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第十三章 肺部肿瘤

[日期:2012-11-03] 来源:  作者: [字体: ]

第十三章 肺部肿瘤

第一节 原发性支气管癌

原发性支气管癌(primarybronchogeniccarcinoma,简称为肺癌)是最常见的肺部恶性肿瘤,本病绝大多数起源于支气管黏膜上皮和腺上皮,亦有少数类型可能起源于肺泡Ⅱ型上皮细胞。肺部恶性肿瘤常见于原发性支气管癌和全身其他脏器的恶性肿瘤转移至肺部者,以原发性支气管癌占绝大多数。

近年来肺癌的发病率和死亡率在世界范围内急剧增加,我国许多大中城市和某些矿区近30年肺癌的发病率亦明显升高,肺癌在城市中已居各种恶性肿瘤死亡率的首位,未经治疗的肺癌从确诊到死亡的时间多不足一年。

肺癌的发病率在40岁以后迅速上升,70岁达高峰,以后略有下降。40岁以下的肺癌患者约占10%,年龄最小的肺癌,年龄可在10岁以下。肺癌发病男多于女,男女之比约为2∶1。

 

一、病因和发病机制

肺癌病因十分复杂,迄今尚未完全阐明,一般认为与下列因素有关:

(一)吸烟 肺癌的发病与吸烟,特别是吸纸烟的关系密切,因为纸烟中含有多种致癌物质,其中以苯并芘的致癌性最强。长期大量吸烟者,其支气管上皮细胞的纤毛脱落,上皮细胞增生,鳞状上皮化生,核异形等病理改变严重;原位癌的发现比不吸烟者多。因内外大量资料指出:肺癌多发生于长期吸烟的人群。吸烟男性肺癌的死亡率为不吸烟男性的10倍以上,据调查纸烟的消耗量与肺癌死亡率相关。戒烟后肺癌发生率随戒烟年限延长而逐渐下降。被动吸烟致肺癌的可能性日益受到重视。

(二)物理化学致癌因子 长期接触工业致癌因子,已被确认为有致人类肺癌的职业因素,包括石棉、无机砷、铬、镍、煤焦油、二氯甲醚、芥子气、沥青烟尘、氯甲甲醚、氡及氡子体等。

(三)空气污染 空气污染包括室内小环境和室外大环境污染。如室内被动吸烟、燃料燃烧和烹调过程中可能产生的致癌物。有资料表明,室内用煤,接触煤烟或其不完全燃烧物为肺癌的危险因素,特别是对女性腺癌。烹调时加热所释放出的油烟雾也是致癌因素,不可忽视。

城市中汽车废气、工业废气、公路沥青都有致癌物质存在,其中主要是苯并芘。有资料统计,城市肺癌发病率明显高于农村,大城市又比中、小城市的发病率高。上海某橡胶厂12年前瞻性调查分析,表明橡胶行业的防老剂虽然是橡胶工人患肺癌增高的一个原因,但不如吸烟危害性大,吸烟和橡胶职业暴露有明显相加作用。云南锡矿中肺癌发病特别高,井下工人肺癌发病率435.44/10万,与吸烟因素平衡后,吸烟仍为致矿工患肺癌的主要因素。因此,城市大气污染应包括吸烟、职业暴露等因素。

(四)电离辐射 大剂量电离辐射可引起肺癌。除氡和氡子体所产生的α射线提高了矿工患肺癌的危险性外,英国有人报告,接受放射线治疗的强直性骨髓炎患者和日本原子弹伤害幸存者中,肺癌的患病率明显提高。

(五)饮食与营养 近年来有关摄取食物中维生素A含量少或血清维生素A含量低的人患肺癌的危险性增高的问题有不少报道。经动物实验证明,维生素A及其衍生物β-胡萝卜素能够抑制化学致癌物诱发的肿瘤。美国纽约和芝加哥开展的前瞻性人群观察的结果也说明食物中天然维生素A类、β-胡萝卜素的摄入量与十几年后癌的发生呈负相关,其中最突出的是肺癌。虽然维生素A缺乏者应该加以纠正来降低患肺癌的危险性,但对高危人群来说维生素A尚不足以改变已有前期病变的预后。

(六)其他 美国癌症学会将结核列为肺癌发病因素之一。有结核病史,尤其是结核瘢痕者,男性患肺癌的危险是正常人群的5倍,女性患肺癌的危险是正常人群的10倍。有结核病史肺癌的主要组织学类型是腺癌。

近年研究表明,肺癌的发生与某些癌基因的活化及抗癌基因的丢失密切相关。

此外,病毒的感染、真菌毒素(黄曲霉菌)、机体免疫功能的低落、内分泌失调以及家族遗传等因素对肺癌的发生可能也起一定的综合作用。

 

二、病理和分类

(一)按解剖学部位分类

.中央型肺癌 生长在叶、段以上的支气管,位于肺门附近,约占3/4,以鳞状上皮细胞癌和小细胞未分化癌较为常见。

.周围型肺癌 生长在叶、段以下的支气管,位于肺的边缘部位,约占1/4,以腺癌较常见。

(二)按组织学分类 目前国内外对肺癌的组织分类颇不一致,但大多按细胞分化程度和形成特征区分为:鳞状上皮细胞癌、小细胞未分化癌、大细胞未分化癌、腺癌和细支气管唱肺泡细胞癌5类。

.鳞状上皮细胞癌(简称鳞癌) 包括梭形细胞癌。由于支气管黏膜柱状上皮细胞受慢性刺激和创伤,纤毛丧失、基底细胞鳞状化生、不典型增生和发育不全,易突变为癌。典型的鳞癌细胞大,呈多形性,胞浆丰富,有角化倾向,核畸形,染色,细胞间桥多见,常呈鳞状上皮样排列。电镜检查癌细胞间有大量桥粒和张力纤维束相连接。以中央型肺癌多见,并有向管腔内生长的倾向,早期常引起支气管狭窄导致肺不张或阻塞性肺炎。癌组织易变性、坏死,形成空洞或癌性肺脓肿。

.腺癌 包括腺泡状腺癌、乳头状腺癌、细支气管-肺泡细胞癌、实体癌黏液形成。

典型的腺癌呈腺管或乳头状结构,细胞大小比较一致,圆形或椭圆形,胞浆丰富,常含有黏液,核大,染色深,常有核仁,核膜比较清楚。

腺癌倾向于管外生长,但也可循泡壁蔓延,常在肺边缘部形成直径2~4cm的肿块。腺癌富血管,故局部浸润和血行转移较鳞癌早。易转移至肝、脑和骨,更易累及胸膜而引起胸腔积液。

.小细胞未分化癌(简称小细胞癌) 包括燕麦细胞型、中间细胞型、复合燕麦细胞型。为肺癌中恶性程度最高的一种,占原发性肺癌的10%~15%。发病率次于鳞癌和腺癌。患者年龄较轻,多在40~50岁左右,多有吸烟史。燕麦细胞型和中间型可能起源于神经外胚层的Kulchistky细胞或嗜银细胞,该细胞内含有神经分泌型颗粒,具有内分泌和化学感受器功能,能分泌5唱羟色胺、儿茶酚胺、组胺等胺类物质,可引起副癌综合征。本型肺癌好发于肺门附近的大支气管,倾向于黏膜下层生长。常侵犯管外肺实质,易与肺门、纵隔淋巴结融合成团块。癌细胞类圆形或梭形,胞浆少,类似淋巴细胞。癌细胞生长快,侵袭力强,远处转移早;手术时发现60%~100%有淋巴结转移,常转移至脑、肝、骨、肾上腺等脏器。本型肺癌对放射和化学药物治疗特别敏感。

.大细胞未分化癌(简称大细胞癌) 大细胞癌可发生在肺门附近或肺边缘的支气管。此型肺癌恶性度较高,但转移较小细胞癌晚,手术切除机会相对较大。

 

五、诊断

 (一)临床表现 肺癌的临床表现不一,早期可毫无症状,仅在胸部X线检查中发现,晚期症状多而复杂。一般而言,中央型肺癌出现症状较早、较多,周围型则较迟、较少。可分为局部、肺外和转移症状三种,最常见的症状有:

 .原发癌引起的症状

 (1)咳嗽:为最常见的早期症状。肿瘤刺激支气管黏膜引起干咳,无痰或少量白色泡沫黏液痰。如癌肿增大引起支气管狭窄,咳嗽加重为持续干咳,呈高调金属音,是一种特征性阻塞性咳嗽。有肺部继发感染时,痰量增多可为脓性。

 (2)咯血:占55%,肿瘤血运丰富,因咳嗽损伤血管,而致血痰或痰中带血丝。如癌肿损及较大血管则咯血量增多,临床上易发生大咯血。

 (3)胸闷、喘憋:为肿瘤阻塞或压迫支气管引起,多见于中央型肺癌或周围型肺癌转移引起肺门淋巴结肿大压迫主支气管。大量胸腔积液、心包积液等也可有明显胸闷、喘憋状。

(1)胸痛:为癌肿侵犯胸膜、压迫肋间神经或侵犯肋骨、胸椎所致。肿瘤在胸膜附近时,表现为隐痛和不规则的钝痛。侵犯胸膜时为尖锐刺痛,呼吸活动、咳嗽等可使其加重。压迫肋间神经时,疼痛可累及其分布区。肿瘤侵犯肋骨、胸椎时,疼痛部位固定,并有病变部位的压痛。

(2)呼吸困难:肿瘤压迫大气道,可出现吸气性呼吸困难。

(3)咽下困难:癌侵犯或压迫食管可引起咽下困难,尚可引起支气管唱食管瘘,导致肺部感染。

(4)声音嘶哑:癌直接压迫或转移至纵隔淋巴结肿大后压迫喉返神经(多见左侧),可发生声音嘶哑。

(5)上腔静脉压迫综合征:癌侵犯纵隔,压迫上腔静脉时,上腔静脉回流受阻,产生头面部、颈部和上肢水肿以及胸前部淤血和静脉曲张,可引起头痛和头昏或眩晕。

(6)Horner综合征:位于肺尖部的肺癌称上沟癌(Pancoast癌),可压迫颈部交感神经,引起病侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷,同侧额部与胸壁无汗或少汗。也常有肿瘤压迫臂丛造成以腋下为主、向上肢内侧放射的火灼样疼痛,在夜间尤甚。

 .由癌远处转移引起的症状

 (1)转移至脑、中枢神经系统时,引起头痛、呕吐、眩晕、共济失调、脑神经麻痹、一侧肢体麻痹、半身不遂等。

 (2)转移至骨骼,如肋骨、脊椎、骨盆时,引起这些部位的疼痛和压痛,甚至骨折等。

 (3)转移至肝脏时,出现厌食、肝区疼痛、肝脏肿大、黄疸等。

 (4)远处淋巴结转移,首先转移至锁骨上淋巴结和颈部淋巴结。

 .非转移性肺外表现 即副癌综合征,包括多种表现:①内分泌代谢异常称异位内分泌综合征,如库欣综合征表现;抗利尿激素分泌综合征,以低钠、浮肿、嗜睡为主要表现,甚致出现神经错乱;性激素异常多表现男性乳房发育;胰岛素样物质引起发作性低血糖表现;甲状旁腺物质引起高血钙、低磷等。②杵状指及骨关节肥大较多见。③神经肌肉病变,如亚急性脊髓小脑变性,周围神经病变,肌无力等。④皮肤改变如硬皮病、皮肌炎、黑棘皮病等。⑤凝血系统异常,多见血栓性静脉炎及血栓栓塞近年受到重视。副癌综合征的发生机理尚未完全阐明,但可肯定非肿瘤浸润和转移所致。一般认为肺癌组织中含有一种或多种生物活性物质,包括激素、酶类、抗原和癌胚蛋白等,这可能是导致肺癌患者非转移性肺外表现的原因。

 

.中央型与周围型肺癌的临床特点

(1)中央型肺癌:癌肿在大支气管内。症状发生早,癌肿较小时就出现支气管阻塞表现,如局限性喘鸣音、反复发生的阻塞性肺炎、肺不张或肺脓肿等。易发生肺门及纵隔淋巴结转移。痰脱落细胞检查及纤维支气管镜检阳性率高,肺部并发症较多。

(2)周围型肺癌:癌肿发生于肺段及肺段以下支气管,故常发生于肺的周边部位。易发生胸膜种植性转移,故常伴癌性胸膜腔积液,呈血性胸水。脱落细胞学检查阳性率高。生长在肺尖部的癌肿称为肺上沟癌,可压迫臂丛,引起同侧肩关节及上肢内侧剧痛和感觉异常,当癌肿压迫颈交感神经时,出现霍纳(Horner)综合征(即同侧瞳孔缩小、上眼睑下垂、眼球内陷、额部少汗等)。周围型肺癌一般不发生肺不张、肺脓肿等并发症,症状出现亦较晚。痰脱落细胞学检查及纤维支气管镜检阳性率较低。

(二)实验室及其他检查

.X线检查 是目前诊断肺癌常用的重要方法之一。约有5%~10%无任何症状的患者在X线检查时被发现。如胸部透视、胸部平片、断层摄片等,可以显示肺癌肿块或阴影大小及位置,支气管的狭窄、移位,肺门及纵隔淋巴结肿大,肺不张等。

.CT扫描 CT可发现在一般胸部平片上所不能发现的密度浅淡阴影,或处于较为隐蔽部位的肿瘤。对于确诊困难的病例,可有一定帮助。

 .痰、胸水及纤维支气管镜(纤支镜)刷检物等作瘤细胞学检查 反复进行可提高阳性率。

 .纤支镜检查 可直接观察癌肿及可疑组织,并进行刷检或肺活检。

 .肺活检 如淋巴结活检及穿刺,经胸肺穿刺,经纤支镜及剖胸肺活检等。通过活检可做病理学检查,以确定肺癌及病理类型。

 .磁共振成像(MRI) 为20世纪80年代发展起来的最新医学影像诊断技术,是根据自身组织器官对磁场反应强弱而形成的图像,是一种无害性检查。可以矢状、冠状、横断面三维扫描。其不足之处是对横膈附近可接近大肿瘤的小病灶发现不如CT,另外它也不能显示有钙化的肿瘤病变。

.同位素肺扫描 常用 碘、 锝、 钼作肺灌注扫描,国内也已采用 镓、 镜、 硒作同位素亲瘤扫描。前者对中心型肺癌较好,后者对周围型肺癌有较高的诊断价值。

.胸腔镜检查 主要用于确定胸腔积液或胸膜肿块的性质。

.肿瘤标记物检查 肺癌的标记物很多,其中包括蛋白质、内分泌物质、肽类和各种抗原物质如癌胚抗原(CEA)及可溶性膜抗原如CA-50、CA-125、CA-199,某些酶如神经特异性烯醇酶(NSE)、cyfra21-1等虽然对肺癌的诊断有一定帮助,但缺乏特异性。对某些肺癌的病情监测有一定参考价值。

(三)诊断 肺癌的预后决定于能否做到“三早”,即早期发现、早期诊断、早期治疗。待临床出现典型症状,则多已有外侵及转移,丧失了根治机会,临床上对40岁以上,特别是男性,长期吸烟或有职业性致癌物质接触史者,出现下列情况应高度怀疑肺癌的可能性:原因不明的刺激性干咳,治疗无效,或有慢性呼吸道疾病,咳嗽性质突然改变者;原因不明的持续性胸痛及腰背痛;无慢性呼吸道疾病,出现持续性痰中带血;同一部位反复出现肺炎;原因不明的肺脓肿;原因不明的四肢关节痛,杵状指、声音嘶哑、上腔静脉阻塞综合征等;X线检查有局限性肺气肿、肺不张,孤立性圆形病灶和单侧肺门阴影增大;原有肺结核已稳定,他处出现新病灶,或结核灶“恶化”而抗痨治疗无效者。对以上可疑者应选择作痰检、支气管镜检、胸水和活组织检查等,以力求早期明确诊断。

 

六、鉴别诊断

(一)肺炎 多见于青壮年,急性起病,寒战高热,咳铁锈色痰,白细胞增高,抗炎治疗有效。但对老年患者之迁延难愈或反复在同一部位发生的“肺炎”应提高警惕。

(二)肺结核 多见于青壮年,常有持续性发热及全身中毒症状。肺结核患者可有反复咯血,病程长,痰液可检出结核菌,X线检查有结核灶的特征,抗痨治疗有效。

(三)肺脓肿 须与癌性肺脓肿鉴别,肺脓肿起病急,全身中毒症状重,常有寒战、高热、咳嗽及咳大量脓痰,白细胞及中性粒细胞增高。X线显示空洞壁较薄,内有液平。肺癌一般先有慢性咳嗽,反复咯血痰,X线显示空洞壁增厚,内壁不平,偏离中心。如两者鉴别有困难时,可作支气管镜检查。

(四)结核性胸膜炎 须与癌性胸腔积液鉴别。癌性胸液增长迅速,常为血性,抗结核治疗无效,可找到癌细胞。抽液后X线检查可发现肺部或胸膜肿块。结核性胸膜炎胸液多为淡黄色,偶呈血性,抗结核治疗迅速奏效。

 

七、治疗

肺癌的治疗是根据患者的机体状况、肿瘤的病理类型、侵犯的范围和发展趋向,合理地、有计划地应用现有的治疗手段,以期较大幅度地提高治愈率和患者的生活质量。

根据肺癌的生物学特点和预后,大多数临床肿瘤学家将肺癌分为非小细胞肺癌(包括鳞癌、腺癌、大细胞癌)和小细胞肺癌两大类。非小细胞肺癌与小细胞肺癌的治疗原则不同:①非小细胞肺癌:早期患者以手术治疗为主,可切除的局部晚期(Ⅲa)患者可采取新辅助化疗+手术治疗+放疗;不可切除的局部晚期(Ⅲb)患者可采取化疗与放疗联合治疗,远处转移的晚期患者以姑息治疗为主。②小细胞肺癌:以化疗为主,辅以手术和(或)放疗。

(一)手术治疗 为治疗肺癌的首选方法。凡确诊或拟诊肺癌的患者,应及时争取手术。鳞癌切除机会多,5年生存率高,腺癌次之,小细胞未分化癌因恶性程度高,一般不采取手术治疗。直径<2cm的周围型肺癌或局限在大支气管壁,无局部淋巴结转移和远处播散的中央型肺癌,术后5年生存率高达50%。肺叶切除加局部受累淋巴结清除,辅以术后放射或化疗较为理想。凡有严重的心、肺、肝、肾病或功能不全;肿瘤已有远处转移;气管隆凸固定、增宽;膈肌或声带麻痹;癌性胸腔积液等均已失去手术机会。

(二)放射治疗 适用于手术切除性处于可能和不可能之间的病例,为局限性病变或发生较大支气管受压征象,亦应进行放疗,可以缩小肿块,从而缓解肺不张或阻塞性肺炎数周至数月,推迟临床症状的进展提高生活质量。放疗常采用深部X线、60 钴直线加速器,未分化癌及鳞癌对放疗较敏感、腺癌较差。

(三)化学治疗 近年来化疗的效果有明显提高。不同的抗癌化疗药物对不同组织类型的肺癌细胞的作用有所不同,故应按不同癌细胞类型选择化疗用药。一般认为小细胞未分化癌对化疗最敏感,鳞状上皮癌次之,腺癌最差。对肺癌有效的常用化疗药物有:环磷酰胺(CTX)和异环磷酰胺;氟尿嘧啶(5唱Fu);盐酸阿霉素(ADR)、顺铂(顺氯氨铂、DDP)、硫酸长春新碱(VCR)及其新制剂长春地辛、硫酸长春碱(长春花碱、VLB)、依托泊甙(VP唱16)、洛莫司汀(环己亚硝脲、CCNU)、甲氨蝶呤(MTX)等。

.小细胞肺癌的化疗 小细胞肺癌对化疗特别敏感,疗效较肯定,并且有治愈的可能。小细胞肺癌单药治疗的有效率在20%~63%之间,其中IFO63%、PCB47%、VCR42%、VP1640%、CTX38%、E唱ADM57%、CBDCA41%、ACNU38%、TAXOL59%。联合化疗的客观有效率已达80%~90%。早些年的CAV方案为标准方案,近年的CE及EP方案渐成为小细胞肺癌的首选方案。适应范围:经组织学或细胞学证实者,KPS评分50~60分以上者,预期生存时间在1个月以上者。禁忌范围:年老体弱或恶病者;心脏、肾功能严重障碍者;骨髓功能不佳,白细胞计数在3×10 9/L以下,血小板在80×10 9/L以下者;有并发症和感染发热、出血倾向者。常用的小细胞肺癌的联合化疗方案有:

(1)CE方案CBDCA300mg/m2,静滴,d1;VP1680mg/m2,静滴,d1~5。每3周重复。

.非小细胞肺癌的化疗 非小细胞肺癌有鳞癌、腺癌及大细胞癌之分。约占所有肺癌的70%~80%。手术切除率仅为10%~15%,大部分病人确诊时已有播散,化疗为主要的药物治疗,其有效率不如小细胞肺癌,单药有效率在17%~35%之间的有IFO、VDS、CTX、DDP、NVB、TAXOL等。通常用两药或三药联合化疗。适应范围:经组织学或细胞学证实为鳞癌、腺癌或大细胞癌但不能手术切除的Ⅲ期病人及术后复发转移者;由于其他原因不宜手术或拒绝手术治疗的Ⅰ、Ⅱ期病人;经手术探查、病理检查有以下情况者:有残留病灶,胸内有淋巴结转移,淋巴管或血管中有癌栓,低分化癌;有胸腔或心包积液者。禁忌范围:同小细胞肺癌。

(四)支气管动脉内药物灌注治疗 应用时先行气管动脉造影确定病变供血动脉,再将抗癌药物注入该动脉,2~3周灌注一次,可治疗2~3次,近期疗效好。

(五)免疫治疗 为增强机体免疫功能及对化学治疗耐受性提高治疗效果,目前临床多应用非特异性免疫治疗,常用者有卡介苗,卡介苗的甲醇提出残余物(NER)和细胞壁骨架(CWS唱1),短小棒状杆菌、左旋咪唑、转移因子、干扰素诱导剂。特异性免疫核酸瘤苗和肺癌单克隆抗体也应给予重视。

(六)对症及支持治疗 应注意患者的一般情况,对伴咳嗽、咳痰、咯血、胸痛及感染发热等症状者给予适当处理。加强营养支持治疗,预防感染。

(七)中医治疗 肺癌的发生从中医理论认识为:外因为六淫,风、寒、暑、湿、燥、火;内因为脏腑功能失调或功能低下,内生痰湿、瘀血等有关。外界六淫之邪侵袭肺脏,灼伤津液,肺的功能失常,气滞血瘀,痰湿阻滞,蕴久化热,发为毒瘤;脾肺肾功能失调,阳气不宣,水湿不化,津液升降散布失常,凝结痰湿,日久成块,发为肿瘤;脏腑功能失调,气血运行失常。血行不.,留滞不去,日久结块而发为肿瘤。

.辨证施治 国内学者根据辨证分为以下五型给予施治,收效良好。

(1)阴虚热盛型:症见发热呛咳,无痰或痰少咯吐欠爽,为泡沫黏痰或痰黄而稠,痰中夹血,气急胸痛,口干唇燥,心烦失眠盗汗,语言嘶哑,小便黄赤,大便干结不.。舌苔薄黄,舌质红绛,脉象细数。治宜养阴润肺,清热解毒。方药:肺积方(经验方)。生地、熟地、玄参、天冬、麦冬各12g,鱼腥草、漏芦、土茯苓、蒸百部、野百合各30g,升麻15g。

(2)气阴两虚型:症见咳嗽气短,痰少且粘,痰血时作,咳声低弱,动则喘促,精神疲惫,四肢乏力,面色白光白,口干不多饮,自汗或盗汗。舌苔薄白,质淡红,脉象细弱。治宜补益肺气,润肺养阴。方药:生脉散加味。生黄芪、潞党参各15g,麦冬、制黄精、制首乌、枸杞子、炙鳖甲(先煎)、炙龟板(先煎)各12g,五味子6g。

(3)脾虚痰浊型:症见咳嗽不.,痰多而稀或黏,胸闷气短,胃纳呆滞,脘腹作胀,神疲乏力,少气懒言,面浮肢肿,大便溏薄。舌苔白或厚腻,舌质淡胖有齿痕,脉濡缓。治宜健脾益气,化痰软坚。方药:香砂六君子汤加减。潞党参、云苓、猪苓、夏枯草各15g,苍术、白术各12g,砂仁3g(后下),陈皮、广木香各6g,生半夏、生南星、海藻各30g。

 (4)气血瘀滞型:症见咳嗽频作,咳痰不.,胸胁胀闷疼痛,面紫唇黯,肌肤甲错,大便秘结。舌苔薄腻或薄黄,舌质紫黯或见瘀点,脉弦细或细涩。治宜行气宽中,活血化瘀。方药:桃仁红花煎加减。桃仁、红花、制香附、炙甲片各9g,赤芍、白芍各12g,当归、生莪术各15g,川芎6g,延胡索、露蜂房、两面针各30g,炙全蝎粉3g(分吞)。

 (5)阴阳俱虚型:症见咳嗽胸闷气急,动则喘促,难以平卧,面色白光白,神疲乏力,腰膝酸软,畏寒肢冷。苔薄白,舌质淡,脉细沉。治宜温阳滋阴。方药:附桂八味丸加减。熟地黄、淮山药、仙灵脾、菟丝子各12g,粉丹皮、炮附块各9g,山萸肉6g,泽泻、云苓、猪苓、潞党参各15g,上肉桂3g(后下),煅龙骨(先煎)、煅牡蛎(先煎)各30g。

.验方

 (1)鱼腥草、仙鹤草、猫爪草、蚤休、山海螺各30g,天门冬20g,生半夏、浙贝母各15g,葶苈子12g。并随证加减,日1剂水煎服。川足、守宫各30条,全虫、干蟾皮、水蛭各30g。烘干研末,分7天服用。有人用以治疗肺癌95例,显效6例占6.3%,有效52例占54.8%。

 (2)生麻黄6g,杏仁、露蜂房、干蟾皮各9g,生石膏50g,银花、蒲公英、野菊花、紫花地丁、天葵子、鱼腥草各30g,甘草5g,日1剂水煎服。有人用上方治疗1例肺癌,服药3个月症状消失,恢复工作。

 (3)人参、白术、茯苓、甘草、黄芪、沙参、麦冬、仙鹤草。用常规量并随证加减,日1剂水煎服。有人用上方治疗1例支气管肺癌,用药3年肿块缩小,后因继发感染死亡。存活45个月。

 (4)党参、露蜂房、黄芪各12g,茯苓、猪苓、生苡仁各15g,山海螺、白花蛇舌草、鱼腥草各30g,半夏、白术各9g,日1剂水煎服。并随证加减。斑蝥1~2只去头足翅,生鸡蛋1只打1小孔,放入斑蝥,外用泥包后放炭火中烧至泥干,去斑蝥吃鸡蛋,1个月1疗程。休10天再用。有学者用上方治疗1例未分化癌,治疗3年肿瘤消失而愈,4年后因其他疾病死亡。

(5)夏枯草、猫爪草各50g。日1剂水煎服,配服小金丹60粒,日2次。有人用以治疗1例肺腺癌并广泛淋巴结转移的患者,用药2年而愈。

(6)百合固金汤加减合用犀黄丸,用于肺虚痰热型;千金苇茎汤加犀黄丸,用于痰毒瘀滞型;生脉散加犀黄丸用于气阴两虚型。咳嗽痰多加竹沥水、瓜蒌皮;咳血加白芨、阿胶、云南白药;发热加白薇;食少加焦三仙;有胸水加葶苈子、二丑。有人用以治疗肺癌210例,显效(主症消失,病灶缩小,半年未发展)25例占11.9%,有效127例占60.5%。生存半年38例,1年57例,1年半68例,2年22例,3年17例,4年8例。

(7)鱼腥草、黄毛耳草、佛耳草、白花蛇舌草、白毛藤、蒲公英、山豆根、山海螺、海浮石、百部、百合、天门冬、麦冬、仙鹤草、南沙参、紫草根、淮山药、黄精、野荞麦根。常规量日1剂水煎服。有人用以上方药或上方配合放疗或化疗或手术治疗肺癌33例,生存1年以上24例。单纯以中药治疗的11例中,有7例生存1年以上,其中1例已生存4年。

(8)三棱、莪术、王不留行各15~30g,大黄蜇虫丸(包)、桃仁各12g,丹参15g,海藻30g。随证加减,日1剂水煎服。其他常用化瘀药:石见穿、羊蹄根、葵树子、铁树叶各30g,大黄3~9g,泽兰叶15g,郁金12g,蜈蚣2~4条。有人用以治疗原发性肺癌62例,Ⅱ期4例,Ⅲ期30例,Ⅳ期23例,部分加用三棱莪术针剂。治后显效4例,有效34例,总有效率61.5%。生存>1年者14例,>2年者4例,>3年者2例。

(9)丹参、黄芪、薏苡、芦根、白花蛇舌草各30g,当归、茯苓、冬瓜仁、生地、桔梗、半枝莲、卷柏各15g,白术20g,砂仁、灵芝、黄芩、白果、枳壳、七叶一枝花、生甘草各10g,胆南星6g。日1剂水煎服。生草乌、生附子、生半夏、生南星、生一枝黄蒿各3g,昆布、冰片、肉桂各6g,生甘草10g,轻粉1g,蜈蚣10条,蜘蛛10只,斑蝥4g。以白酒500ml浸泡1月。1~3ml,日2次加10倍冷开水调服。文献报告用以治疗1例肺癌并肋骨转移患者,服药半年而愈,随访4年无复发。

(10)北沙参、石斛、南沙参各12g,川贝母、天冬、麦冬各9g,百合、瓜蒌皮、女贞子各15g,白花蛇舌草、铁树叶、鱼腥草各30g。日1剂水煎服。有学者用上方治疗1例肺部小细胞未分化癌,带癌生存3年2个月,因肺部感染死亡。

(11)黄芪、党参、茯苓、白术、陈皮、法半夏、黄精、怀山药、沙参。用常规量日1剂水煎服。用于肺脾气虚型。沙参、麦冬、生地、熟地、百合、枣皮、元参、枸杞、鳖甲、菟丝子。常规量日1剂水煎服。用于肺肾阴虚型。黄芪、党参、麦冬、五味子、生地、枣皮、枸杞、黄精。常规量日1剂水煎服。用于气阴两虚型。有用上方治疗肺癌16例,治疗1年以上显效5例,有效8例。

(12)紫河车、栝蒌、陈皮、苡仁、莪术各20g,夏枯草30g,山豆根、百合各15g。日1剂水煎服。

(13)心肝宝胶囊(主要成分为虫草菌丝),8片,日3次。文献报告用上方治疗肺癌50例,经2~4疗程治疗,肿瘤消失2例,缩小50%以上6例,缩小大于25%15例,缩小小于25%9例。

(14)南沙参、北沙参、百部各12g,八月札、葶苈子、鱼腥草、生苡仁、山海螺、银花、白毛藤、白花蛇舌草、生牡蛎各30g,天冬、麦冬、干蟾皮各9g,夏枯草、苦参各15g,天龙丸15粒(日3次吞服)。日1剂水煎服。上海中医学院附属龙华医院单用本方治疗肺癌27例,显效2例,有效15例,总有效率为62.96%。

 

八、预防

 肺癌的预防为一方面积极宣传和采取有效措施,减少或避免吸入含有致癌物质污染的空气和粉尘,如戒烟、禁止公共场所吸烟、预防大气污染、加强有害粉尘作业的防护等。另一方面对高发病人群进行重点普查,早期发现、及时治疗。

 

九、预后

   肺癌的预后取决于早发现、早诊断、早治疗。隐性肺癌早期治疗可获痊愈。一般认为鳞癌预后较好,腺癌次之,小细胞未分化癌最差。近年来采用综合治疗后,小细胞未分化癌的预后有很大改善。

 

第二节 肺转移性肿瘤

肺脏血管丰富,又是全身血流必经的器官,因此,身体其他部位肿瘤极易转移至肺。据尸体解剖证实恶性肿瘤的肺转移率约20%~40%,其中癌约占80%~85%,肉瘤占15%~20%。原发肿瘤一般可经血行转移,或淋巴道转移和直接蔓延3种途径转移至肺脏。据统计,肺部转移瘤中来源于女性生殖系统及乳腺者25%~30%,消化系统25%~30%,呼吸系统15%~20%,骨关节及软组织肿瘤10%~15%,内分泌系统5%~10%,男性生殖系统及泌尿系统3%~5%,其他如间皮组织等占1%~3%。

 

一、诊断

(一)临床表现 早期多无症状,几乎都在原发癌治疗后定期复查时被发现。晚期可出现咳嗽、痰血及胸痛等与原发性支气管肺癌相似的症状。多数病例可有原发癌的症状,少数病人在尚未发现原发癌之前就已有肺转移病灶。

(二)实验室及其他检查

.X线检查 70%病例先出现肺内孤立性球形病灶,直径一般较小,边缘光滑,无分叶或毛刺,病灶生长较速,2~3个月内能成倍增大。在同侧或双侧肺内亦有多个圆形或粟粒状转移灶,可有空洞或肺不张。淋巴道转移者常见弥漫性网状结节性阴影,肺门淋巴结肿大。

.纤维支气管镜及痰细胞学检查 阳性率不高,对诊断帮助不大。

(三)诊断 早期诊断较困难。痰细胞学检查,阳性率很低。支气管镜检查,对诊断没有帮助。单个肺转移性肿瘤,很难与原发性周围型肺癌相区别。

 

二、治疗

 转移性肺癌的治疗,主要是在尽力治疗原发病灶的同时,攻治转移病灶。一般转移性肺癌多不适宜手术治疗,但对少数孤立性肺转移性恶性肿瘤,在原发灶已经根治性切除,无其他脏器转移迹象,患者全身情况又良好时,可予手术切除治疗。手术方法应根据情况选择肺楔形切除术、肺段切除术、肺叶切除术或非典型的局限性肺切除术;甚至经胸骨正中或分二期行双侧肺转移瘤切除术;或用超声刀协助作局限性肺切除术;或冷冻切除术。由于肺转移瘤手术达到根治目的较为困难,因而一般不作全肺切除术,对需作全肺切除术的病人应特别慎重。

 肺部单发性转移瘤病例手术切除后可有约30%生存达5年以上;多发性转移瘤手术后也有20%5年生存率的报告。原发肿瘤若恶性度较低,发生肺转移的时间较晚的病人,手术治疗效果较好。

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