５．４×１０⁹⁹／Ｌ，血小板１４６×１０⁹／Ｌ。大便潜血试验（＋＋＋＋）。纤维胃镜检查见十二指肠球部溃疡，出血性胃炎。中医诊断为血证，黑便，胃中积热型。西医诊断为十二指肠球部溃疡、出血性胃炎、重度上消化道出血。给予清热泻火、凉血止血治疗。处方：大黄、黄连、黄芩各１０ｇ，煅瓦楞、紫珠草、地榆、白及各３０ｇ。每天１剂，加清水３碗，煎至１碗，顿服。并用冷开水送服大黄粉１ｇ，每天３次。同时给予输血、补液等对症支持疗法。次日查房时，患者诉排黑烂便３次，疲倦，四肢乏力加重，胃纳欠佳。舌淡、苔薄白，脉弦细。根据患者症状、舌脉综合分析，认为胃热已除，脾虚表现为主。给予补气健脾方法治疗。处方：党参、白术、茯苓各２０ｇ，煅瓦楞、紫珠草、黄芪各３０ｇ，白及１２ｇ，炙甘草１０ｇ。每天１剂，水煎服。同时大黄粉改用云南白药，每次１ｇ，每日３次，开水冲服。经上述治疗４ｄ，患者大便转为黄色，大便潜血试验阴性。继用四君子汤加怀山药、枸杞子、黄精、熟地黄等气血双补调理。共治疗８ｄ出院。

【按语】　本方清热破积，凉血止血，曾治属胃中积热者３０例，有效率达９０％，临床治愈率８０％。胃中积热包括过量饮食、饮酒及嗜食辛辣之品，致成湿热内蕴而生胃热炽盛，热迫血妄行而变生血证。情志过极，怒则伤肝，肝气横逆犯胃，胃络受损而吐血者，因气有余便是火，也当属火论治。方中用黄连、黄芩以清热泻火，大黄通腑泄热，虎杖既清热解毒又能助大黄以通便，地榆、紫珠草凉血止血。综合全方，则有清热泻火、通腑泄热、凉血止血作用。头晕、心悸者，加龙骨、牡蛎各３０ｇ，阿胶１５ｇ（烊服）；偏阳虚者，加灶心土３０ｇ，艾叶２０ｇ；胃热炽盛者，加重大黄用量至２０ｇ；伤食者，加炒山楂１０ｇ，谷芽、麦芽各３０ｇ。

１４．赵钦波　上消止血汤

【方药】　田三七粉８ｇ（冲），白及、煅海螵蛸各１２ｇ，黑侧柏、党参（或吉林参）各１５ｇ，炙甘草６ｇ。

【用法】　水煎服，日１剂，微温服。

【功效】　温胃健脾，活血止血。

【案例】　郑某，男，６１岁，１９８９年７月２８日入院，住院号２６６４。患者１９８４年曾患十二指肠球部溃疡并出血。４ｄ前因过劳及饮食失常，又复胃脘隐胀不适，未行就医，２ｄ来排黑便２次，每次约４００ｇ，伴眩晕，神疲乏力，素喜热食。检查：面色苍白无华，语气低沉，口气臭秽，大便呈暗黑色，小便短赤，脉搏８２次／ｍｉｎ，血压１２／９ｋＰａ，心、肺、肝、脾（－），胃脘部轻压痛，无拒按。舌淡红、体胖、边有齿印、苔黄腻，脉沉细数。大便潜血（＋＋＋＋），血红蛋白６６ｇ／Ｌ。西医诊断：慢性十二指肠球部溃疡合并出血（中度）。中医诊断：便血（脾胃虚寒，挟湿化热）。拟用上消止血汤加法半夏、陈皮各８ｇ、黄连６ｇ、茯苓１５ｇ，连服３剂，配合补液、输血３００ｍｌ。３ｄ后大便潜血（±），在７ｄ内复查３次，均为阴性，神色明显改善，眩晕、脘痛已愈，血压、脉搏恢复正常，出血已止。但考虑淤滞于经遂之血尚未复故道，随时尚可妄走外溢，宗上方适当加减再进６剂。而后改用归脾汤调治，治疗半个月康复出院。出院前复查血红蛋白１０１ｇ／Ｌ，钡餐透视诊断慢性十二指肠球部溃疡。

【按语】　赵钦波拟用本方的立法，是遵循唐容川统治血证之大纲，即：止血、消淤、宁血、补血四大法为基础。在选择药物时，争取采用一药多用，配伍合拍。方中之田三七，具有活血化淤、止血止痛之功能，已广泛用于各种血证和淤血阻滞的痛证，现代药理学实验证明，田三七止血机制在于缩短凝血酶时间及提高血小板计数；白及中含有白及胶，其性极黏，有收敛止血及生肌作用，并能促使红细胞凝集，明显缩短凝血时间及凝血酶原时间，其黏液质可能形成薄膜覆盖创面而达止血目的；煅海螵蛸既止血，又制酸，动物实验证明其对消化性溃疡的有效率可达６７％。３药合用，相得益彰，共起到阻遏出血和消淤止血之功效，达到“血循经行”的目的。再加黑侧柏凉血止血，党参补气摄血，炙甘草调和诸药，兼补脾益气。诸药配伍，重标顾本，药力更宏，共奏残淤尽祛，新血自守的作用。临床治疗上消化道出血１００例，显效４５例，有效５１例，无效４例，总有效率９６％，平均止血时间４．３ｄ。偏脾胃虚寒者加干姜炭、砂仁、木香；偏脾虚肝郁者加郁金、延胡索、白芍、香附；偏脾虚湿热者加黄连、法半夏、陈皮、黄芩；偏气滞血淤者加五灵脂、赤芍、延胡索、木香。

１５．李裕怀　三黄泻心汤

【方药】　大黄、黄芩各１０ｇ，黄连６ｇ，白及、地榆各１５ｇ，煅瓦楞３０ｇ，田三七粉５ｇ（冲服）。

【用法】　每日１剂，水煎２次，分２次服。

【功效】　通腑泄热，祛淤生新。

【案例】　宋某，男，４５岁，工人，１９９３年１０月２５日初诊。自述患十二指肠球部溃疡已１０年，１ｄ前晚餐饮酒后，突然感胃脘部不适，恶心呕吐，不以为然，次日晨起，呕吐咖啡色液体２次，约３００ｍｌ，解柏油样大便３次，每次约１５０ｇ，头晕、眼花、出汗、心慌，急诊入院。检查：脉搏１０８次／ｍｉｎ，血压１２／８ｋＰａ（９０／６７ｍｍｇ），呈贫血貌，面色苍白，精神萎靡，四肢厥冷，舌质淡胖边稍红，苔白厚，脉细濡。实验室检查：血红蛋白６０ｇ／Ｌ，红细胞胞计数２．２×１０¹²／Ｌ，白细胞计数８．２×１０⁹／Ｌ，大便潜血试验（＋＋＋＋）。胃检查提示：十二指肠球部溃疡并出血。西医诊断：上消化道出血。中医辨证为心胃之火蕴积阳明胃腑，淤血内阻。治以釜底抽薪，泻其阳明实火，攻下降气，祛淤生新。方用三黄泻心汤加味，１剂，水煎，分２次服；另用吉林参１５ｇ炖服。药后次日下午排成条软大便，颜色转黄，不复呕吐。效不更方，按上方３剂内服，诸症悉除，大便潜血试验连续３次阴性，再投八珍汤加减３剂以善后，治愈出院。

【按语】　上消化道出血属中医“血证”之“吐血”、“便血”范畴，多与恼怒忧愁、饮食不节、寒热邪气侵犯有关，导致气血淤积化热，灼伤胃络而出血。火盛则迫血妄行，离经之血则是淤血。可见，血证火是因，淤是果。缪仲醇枟先醒斋医学广笔记枠中明确指出：“宜行血不宜止血，血不行经络者，气逆上壅也，行血则血循经络，不止自止。”按中医“急则治其标”的原则，以清热泻火、攻下降气、祛淤行血为治则，方用三黄泻心汤加味治疗。方中大黄、黄芩、黄连清热泻火，推荡胃肠的燥热直折炎上之火，并祛除胃肠道淤血，淤血祛则新血生，血得归经；煅瓦楞消血块、制酸、止痛；又佐以具有良好局部收敛、止血作用的白及、地榆，且白及性涩收敛，为止血要药，与大黄相配，可缓和大黄峻猛泻下之力，寓行血于止血之中；田三七粉具有祛淤止血作用，使止血不留淤。据现代药理研究，大黄、白及、田三七均能缩短凝血时间。其中大黄还有抑制上消化道运动作用，并能使细胞外液向血管内转移，使血液稀释，同时还能降低毛细血管的通透性，改善血管脆性，增加纤维蛋白原，血管的收缩活动增加，促进骨髓制造血小板，促进血液凝固；田三七还有收缩局部血管，增加凝血酶的作用；白及则能抑制纤溶酶，增加血小板第三因子活性。此外，大黄、白及尚有促进胃黏膜修复的作用。因此选方用药，切中病机，而获良效。

１６．周　锦　泻火祛淤健脾方

【方药】　生大黄粉６ｇ（冲服），合木１２ｇ，紫珠草、仙鹤草、旱莲草各３０ｇ，炙黄芪１２ｇ，炒白术９ｇ。

【用法】　水煎服，日１剂。

【功效】　泻火祛淤，健脾统摄。

【案例】　许某，男，４２岁，１９９１年３月１２日入院，住院号３００４８。患者反复心窝部隐痛已５年，常在饥饿时发作，进食后能缓解。近２ｄ来，因饮食不节，旧疾复发，脘痛隐隐，大便色黑，量约２００ｇ，面色萎黄，大便潜血试验（＋＋＋＋）。苔薄、舌质泛紫，脉细数。中医诊为便血，系脾虚统摄无权，夹淤血内停所致。经予泻火祛淤健脾汤３剂后，大便转黄，大便潜血试验转为（＋＋），继服上方４剂，潜血试验转阴。嗣后经胃镜检查报告为十二指肠球部溃疡。

【按语】　本法采用生大黄为君药，取其泻火通腑、祛淤止血之效。现代药理研究表明，生大黄能使局部血管收缩及通透性降低，起到直接止血作用，并能提高血浆渗透压，致使组织内水分向血管内转移，以补充丢失的血容量。同时合木、旱莲草、仙鹤草、紫珠草止血治标，辅以炙黄芪、炒白术健脾益气，气血双补。全方共奏泻火祛淤健脾之效，标本同治，虚实兼顾。这与唐容川《血证论》中提出的血证四大法则———止血、消淤、宁血、补虚的观点相吻合。

（三）述　评

上消化道出血是临床常见而严重的症候。其发病原因很多，临床以呕血与黑便为主要临床表现。本病归属于中医的“呕血”、“吐血”等病范畴。从最早的医籍《素问》和《金匮要略》开始，历代不少中医著述对本病的证因治方均有记载。如枟素问?厥论枠说：“太阴厥逆，僵仆呕吐。阳明厥逆，喘咳身热。善惊衄、呕血。”《素问·举痛论》曰：“怒则气逆，甚则呕轿。”《金匮要略》说：“吐血不止者，柏叶汤主之。心气不足，吐血、衄血，泻心汤主之。”严用和《济生方》曰：“血之妄行也，未有不因热所发，盖血得热则淖溢，血气俱热，血随气上，乃吐衄也。”清·唐容川《血证论·吐血》中指出吐血责之于胃，认为：“血之归宿，在于血海，冲为血海，其脉丽于阳明，未有冲气不逆上，而血逆上者也……阳明之气，下行为顺，今乃逆吐，失其下行之令，急调其胃，使气顺吐止，则血不致奔脱员。”在治法上提出“止血”、“消淤”、“宁血”、“补血”四条通治血证大纲，对临床治疗本病有十分重要的指导意义。

中医学认为本病由于火热犯胃，动血伤络，或劳倦久病，脾虚失摄而致。故上述诸方中，多为清热凉血止血；温阳健脾，养血止血之法。同时也不能忽视离经淤血而适当选用一些化淤之品，如此，才不违血证通治之则。

根据上述诸方，上消化道出血的辨证论治可概括为二类，即“火热”和“虚寒”。

１．火热论　上消化道出血多因突受暑热，或风寒化热入里，热伤营血，使气血沸腾，血随胃气上逆；或平素嗜食辛辣炙之品，而致燥热蕴结于胃，胃火内炽，扰动血络而外溢，或湿热久郁，或情志抑郁，郁火灼伤胃络，血随胃气上逆而成吐血之证。治以清热泻火、凉血止血为法，或化湿或疏肝，皆因证而伍，切勿乱用破血、动血之品。

２．虚寒论　认为劳倦过度，损伤脾胃，或久病脾虚，脾气虚弱，或脾胃素虚，复因饮冷，以致寒郁中宫，脾胃虚寒，不能统摄血液，血溢脉外而致吐血。治以温阳健脾，养血止血为法。常用黄土汤、附子理中汤、侧柏叶汤等化裁治疗，且不可见“血”即为“热”而误投寒凉。

综上所述，上消化道出血之治，应视病情缓急，根据症候不同，审证求因，辨证施治，密切观察病情虚实转变，不可固守一见，贻误时机，造成不良后果。