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十一、急性阑尾炎

[日期:2013-01-15] 来源:  作者: [字体: ]

十一、急性阑尾炎

(一)概 述

急性阑尾炎(acuteappendicitis)是外科最常见的急腹症。对任何有急性腹痛或腹膜刺激症状的患者在鉴别诊断时都应考虑到本病。如能早期诊断,及时手术,预后良好。因本病临床表现变化多端,易与其他腹内疾患混淆,如处理不当,术后并发症并不少见,甚或死亡,而目前尚无法预防。早期诊断、穿孔前及时治疗,是减少并发症和降低病死率最主要的方法。西方国家大约7%的人一生中曾患急性阑尾炎,北医一院资料显示,0.9%的急腹症患者为急性阑尾炎,男性略多于女性。其病因是阑尾腔梗阻后继发细菌感染,临床有急性单纯性、急性化脓性、坏疽性及穿孔性等多种类型。

急性阑尾炎的临床诊断依靠转移性痛和右下腹定位压痛的特点来确诊。但如阑尾的解剖位置异常,同时受到镇痛剂或泻剂的影响,或延误了病情等,诊断须详问病史,反复触诊,参考白细胞计数和体温的升高,方可诊断。本病属中医学“肠痈”范畴。其发病多因饮食失节、寒温不适、忧思抑郁等,导致浊热淤腐、滞结不散而成痈。治疗上当分初期、酿脓期、溃脓期而通腑泄热,分别施以行气祛淤、解毒透脓和排脓养阴为法。

 

  (二)名医妙方

1.董建华 阑尾炎方

【方药】 银花12g,连翘12g,蒲公英30g,败酱草30g,红藤30g,赤芍9g,牡丹皮9g,桃仁9g,丹参12g,延胡索12g,生大黄4.5g。

【用法】 水煎服,日1剂。

【功效】 清热解毒,行气活血。

【案例】 赵某,女,61岁,1972年5月29日初诊。右下腹痛4d,前2d伴发热、呕吐、纳差、口干,大便正常,小便色黄。检查:右下腹有压痛和反跳痛,隐约可触到肿块。血常规:白细胞计数15.6×109/L。舌质红、苔边白、中微黄,脉细数。西医诊断为急性阑尾炎。中医辨证:病属湿热积滞,肠络不通。治宜清热解毒,行气活血。投上方,服药3剂后腹痛消失,纳增,唯觉下腹作胀。淤滞已行,毒邪渐解,仍有气滞未除。上方去桃仁、丹参、延胡索、生大黄,加乌药9g,青、陈皮各9g,枳壳9g。又服药3剂,腹胀消失,食欲增加,血常规检查正常。查:腹平软,右下腹有轻度压痛,未触及肿块。嘱停药,注意饮食调理。

【按语】 董建华所治本患系由年老胃弱、饮食不适、劳伤过度,致使湿热积滞肠内,气血蕴结,聚而成痈。治宜清热解毒,化淤通腑。故用药数剂即愈。

 

2.何 任 阑尾清解方

【方药】 粉丹皮6g,红藤9g,冬瓜子12g,薏苡仁12g,桃仁6g,川朴3g,败酱草12g,连翘9g,金银花9g。

【用法】 水煎服,日1剂。

【功效】 清热解毒,下气行淤。

【案例】 潘某,男,42岁,1965年6月7日初诊。患慢性阑尾炎,现感右下腹痛,大便色黑不畅。舌苔厚。治宜清解为法,投上方。服药3剂后,腹痛已解,便色转黄,唯阴囊痒有湿疹、胸闷,再以原意兼利湿法治之。上方去粉丹皮、红藤、桃仁,加黄柏6g。3剂。另外洗方:蛇床子12g,金银花9g,野菊花9g。煎后洗阴囊,3剂。

【按语】 何任认为,本病是湿浊、热毒淤滞肠道所致。内有淤滞,故可有腹痛,运化不利则便下不畅。方用败酱草、薏苡仁、冬瓜子祛浊排脓,桃仁、川朴理气行血以散淤,牡丹皮、金银花、连翘解热毒。合而用之,有解毒行淤排脓的作用。热毒得泄,淤阻得通,则阑尾炎症随之消除。

 

3.孙一民 阑尾炎方

【方药】 金银花18g,连翘18g,蒲公英18g,丹参18g,香附6g,陈皮9g,白芍18g,扁豆花9g,竹茹6g,牡丹皮9g,薏苡仁18g,甘草6g。

【用法】 水煎服,日1剂。

【功效】 消痈止痛,活血理气。

【案例】 郭某,男,41岁,1977年5月9日初诊。患慢性阑尾炎,急性发作,下腹部偏右侧疼痛拒按,腹肌绷急,转侧不便,右足喜跟着踡曲,若牵引则疼痛加剧,恶心、呕吐,小便黄。舌苔黄,脉数。治则:消痈止痛,活血理气,兼止呕,投上方。疼痛大减,守方继进,5剂而病愈。

【按语】 本例患者属痈未成脓,用上方治疗而收效。方中金银花、连翘、蒲公英清热解毒,消肿散结;丹参、牡丹皮清热活血祛淤,治疮疡肿毒;香附、陈皮理气止痛;白芍养阴柔肝止痛,甘草缓急止痛,二药合用治腹中挛急而痛;扁豆花、竹茹清热止呕;薏苡仁渗湿排脓。

 

4.杨景山 加减活命汤

【方药】 银花40g,天花粉15g,穿山甲、当归、赤芍、生大黄(后下)各12g,延胡索、乳香、没药、大贝、陈皮各10g,皂角刺、白芷、防风各9g,甘草6g。无发热者去白芷、防风。

【用法】 水煎服,每日1剂。

【功效】 清热解毒,通腑泄热,行气散淤。

【案例】 葛某,男,16岁,1991年1月9日初诊。患者于1d前因过食饱餐外出玩耍,回来后突感脐周围疼痛难忍,到夜间逐渐转移至右下腹,伴有发冷、发热,遂来外科门诊求治。查体:体温38.4℃,白细胞计数16.1×109/L,中性粒细胞0.80,淋巴细胞0.20。诊为急性单纯性阑尾炎,当时建议收住院手术治疗,因本人及父母惧怕手术,后邀中医保守治疗。刻诊:急性病容,持续性右下腹痛,麦氏点有明显压痛、反跳痛,腰大肌试验阳性,伴有发热、口干、恶心呕吐,大便秘结。舌红、苔黄腻,脉滑数。中医诊断:肠痈。证属食阻气滞,热壅血淤。治宜清热解毒,通腑泄热,行气散淤。投仙方活命汤加味治之。用法用量均按前述,服2剂后,腹痛减轻,体温37.6℃,大便通,恶心呕吐已除。循原方又进4剂,下腹略有隐痛,余证已消。效不更方,又进4剂,诸症告瘥,血常规白细胞计数正常。原方去大黄,又进3剂。随访1年,未再复发。

【按语】 急性阑尾炎为外科常见急腹症,属祖国医学“腹痛”、“肠痈”范畴。本病起病急骤,发展迅速。多由饮食不节,肠胃受伤,湿热蕴结,气滞血淤,留注肠中,郁久化热,热盛肉腐而成肠痈。正如枟外科正宗枠所说:“肠痈者,……饥饱劳伤,……或生冷并进,以致气血乘违,湿动痰生,多致肠胃痞塞,运化不通,气血凝滞而成。”枟医宗金鉴?外科心法要诀枠云:“大小肠痈因湿热,气滞淤血注肠中。”故杨景山本着“六腑以通为用,以降为顺,通则不痛”的原则,采用清热解毒、通腑泄热、行气散淤之法,移用《妇人良方》仙方活命汤加味。方中治痈圣药银花清热解毒;加大黄通腑泄热,现代医学研究证明:在活血化淤药中加大黄能起增效剂作用;当归、赤芍、乳香、没药、延胡索活血散淤,行气止痛(并能改善肠管血液循环,降低毛细血管通透性);穿山甲、皂角刺通络消痈,使其直达病所;防风、白芷疏风散热;陈皮理气通滞;大贝、天花粉清热散结;甘草清热解毒,调和诸药。全方共奏清热解毒、通腑泄热、行气活血、消痈散淤之功,故疗效满意。

 

5.曾 理 加味桂枝茯苓丸方

【方药】 桂枝10g,牡丹皮、茯苓、柴胡、香附、白术、枳壳各12g,白芍18g,桃仁、酒大黄各9g,甘草6g。

【用法】 水煎服,日1剂。

【功效】 疏肝和脾,化淤止痛。

【案例】 郭某,男,32岁,1989年4月27日初诊。右下腹疼痛2d,此次发病系于2d前搬家劳累后出现右下腹疼痛,经询问病史得知,患者在2年前曾患阑尾炎,当时经输液、打针等保守治疗,症状解除,但后来阑尾炎又反复发作2次,经某医院检查诊断为慢性阑尾炎。此次劳累后发作,自觉症状较前2次为重,查麦氏点压痛、腹软,食差神疲,两胁作胀。舌淡、苔薄,脉沉涩。中医辨证为腹痛,属气滞血淤、肝脾不调型。治疗以活血化淤止痛,疏肝和脾。方选桂枝茯苓丸加味。水煎服,连服4剂后,腹痛未作。为巩固疗效,上方5剂炼蜜为丸,至今未见发作。

【按语】 桂枝茯苓丸系仲景治疗妇女妊娠病证,症见妊娠胎动不安、漏下不止、血色紫黑晦暗、腹痛拒按等。证属淤血留结者,原方加疏肝理气、泄热通腑之品,能活血化淤、疏肝理气、通腑泄热。治疗本例,药证相合,服之则效。

 

6.丁二可 治痈方

【方药】 金银花60~100g,蒲公英、赤芍、薏苡仁各30g,大黄15~20g(后下),枳实、桃仁各12g,木香10g,甘草6g。【用法】 水煎服,日1剂。

【功效】 攻下泄热,解毒化淤。

【案例】 刘某,女,36岁,1993年6月9日初诊。患者于2d前开始自觉右下腹持续性疼痛,阵发性加剧,曾呕吐2次,呕吐物为胃内容物,小便短赤,大便2d未解。查体:体温38.6℃,右下腹麦氏点压痛及反跳痛,肠鸣音减弱,白细胞计数13.6×109/L。给治痈方基本方2剂,发热已退,大便日3~4次,腹痛明显减退,再3剂而愈。

【按语】 急性阑尾炎属中医学的“肠痈”范畴,是外科常见病、多发病。中医学认为其发病机制是由于“寒温不适,喜怒无度,使邪气与营卫相干,在于肠内,遇热加之,血气蕴积,结聚成痈,热积不散,血肉腐败,化而成脓”(枟诸病源候论枠)。故气滞、血淤、湿阻、热壅是本病之基本病机。根据“六腑以通为用,实则泻之”的原则,本病治法当以攻下泄热、解毒化淤为主。方中重用金银花、蒲公英之甘寒药物,清热解毒而无戕伤脾胃正气之虞;以大黄、枳实、木香攻下导滞,泄热下行,行气止痛;以桃仁、赤芍凉血化淤;薏苡仁消痈排脓利湿。诸药合用,共奏通里攻下、清热解毒活血化淤之功。现代药理研究亦表明,通里攻下方药,具有泄热、行淤、通便之作用,可促进肠蠕动,改善腹腔的血液循环,促进炎症的局限和吸收,配合清热解毒和活血化淤之法,其作用尤为明显。本方具有疗程短、见效快、安全无不良反应之优点,尤适用于乡村医院。

 

7.杨晓海 加味桂附理中汤

【方药】 肉桂3g,制附子、党参、炒白术、白芍、红藤各10g,干姜、生甘草各5g,薏苡仁15g,乌药7g。

【用法】 水煎服,日1剂。

【功效】 温中散寒,理气止痛。

【案例】 张某,女,39岁,1984年12月17日初诊。右下腹疼痛已1d。查体:体温39℃,腹坦软,麦氏点压痛阳性,无反跳痛,未扪及包块,腰大肌试验阳性,白细胞计数16.8×109/L。外科诊为急性单纯性阑尾炎。因患者畏手术治疗,当即给以抗炎治疗,并投红藤煎3剂。经3d抗炎及中药治疗,疼痛未减反加剧,体温38.8℃,麦氏点压痛明显,无反跳痛,随即转入中医科诊治。中医诊见:右少腹疼痛,喜按喜温,形寒怯冷,纳谷欠佳,小溲清长,便溏,日解4次,舌苔白痕、舌淡齿痕,脉细濡滑。责之中阳不振,寒邪客于阑门之咎。法当温散,桂附理中汤加味。药服2剂疼痛即缓解,3剂药尽,痛平热退,且有食意,白细胞计数87×109/L,苔薄舌淡,脉细。药已中的,治守原法,前方续进5剂,3个月后因外感咳嗽就诊,方知药后病除,至今未见复发。

【按语】 本患者形容怯冷,疼痛喜按喜温,苔薄舌淡,齿印,脉细濡滑,攻后腹泻呈现虚寒之候,故拟桂附理中汤加味,乃治痈之变法。取其桂附理中汤温补通阳,配薏苡仁、败酱草能化秽浊之气,以散阴寒之结,一寒一热,相反相成,温阳化湿为邪正兼顾之计。故治病当须通经达权,知常知变,方能立于不败之地。另外,杨晓海尚有温阳散寒、化滞消痈之加味阳和汤:肉桂3g,炮姜、麻黄、甘草各5g,鹿角片30g,熟地黄、浙贝母、薏苡仁各15g,白芥子、皂角刺各10g。

 

8.柴可夫 加味大黄牡丹皮汤

【方药】 生大黄12g(后下),芒硝(冲服)、赤芍、牡丹皮、桃仁、川楝子、广木香各10g,蒲公英、红藤各30g,冬瓜仁24g。

【用法】 水煎服,每8h温服1次。另取玄明粉30g,用米醋调成糊状,纱布包裹,敷于右少腹部疼痛处,胶布固定,每12h换药1次。

【功效】 攻下泄热,行气止痛。

【案例】 梁某,男,25岁,1983年5月10日初诊。24h前突感脐周部持续性隐痛,自服普鲁苯辛片,疼痛未缓解,后逐渐转移至右少腹部,伴恶寒、发热,呕吐2次。去当地市医院急诊,诊断为急性阑尾炎。用庆大霉素、氯霉素及补液等处理,效果不明显。现症:精神疲惫,恶寒,体温38.5℃,右腹部疼痛,腹直肌紧张,全腹有压痛,右下腹尤为明显,右脚拘急,大便秘结,2d未行,小溲短赤。舌质红、苔黄而微腻,脉弦数。证属气滞血淤,肠胃实热。治拟攻下泄热,行气止痛。宗枟金匮枠大黄牡丹皮汤化裁。水煎,每8h温服1次。另取玄明粉30g,用米醋调成糊状,纱布包裹,敷于右少腹部疼痛处,胶布固定,每12h换1次。服药后约5h,排便3次,初为硬便,后为水样便,有秽臭气,腹痛大减,体温正常,腹壁仍有轻度拘急感,右少腹部仍触痛。前方减大黄至9g,去芒硝,加银花30g、茯苓15g。继进3剂,病渐向安。

【按语】 本例患者属于中医肠痈脓未成期(实热证)。采用大黄牡丹皮汤加味内服,并加用外敷治疗,以增强消淤泄热之力,从而获得较为满意的治疗效果。

 

9.蒋治国 肠痈方

【方药】 薏苡仁20g,桃仁12g,赤芍15g,红藤30g,延胡索12g,乳香12g,川楝子15g,五灵脂12g(酒炒),甘草6g,紫花地丁30g。

【用法】 水煎服,日1剂。

【功效】 祛湿活血,凉血化淤,通腑泄热,解毒。

【案例】 郑某,男,16岁,1984年12月6日初诊。患者于2d前无明显诱因发生上腹痛,微呕吐,0.5d后转右下腹痛,发冷、发热,全身不适,不大便,不进食。检查:右下腹肌紧张,有明显的压痛和反跳痛,脉搏沉数,舌苔厚腻,体温38.8℃,白细胞计数14.8×109/L,中性粒细胞0.80。诊断为急性阑尾炎。处方:柴胡20g,赤芍15g,银花20g,连翘15g,牡丹皮12g,红藤30g,大黄12g,川楝子15g,薏苡仁20g,桃仁12g,延胡索12g,乳香9g,五灵脂15g(酒炒),甘草6g,地丁30g。每天1剂,水煎服。同时使用青霉素80万单位,庆大霉素8万单位,肌内注射,每日3次(共用6d)。另外用前述外敷药敷痛点。经治疗1d后症状减轻,继用前方,第3天大便数微泻,痛减能食,体温降至37.8℃。原方去大黄、柴胡,2日1剂,第6天症状消失,血常规、体温正常。继用前方,去桃仁、川楝子、五灵脂、牡丹皮,加焦三仙各18g、当归15g、党参15g,连服3剂停药。随访半年,未见异常。

【按语】 本例系湿热淤毒结聚下焦,客于肠府,所以祛湿化淤、泄热通腑可为正治,1剂即效。蒋治国收治22例患者,如法施治,全部治愈。一般2~3d缓解,7~10d痊愈。

 

10.叶 泉 阑尾清化汤

【方药】 金银花、蒲公英各30g,大黄15g,黄连9g,黄芩9g,川楝子9g,延胡索12g,牡丹皮15g,赤芍18g,桃仁9g,生甘草9g。

【用法】 水煎服,日1剂。

【功效】 清热解毒,凉血化淤,行气止痛。

【案例】 邱某,男,35岁,1980年8月28日初诊。患者前曾患急性阑尾炎,经住某县医院保守治疗缓解。8d前,始觉右下腹灼热、疼痛,阵发性加剧,大便秘结,小便短赤,寒热时作。刻诊:烦躁不安,右下腹肌紧张、有反跳痛,可扪及7cm×7cm肿块。舌红、有淤点、苔薄黄微腻,脉弦滑而数。诊为肠痈(热重于湿)。治当清热解毒利湿,通里攻下,辅以行气活血,投以上方。1剂后,右下腹部灼热、疼痛减轻,大便亦通。上方加红藤、败酱草各24g,连服2剂,疼痛大减,仅阑尾部尚有胀感,但觉乏力,汗出。此为湿热之邪将去,气滞血淤未已,正气亏耗。仍宗上方,其量减半,加吴茱萸3g、木香9g、炒枳壳15g、柴胡6g、泡参24g、黄芪24g、防风9g,以理气行滞、益气扶正。3剂已,精神、眠食好转,闷胀消失,舌脉已近常人,后以参苓白术散加减以善其后,调理1旬而愈。随访至今5年余,未见复发。

【按语】 本方以金银花、蒲公英、芩、连、军通腑泄热解读,以牡丹皮、芍、桃凉血活血,以川楝子散行气止痛,用于治疗热毒内蕴、气滞血淤之肠痈。叶泉经验,症状缓解,应酌减药量,稍加益气扶正,可保无虞。

 

11.黎邦晃 阑尾炎方

【方药】 黄连3g,薏苡仁20g,冬瓜仁15g,牡丹皮9g,当归8g,败酱草20g,红藤15g,赤芍10g,穿山甲8g,皂刺6g,黄芩8g。

【用法】 水煎服,日1剂。

【功效】 清热解毒,活血化淤。

【案例】 周某,男,56岁,农民,1982年8月19日因右下腹持续性疼痛伴畏寒、发热入院。患者1年前曾患急性阑尾炎、局限性腹膜炎,经保守治疗好转。入院检查:体温38.2℃,血压140/80mmHg,呻吟,屈曲体位,右下腹稍紧张,可触及条形包块(6cm×3cm),压痛、反跳痛明显,右下腹穿刺抽稠脓7ml,白细胞计数11×109/L。苔腻、舌质稍红,脉弦滑。诊断:迁延型阑尾炎。拟清热解毒,佐以活血化淤,投上方。服3剂后,腹痛减轻,体温正常,包块缩小,压痛减轻。脉滑,苔白,质中。上方加木香6g、厚朴8g,又服3剂,腹痛及右下腹包块基本消失,白细胞计数8.0×106/L,住院6d痊愈出院。3年内随访未复发,能从事农业生产劳动。

 【按语】 阑尾炎是由饮食不洁、劳伤过度损伤肠道运化功能,致便气滞血淤,聚而成痈。故黎邦晃在治疗中于清热解毒的同时并用活血化淤贯穿始终,行淤以消滞。

 

12.王月林 加味当归芍药散

【方药】 当归、川芎、白术各12g,白芍120g,泽泻、茯苓各30g,香附18g,大黄6g。

【用法】 水煎服,日2剂。

【功效】 活血化淤,荡涤痰湿,排脓止痛。

【案例】 秦某,女,46岁,1987年12月23日初诊。患者于4h前午饭后觉脐周疼痛,1h后疼痛固定于右下腹,伴腰背疼痛不能转侧,即被送往中国人民解放军第152医院,诊为急性阑尾炎。患者惧怕手术,就诊于余。患者呈急性痛苦病容,恶心时作,腹部肌肉紧张,麦氏点有压疼及反跳痛,右下肢屈伸试验阳性。脉沉弦,舌质淡红、苔白厚、舌下系带怒张。白细胞计数18.6×10 9/L,中性粒细胞0.83。诊为肠痈(血淤痰湿型)。予当归芍药散加味,1日2剂,每6h服1剂。服第1剂后,上腹部有灼热感,1h后,腹内肠鸣,有矢气,疼痛减轻。服第2剂0.5h后,解泡沫状稀便1次,右下腹仅有隐痛,腰腹疼痛已甚轻微,麦氏点有轻度压疼,脉稍弦而沉,苔仍白厚。上方去大黄,减白芍量为60g。每日2剂,分4次服。继服4剂后,右下腰腹已不痛,

【按语】 当归芍药散由当归、白芍、川芎、白术、泽泻、茯苓6味药组成。方中当归和血补血,排脓止痛;川芎排脓,消淤血;白芍通顺血脉,缓中,散恶血,去水气,消痈肿;白术和中补阳,消痰逐水,逐水益脾,利腰脐间血;泽泻去旧水,养新水,利小便,消肿胀。合而用之,活血止疼,排脓化痰,利水。加香附者,用之利三焦,解六郁,以行血中之气;加大黄者,取其下淤血、血闭,平胃下气,除痰实肠间结热,使淤秽之浊从大便而出。但大黄用量甚少,又未后下,故全方旨在活血除湿、化淤利痰、排脓止疼,其主导作用不同于一般的攻下法。王月林白芍用量独重,患者服后疼痛顿减,并无任何不适。考枟本草纲目枠引张元素曰:“白芍其用凡六:安脾经一也;治腹痛二也;收胃气三也;止泻痢四也;和血脉五也;固腠理六也。”因知白芍本身并无致泻作用,服后所以能泻下风沫稀便,盖缘其柔肝缓中,脾胃安和,则肝木能得其疏泄之权使然。

 

13.吴开定 清肠饮

【方药】 金银花100g,当归15g,地榆10g,麦门冬30g,玄参30g,薏苡仁30g,黄芩20g,红藤50g,大黄10g(炒),牡丹皮15g,生甘草10g。

【用法】 水煎服,日1剂。

【功效】 解毒滋阴,消痈排脓。

【案例】 李某,女,67岁,1980年3月20日初诊。右下腹剧痛、高热41℃、寒战、里急后重、口渴喜冷饮已4d。舌暗红、苔黄燥,脉滑数。右下腹有一20cm×20cm的凸起包块,扪之柔软,麦氏点及兰兹点压痛、反跳痛。血常规:白细胞计数17.45×109/L,中性粒细胞0.80。诊断为化脓性阑尾炎。治宜解毒滋阴,消痈排脓。方以清肠饮加味,服1剂后,排出约200ml脓性黏液便,腹痛大减,包块消失。2剂后,体温降至38.5℃,血常规:白细胞计数10.4×109/L,中性粒细胞0.68。但出现午后潮热,右下腹隐痛,心烦、口渴、纳呆,倦怠乏力,舌红少津、苔薄黄,脉细数。此为阴虚邪恋。乃以上方去大黄、黄芩、地榆、薏苡仁,加熟地黄15g、党参30g、败酱草15g,金银花减至20g,生甘草减至3g。5剂后,诸证悉除,体温正常(36.8℃),血常规亦恢复正常,遂出院。4年后随访,未见复发。

【按语】 清肠饮具有滋阴凉血、泄热消痈之功,用于阴津被耗、热毒壅盛、痈脓已成的患者。其关键在于辨腹有包块扪之柔软与否,若扪之柔软,脓已成,急用本方。

 

14.李兴让 阑尾消炎汤

【方药】 金银花18g,连翘15g,黄柏15g,川楝子15g,延胡索15g,牡丹皮10g,赤芍10g,大黄10g,薏苡仁18g。

【用法】 水煎服,日1剂。

【功效】 泄热解毒,理气止痛。

【案例】 王某,男,40岁。患者右下腹疼痛、发热、恶心呕吐、便秘1d,体温38.2℃,脉搏100次/min,右下腹麦氏点疼痛拒按,有反跳痛及肌紧张。脉弦滑数,苔白黄。白细胞计数15.1×109/L,中性粒细胞0.82。诊断:急性化脓性阑尾炎(蕴热期)。以阑尾消炎汤重用银花、连翘,加黄连、蒲公英、番泻叶。1日2剂,水煎服。1d后症状缓解,大便通畅,改为日服1剂。住院3d,临床症状消失,体温、血常规恢复正常,痊愈出院。

【按语】 李兴让用本方治疗阑尾炎患者50例,除2例儿童由于家长要求转外科治疗外,其余48例全部单用本方治愈。服药最少者3剂,最多17剂,平均6剂。加减法:热毒炽盛,症见身热口渴、大便秘结、小便黄赤、舌红苔黄、脉弦数或滑数者,加重金银花、连翘剂量,并加黄连、蒲公英、番泻叶;若淤血阻滞,日久成脓,或见脓肿包块者,可酌加三棱、莪术。

 

15.王登亮 加味桃红四物汤

 【方药】 金银花、生地黄各30g,桃仁、当归、川芎、大黄(后下)、连翘、赤芍各10g,香附12g,柴胡、红花、桂枝、甘草各6g。

 【用法】 上方水煎服,日1剂,早、晚各1次。

 【功效】 通腑泄热,祛淤散结。

 【案例】 刘某,女,28岁,农民,1980年7月6日初诊。自述10d前因右下腹痛拒按伴发热就诊于某医院,诊断为急性阑尾炎,收住院治疗1周,经用多种抗生素治疗不愈自动出院。后求余诊治。刻诊:表情痛苦,食纳欠佳,大便欠通,舌红、苔黄厚腻,脉弦数。查体:体温37.8℃,血压16.0/10.7kPa,腹肌稍紧张,右下腹麦氏点压痛明显,反跳痛(+),右下肢直腿抬高试验(+)。B型超声提示右下腹有一肿块,约3cm×1.5cm×3cm。血常规:白细胞计数11×109/L,中性粒细胞0.82,淋巴细胞0.18。此乃湿热郁蒸,气血凝滞而成。治宜通腑泄热,活血祛淤,消肿散结。投桃红四物汤加味。处方:桃仁、大黄(后下)、赤芍、连翘、青皮、天花粉、白僵蚕、当归、川芎各10g,金银花、生地黄各30g,丹参20g,香附12g,乳香、柴胡、桂枝、甘草各6g。药服3剂,热退痛止,腹平软,舌转淡红,苔厚腻渐化,脉缓。效不更方,继服6剂而愈。随访1年未复发。

【按语】 本方具有活血化淤之功,王登亮以此方加味治疗急性阑尾炎57例,痊愈50例,显效4例,好转1例,无效中转手术2例。服药最多20剂,最少4剂,平均6剂。

 

16.陈和平 复方肠痈汤

【方药】 苍术、茯苓、厚朴各15g,陈皮、牡丹皮各12g,大黄(后下)、冬瓜仁20g,薏苡仁30g,桃仁、猪苓、泽泻、乳香、没药各10g,甘草3g。

【用法】 水煎服,日1剂。

【功效】 通腑泄热,活血化淤,理气祛湿。

【案例】 陈某,男,62岁,学舍管理员,1993年8月30日初诊。诉腹痛、腹胀伴恶寒发热16h。1d前因食不洁食物,夜半突发腹胀不舒,脐周疼痛,伴恶寒、发热(体温未测)、恶心,烦躁不安,辗转难眠。至今日午后,前症加重,觉腹胀欲裂,故来诊治。刻下脐腹疼痛,脘腹痞满,恶心欲吐,饮食难下。体壮实,烦躁不安,虽前额灼手,欲加衣被,恶寒特甚,舌红、苔白腻,脉弦滑微数,有力。腹平软,肝、脾未扪及,脐腹及右下腹压痛,无反跳痛及肌紧张,结肠充气试验(±)。拟诊:①肠痈;②腹痛。辨证为湿热内蕴,气滞不通。治宜行气止痛、除湿清热为法。先以针刺双侧阑尾穴、天枢、大横,右侧之足三里、曲池,任脉之中脘。次拟上方,日服5次。嘱药后便溏,但饮无妨,无需辍药。药后日泻4~5次,腹胀大减,恶心、畏寒除,可食米粥。脐周痛转至右下腹,仍发热。舌暗红,苔黄腻,脉滑数。右下腹压痛、反跳痛,于天枢穴附近触及鸡蛋大之包块,范围局限,结肠充气试验(+)。乃诊为肠痈。证属湿热内盛,血淤气滞。治以清利湿热,解毒消痈,活血行气。处方:瓜蒌仁、薏苡仁、茵陈、大黄(后下)各20g,黄柏、冬瓜仁、桃仁、牡丹皮、茯苓、白芍、厚朴各15g,乳香、连翘、没药各12g,枳实10g,滑石、蒲公英、红藤各30g,黄连、甘草各5g。4剂,煎服法如前。右下腹包块消至筷头粗细,仍疼痛,大便溏,伴见鲜血少许,食欲复常。舌淡红,苔薄黄,脉洪数。证属湿热未尽,络伤动血。宜除湿清热,并凉血止血。处方:茵陈、大黄(先煎)、薏苡仁各20g,冬瓜仁、瓜蒌仁、牡丹皮、白及、地榆各15g,黄连4g,槐花9g,白蔹、枳壳各12g,三七粉2.5g(冲),木香6g,甘草3g。2剂。包块消而痛止,便中无血,唯便溏未止。嘱以大蒜30瓣,分3次烧熟,去皮食肉,尽剂溏止,诸症悉解。随访至今未复发。

【按语】 本案因误食不洁,酿成湿热,气滞血郁而发。初诊气滞尤著,湿盛于热。证属实证,故先针刺阑尾穴、天枢、大横、中脘止痛和胃,阳陵泉、曲池清热,足三里扶正。更以平胃散理气燥湿,冬瓜仁、薏苡仁、茯苓、猪苓、泽泻淡渗利湿,桃仁、牡丹皮、乳香、没药活血止痛,大黄通腑泄热。诸药合用,使寒邪祛,湿热显露,故二诊时湿热象明显,法立清热利湿、活血解毒、消痈行气。全方以攻邪为主,药专力宏,禀“病重须用猛药”之意,收效快捷。三诊病已去大半,湿热未尽,且现络伤血动之症,故于祛湿清热同时,辅以凉血止血之白及、白蔹、地榆、槐花、田三七,既消其痈,亦图纠偏;大黄先煎,减其寒性,以增祛淤之力。四诊时痈已消、邪已去,唯中焦阳气欠充,予炙大蒜,温中止泻而收功。

 

17.贺清义 雄黄膏

【方药】 水青蛙1只,雄黄30g,轻粉、冰片各2g。

【用法】 共捣为糊状(太干时,可加适量冷水),敷贴压痛明显处,用纱布固定,早、晚各1次,直至体征消失为止。

【功效】 清热解毒,通腑止痛。

【案例】 尉某,男,20岁,1983年1月10日初诊。14h前,自感脐周疼痛,逐渐转入右下腹持续疼痛,伴发热、恶心、呕吐,不思饮食。检查:体温38.8℃,急性痛苦病容,腹平坦,肝、脾未触及,右下腹肌略紧张,有压痛及反跳痛,腰大肌试验阳性,结肠充气试验阳性,舌质红,苔白,脉弦略数。血常规:白细胞计数13×109/L,中性粒细胞0.88。诊为急性阑尾炎。证属湿热壅遏,气血淤滞。治宜清热解毒,通腑止痛。方用雄黄膏外敷,内服果导片2片。敷贴15min后疼痛减轻;24h后,疼痛消失,仍有压痛及反跳痛;继敷雄黄散3d痊愈。

 【按语】 “雄黄散”出自枟医宗金鉴枠,是治疗“蛇头疔”外敷方。贺清义参照民间验方,将蟾酥改为水青蛙(不去内脏),共捣为膏治疗痈肿,其作用胜过雄黄散,具有较强的清热解毒、活血消肿、止痛之功效,且其止痛效果快,约在5min内见效。雄黄膏外敷适用于上述急腹症早期,对已属化脓者用此法根治无效。

 

18.郝文轩 丹栀逍遥丸

【方药】 柴胡、薄荷、牡丹皮、山栀子、木香各10g,当归、白芍、茯苓各15g,山药20g,生地黄30g,槟榔10g。

【用法】 水煎,日再服,1日2次。

【功效】 疏肝理气,和畅阳明。

【案例】 杨某,女,20岁。1989年患慢性阑尾炎,用青霉素治疗半个月无效,改投大黄牡丹汤,遂致挟热下利,腹痛益甚。诊见舌质红瘦,脉象弦数。患者心烦意躁,头时掣痛,右少腹痛而拒按。此肝郁化火,木邪侮土所致。予丹栀逍遥丸以疏肝理气、和畅阳明,投上方。服药3剂,头痛、如失,腹痛挫减。再服2剂,痛去、脉和而愈。

【按语】 因“木曰敷荣”,内和脾胃,外畅气血,倘疏泄不利,每挟木势而害中土,中土困则肠胃传化失宜,阑尾郁而发炎。“肝脉入少腹”,肝经郁热循经相传,则阑尾发炎而致右少腹疼痛,治宜疏肝理气、和畅阳明之法。另外,郝文轩尚有清利湿热之黄芩滑石汤:黄芩、厚朴各15g,滑石、薏苡仁各30g,栀子10g,茯苓20g,泽泻15g;温中健脾、泻下寒积之加味大黄附子汤:大黄、附子、干姜各10g,厚朴15g,细辛3g,槟榔20g;疏肝和胃、舒筋活络之加味四逆散:白芍30g,甘草、枳壳、木瓜各10g,龙骨20g;滋阴增液、清心泻火之加减增液汤:生地黄50g,麦门冬、白芍各20g,玄参25g,木通5g,淡竹叶3g。

 

(三)述 评

急性阑尾炎的临床表现变化多端。易与其他腹内疾患混淆,如处理不当,常有病情急骤恶化,甚至死亡,目前尚均无法预防。本病应归属于中医学“肠痈”范畴。早在枟内经枠对其病因即有论述,如枟素问?厥论枠“少阳厥逆,机关不利,机关不利者,腰不可以行,项不可以顾,发为肠痈”。对其诊断,东汉张机《金匮要略》云:“肠痈之为病,其身甲错,腹皮急,按之濡,如肿状,腹无积聚,身无热,脉数,此为肠内有痈脓。”“肠痈者,少腹肿痞,按之即痛,如淋,小便自调,时时发热,自汗出,复恶寒,其脉迟紧者,脓未成,可下之,当有血。脉洪数者,脓已成,不可下也。”并提出了其成脓与否的鉴别要点和治疗禁忌。后世医家颇多发挥,为本病的临床诊治提供了依据。

   中医学认为本病为热毒内聚,淤结肠中而生痈脓。故上述诸方中,多为清热解毒、通腑消痈之品,即使是痰、湿、浊、淤内蕴,在应用祛痰、燥湿、涤浊、化淤等法时,也不能忽视荡涤通下,“六腑以通为用”的原则。当然,对不同症候的治疗还需根据每个患者的体质、证情的寒热虚实,分别采用不同措施。

  

 根据上述诸方,急性阑尾炎的辨证论治可概括为“热毒”、“热淤”、“虚寒”三大类。

 1.热毒论 认为阑尾炎是因内热炽盛、蕴和不散,热毒留注肠中,热盛肉腐而成。治以泻下热毒、消痈散结,多用复方大承气汤之属。因系正盛邪实,恐药不及邪,可日用2剂。若有大热、大汗、大渴、脉洪大等阳明气分热者,可用在剂白虎汤;若有心烦、舌绛等营血症,可用清瘟败毒饮合五味消毒饮急服。切不可以药试病殆误病情,变化危症。

2.热淤论 认为阑尾炎系“寒温不适,喜怒无度,使邪气与营卫相干,在于肠内,遇热加之,血气蕴积,结聚成痈,热积不散,血肉腐败,化而成脓”(枟诸病源候论枠),其病机为气滞血淤、热淤壅聚。治疗当清热解毒、行气止痛散结。目前,现代医学认为:感染、梗阻和血液循环障碍是本病三个相互联系而又相互影响的基本病理改变。有关资料证实,行气活血化淤中药既能降低炎症区毛细血管的通透性,减少炎性渗出,又能改善局部组织的血液循环,促进炎性渗出物的吸收。并且有些还具有一定抗菌、抗感染作用。若与清热解毒、通腑泄热之品相伍,抗菌消炎之力倍增,实为治疗良法。

3.虚寒论 阑尾炎一般多表现为高热、右下腹痛、舌红、苔黄、脉滑数,证属热毒内盛。若仅见右少腹疼痛,喜按喜温,形寒怯冷,小溲清长,便溏,舌淡齿痕,舌苔白润,脉细濡滑或迟弱,应属中阳不振、寒客阑门之证,治当温中散寒、理气止痛。杨晓海用加味桂附理中汤及阳和汤治疗虚寒性阑尾炎,收效显著。

总之,阑尾炎的治疗,既要辨病用药,又要辨证施治。在治疗过程中要用药精当,取效快捷,否则,痈久生变,病情恶化,危及生命。若药后病热不减,应请外科会诊,以免错过治疗良机。

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