韩明向益气养血健脾和胃利湿化痰祛瘀通络
韩明向教授是国家中医药管理局认定的第二批全国名老中医药学专家，安徽中医学院中医内科硕士导师，安徽省重点学科学术带头人。从事中医内科医、教、研30余载，师出科班，学贯中西，学验俱丰，备受称道。
历节病相当于现代医学的类风湿性关节炎，病程缠绵，日久难愈，轻则肿痛僵硬，活动受限，重则关节变形，功能丧失，痛苦难耐。韩明向教授在长期的临床实践中，对本病的诊治不断总结完善，形成了一套自身的特点和用药方法并取得了良好的临床疗效。
1．扶助正气，益气养血
韩明向教授认为，历节病虽成因复杂，但究其内在的原因则与气血不足所致的营卫失调有直接关系。“正气存内，邪不可干”，“风寒湿三气杂至，合而为痹”，邪盛为标，正虚为本；正气亏虚，邪气得以反复内侵机体不能及时排出；已患痹证，扶正既可防邪内侵，又可助逐邪外出。
营行脉中，卫行脉外，阴阳相贯，气调血畅，濡养四肢百骸、脏腑经络。营卫和调，卫外御邪，营卫不和，邪气乘虚而入。营卫与气血在生理功能上相互依赖，营卫之气的濡养、调节，卫外固表、抵御外邪的功能，只有在气血充沛，正常循行的前提下才能充分发挥，所以气血不足是本病发病的内在原因，而由此引起的营卫失调则是本病的直接原因。
正如张仲景在论述本病时所言：“营卫不通，卫不独行，营卫俱微，三焦无所御，四属断绝，身体羸瘦，独足肿大，黄汗出，胫泠发热，便为历节也。”（《金匮要略•中风历节病脉证并治》）从病因上
看，素体气血亏虚，或后天失养气血两虚，或大病重病之后气血虚弱，或素体虚弱，并劳倦思虑过度，均可导致风寒邪乘虚而人，流注筋骨血脉，搏结于关节而发关节痹痛。从病程上看，本病迁延日久，气血日渐衰少，正虚邪恋，肌肤失充，筋骨失养，可致关节疼痛无力，或肢体麻木、肌肉萎缩等。从临床表现上看，气虚可见少气乏力，心悸自汗；血虚可见头晕目眩、面黄少华；舌淡苔薄白，脉细弱也是本病的常见脉象。所以，气血不足不仅是本病致病的重要原因，还是本病中晚期的重要临床表现。本病中晚期除了表现为四肢小关节疼痛肿胀，关节肿大变形，骨质改变以外，常伴有关节肌肉疼痛无力、少气乏力、心悸、头晕、面黄少华等气血亏虚的症候表现。
鉴于气血亏虚在历节病的发生发展过程中所起的重要的作用，所以，韩明向教授在临床实践中特别注重益气养血，扶正固本。扶正以补气固表为主，兼以养血活血，使筋脉畅达，常重用黄芪以益气固表，配当归为当归养血汤（当归、芍药、熟地黄、茯苓、瓜蒌仁、枳实、陈皮、厚朴、香附子、贝母、川芎、紫苏叶、沉香、黄连、吴茱萸、生姜、大枣、竹茹）之意。二药合用，益气补血，正气旺则外邪除；用党参、茯苓、甘草、地黄、川芎、白芍寓八珍汤之意，益气补血以扶正；独活、秦艽、防风祛风湿止痹痛；配以杜仲、牛膝、桑寄生壮筋骨以除痹；细辛、桂枝发散风寒，通经活络。阳气虚佐以桂附，阴血虚助以地芍。诸药合用，共奏益气养血、扶正祛邪之功。
2．顾护脾胃，调补后天
韩明向教授认为，脾胃为后天之本，气血生化之源。脾胃虚弱在历节病的发生发展过程中占有重要地位，健脾和胃的治疗方法在补气养血、扶正固本以及抑制某些药物副作用等方面起着重要作用。
四季脾旺不受邪，脾气充足，邪不易侵。脾司运化，主肌肉。脾胃素虚之人，或因饮食失节，或因劳倦内伤，或外受寒湿之邪等，均可致脾虚湿困，运化失司，气机不利；脾虚则气血生化乏源，肌肉不丰，四肢关节失养；久则气血亏虚，筋骨血脉失去濡养，营卫失于调和，外邪则乘虚而入，停着于筋脉之间，发为风湿痹痛之证。因此，脾胃功能受损，气血营卫不足是本病发病的根本原因。临床上除一般的关节局部表现症状如关节肿胀、疼痛以外，还常见气血生化乏源之症，如四肢乏力、肌肉消瘦，甚则肢体萎弱不用等，以及脾湿不运、胃失和降之症，如胃脘痞满、食少纳呆、大便溏泄等。
鉴于脾胃虚弱在本病中所占的重要地位，韩明向教授在本病的活动期针对脾胃运化失司，湿聚为痰，留驻关节之证，常应用急则治标，兼顾本虚的原则，善用健脾燥湿法，配以祛风散寒清热之法，常用薏苡仁、苍术、半夏、茯苓、陈皮、藿香、佩兰、白术、白及、白芍、木香等，一方面祛除痰湿，一方面保护胃黏膜不受辛烈药物的损伤。在缓解期常偏重于治本，通过调养后天，扶助正气，强壮筋骨，则“邪不可干”，可有效地避免外邪重感与病情加重和反复，以期从根本上取得疗效。针对本病脾胃虚弱，中气不足，气血亏虚，筋脉失养之特点，善用补益脾胃、益气养血法，常用党参、白术、黄精、玉竹、扁豆、山药、鸡血藤、桂枝、黄芪等，一方面补益气血，一方面补而不腻。
在历节病治疗中，不可避免地应用一些具有活血、破血、通络、止痛之中西药物，这些药物在控制急性发作症状及改善关节功能方面具有独特功效，但均有一定的毒性，对胃肠道也有一定的刺激性，很多患者常因这些问题不得不中止治疗，直接影响疗效。
韩明向教授善用健脾和胃之法，在很大程度上避免和抑制了这些药物的毒副作用，使治疗药物能够发挥最大的治疗效果。
3．祛痰化湿，急则治标
痰湿既是机体在病邪作用下的病理产物，又是机体致病的原因。韩明向教授认为历节病的发生发展是内外合邪而致，内外之间又以正虚为本，正虚则以脾虚为先，脾虚湿盛、痰浊内生是本病发病的关键所在，是致病的基础；在此基础上外邪得以肆虐，又以湿邪作祟为主。内因脾虚，外感湿邪，虚实夹杂，正虚为本是本病临床痰湿痹阻的基本特点。故逢天阴雨季，潮湿寒冷等阴盛之时，患者病情多有反复。痰湿阻滞关节，则关节肿胀；痰湿瘀滞经脉，则关节肿大变形；痰湿郁于皮肤，则肢体困重，四肢浮肿；湿阻中焦，则胃呆纳少，呕恶痞满，舌苔厚腻。
湿为阴邪，其性粘滞、重着，不但单独作祟，而且极易与其他外邪如风、寒、热邪合而为病，使本病的临床表现变得纷纭复杂，临床当首辨寒热，对症下药方能取效。痰湿如与风邪相合则出现风湿痹阻证，临床表现为肢体关节肌肉疼痛、重着、游走不定；或有肿胀，随天气变化而作，恶风不欲去，汗出，头痛，发热，肌肤麻木不仁；或关节微肿，肢体沉重，小便不利，舌质淡红，舌苔薄白或腻，脉浮缓或濡缓。治疗应祛风除湿，通络止痛。常以羌活祛上部风湿，独活祛下部风湿，两者结合能散周身风湿，舒利关节而通痹；用防风、白芷、藁本祛风止痛，祛肌表风湿；用川芎活血祛风止痛，合蔓荆子升散在上的风湿而止头痛。
痰湿如与寒邪相合则出现寒湿痹阻证，临床表现为肢体关节冷痛重着，痛有定处，屈伸不利，昼轻夜重，遇寒痛剧，得热痛减，或痛处肿胀，舌质胖淡，舌苔白腻，脉弦紧或沉紧。治疗应温经散寒，祛湿通络。常用附子、肉桂、细辛温经通阳，散寒祛湿，通络止痛；用党参、白术、茯苓益气健脾渗湿；而且参附合用，温补元阳，以祛寒湿；用羌活、独活、威灵仙、片姜黄温经通络，散寒除湿。
痰湿如与热邪相合则出现湿热痹阻证，临床表现为关节或局部红肿、疼痛、重着，触之灼热或有热感，口渴不欲饮，烦闷不安，溲黄，或有发热，舌质红，苔黄腻，脉濡数或滑数。治疗应清热除湿，宣痹通络。常用知母、石膏、黄柏、苍术清热燥湿；萆薢、防己清热利湿，通络止痛；防风、威灵仙、桑枝、蚕砂、地龙祛风通络；忍冬藤、连翘、秦艽清热解毒通络。
4．通经活络，透达关窍
韩明向教授认为，历节病大多为慢性进行过程，疾病既久，则病邪由表入里，由轻而重，病久则瘀血阻滞，由轻而重，经络痹阻，以致病情缠绵难愈，关节肿大变形，疼痛加剧，皮下结节，肢体麻木。瘀血往往与痰湿、热邪互结而形成痰瘀痹阻证和瘀热痹阻证。
单纯的瘀血痹阻证临床常见肌肉关节刺痛，部位固定不移。痛处拒按，日轻夜重，局部肿胀或有硬结、瘀斑，面色黧黑，肌肤甲错或干燥无光泽，口干不欲饮，舌质紫暗或有瘀斑，舌下静脉迂曲、延长，舌苔薄白，脉细涩。治疗应活血化瘀，舒筋通络。常用桃仁、红花、当归、川芎活血祛瘀；牛膝、地龙、蜈蚣疏通经络以利关节；丹参、乳香、没药破瘀通络，活血止痛。
痰瘀痹阻证临床常见肢体关节肌肉疼痛，关节常为刺痛，痛处不移，甚至关节变形，屈伸不利或僵硬，关节、肌肤色紫暗、肿胀，按之稍硬，有痰核硬结或瘀斑，舌下静脉迂曲、延长，舌苔白腻，脉沉涩。治疗应活血行瘀，化痰通络。常用蜈蚣、乌梢蛇、炮穿山甲、土鳖虫等破血散瘀搜风通络；法半夏、茯苓、制南星、陈皮等燥湿化痰；五灵脂、没药、地龙、香附祛瘀通络、理气活血。
若痰热痹阻，则临床常见关节肿热疼痛呈针刺状，部位固定，肌肤暗红色斑疹，手足瘀点累累，两手白紫相间，两腿网状青斑，口糜口疮，低热或自觉烘热，烦躁多怒，小便短赤，舌红苔薄白或有瘀斑，舌下静脉迂曲、延长，脉涩数。治疗应清热凉血，活血散瘀。常用石膏、生地黄、熟地黄、麦冬、知母以滋阴清热降火；牛膝通络并引火下行；桃仁、红花、蜈蚣、地龙活血化瘀通络。
骆安邦大黄附子汤治坐骨神经痛
骆安邦是晋江市著名的老中医，在治疗原发性坐骨神经痛方面极有经验，临床运用大黄附子汤加减，取得了良好的效果。
原发性坐骨神经痛是临床常见的病症，治疗起来比较困难。天气变化、寒冷刺激、劳累等因素常能诱发，主要症状是沿坐骨神经分布区的疼痛及压痛，夜间加重。
大黄附子汤一方出自《金匮要略》，主要用于“胁下偏痛，发热，脉弦紧”的寒积证。原发性坐骨神经痛属于中医“痹证”范畴，多认为是寒湿之邪痹阻经络筋脉，气血瘀滞，流通不畅，瘀久为痹。骆安邦老先生认为如果经久不愈，往往郁而化热，久痛入络，久病必虚。因此，临床治疗时应当给予温经散寒、通络止痛之品，同时给予清热化瘀补益阳气的药物辅助治疗。
大黄附子汤组成：大黄6～10g，附子10～20g（先煎），细辛6～12g，白芍30～60g，甘草6～10g。骆安邦老先生指出，如果寒湿较盛，附子、细辛用量要偏大；如果疼痛日久，伴有热症，大黄的用量要大于附子、细辛。水煎服，每日1剂。
方中附子刚燥，走而不守，其力能补。附子向上可以温补心阳，疏通血脉；中间可以温补脾阳，健脾利湿；向下可以温补肾阳，散寒除湿。另外，附子与细辛配伍可以温经止痛，与大黄配伍可以温阳化瘀。方中细辛能散能行，促进气血流畅，寒湿自除，痹痛自止。虽然通常说“辛不过钱”，但是骆老此处重用细辛，达10g以上，认为量大镇痛效果更好；大黄苦寒清热，推陈致新，达下行瘀；白芍、甘草柔肝缓急止痛。纵观全方，附子、细辛大热之品，大黄苦寒之性，一热一寒，温清并进，泄瘀逐寒，使温不助热，寒不碍湿，散
不伤正；附子、细辛、芍药、甘草又刚柔相济，动静结合，相辅相成，以达纠痹取利的治疗效果。
随证加减：骆安邦老先生根据临床经验指出，疼痛伴随有瘀血证者，加田七、丹参活血化瘀通络；有筋脉拘挛者，加木瓜、薏苡仁疏筋缓急；辨证偏于湿盛者，加苍术、薏苡仁；辨证偏于风者，加防风；血虚者，加当归、熟地；气虚者，加黄芪、党参；肝肾皆虚者，加杜仲、牛膝。
【病案举例】
陈某某，男性，45岁，1991年3月23日初诊。患腰腿痛4年，屡治不愈，而且日见加重。一个月前因野外作业感受湿邪，次日腰痛剧增，并且波及左腿脚牵引抽痛，下肢重着麻木，行走困难，不得不拄杖跛行。四肢厥冷，形寒神怯，口干舌燥，不思饮食，大小便正常。腰椎摄片未见异常。查体：患者弯腰曲背不敢活动，坐骨神经压痛点压痛阳性，直腿抬高实验左侧强阳性、右侧阴性。血沉8mm/h。临床诊断为原发性坐骨神经痛。住院后给予肌肉注射维生素B↓1、B↓(12)，内服消炎痛、强的松等药物，疼痛没有减轻，因而求医于骆老。
骆老检查发现患者舌尖边有瘀点，舌苔厚腻，脉象沉细且弦。骆老辨证认为此属寒湿痹证，治疗应当给予温经散寒、通络止痛之品。组方为：酒制大黄6g，附子15g(先煎)，细辛12g，白芍30g，田七1.5g，炙甘草5g。3剂，水煎服。用药3剂后，疼痛大减，十去六七，行走自如。原方减细辛为6g，加炙黄芪、当归补气活血，再服8剂，临床所有症状全部消失。随访半年，没有复发，身体健康。
韩树勤辨证施治活用药对
韩树勤老中医，乃北京同仁医院中医科副主任医师，从医40余年，早年曾师承京城名医董怀一，临床善治风湿性关节炎。
韩老治疗该病时，在辨证施治的基础上，多采用对药有针对性地治疗。
1．防风与防己
韩老认为，防风、防己二者合用，走遍全身之肌表，但防风重走上肢，防己走下肢，上下贯通，共奏祛风散寒除湿、通络止痛之效，以治风寒湿痹、关节疼痛、四肢挛急等症，使病家一身风湿热痛悉尽蠲之，相得益彰。
2．桑枝与桑寄生
韩老认为桑枝搜风祛风，通经络，达四肢关节而偏于走下肢，用于风湿痹痛，四肢拘挛，关节疼痛；桑寄生通达下焦而通脉络，可用于治风湿痹痛，对肝肾不足、腰膝酸软无力者尤为相宜。因而本对药在治疗风湿痹痛时，重于治疗下肢之风寒痹痛、肿胀诸症，功专祛风湿拘挛，以助筋骨，益血脉，共达除风湿痹痛、腰膝酸痛、四肢拘挛之目的。
3．羌活与独活
《本草纲目》曰：“羌活、独活，皆能逐风胜湿，透关利节，但气有刚劣不同尔。”《雷公炮制药性解》曰：“羌活气清属阳，善行气分，舒而不敛，升而能沉，雄而善散，可发表邪，故入手太阳小肠、足太阳膀胱，以理游风，其功用与独活虽若不同，实互相表里。”故韩老认为羌活祛风通络走上焦，善于窜走上肢肌表，能散肌表游风及寒湿之邪，通利关节而止疼痛，故用于治疗风湿所致之头身疼痛，以及
风寒湿邪所致的关节疼痛，尤宜于上半身之关节疼痛以及头痛；而独活祛风胜湿善走下焦，祛风寒通下焦，治疗风寒湿所致腰痛或腰腿疼痛，是治疗两足痿痹难以行走的要药。二者合用，各得其所，而祛一身之风寒湿诸邪，从而减轻病家之痛苦。
4．秦艽与柴胡
韩老认为风湿性关节炎多有湿热郁久不畅者，全身湿重困着，舌胖，多见午后低热，故用本对药，清利湿热，祛风止痛，舒筋通络，走半表半里，解肌腠之热，以达共除湿热之目的。用于治疗风湿痹痛，关节拘挛，对痹证有发热、关节红肿等热象者更为适宜。
5．牛膝与杜仲
韩老认为，牛膝主下部血分，善行而通血脉，利关节，适于因湿热下注所引起的足膝关节红肿疼痛，长于治疗身半以下的腰膝筋骨酸痛；杜仲主下部气分，舒筋活血，通络止痛，二者一气一血，“气为血之帅”，“血为气之母”，共奏补肝肾、强筋骨、活血止痛之效，以祛腰膝之痿痹，下肢关节之红肿疼痛，为临床治疗所实用。
在临床中，韩老合理运用对药的同时，方中还根据病证的临床特点，适时适症地配伍全蝎，取其走窜四肢、搜尽一身之风邪的特性，通经活血止痛；而典型的类风湿性关节炎，寒湿胜者必配伍小白花蛇，以止全身各小关节尤其脊柱关节之疼痛，祛其寒湿之邪以通经络，利关节，止疼痛；蜈蚣亦窜脊柱而走膀胱经，搜太阳经之风寒湿邪，细辛升阳走表，搜经络之风邪，可取得较满意的治疗效果。
黄宗勖内外并重治风湿
类风湿性关节炎为自身免疫性慢性全身性疾病，属中医“痹证”范畴。黄老总结多年来的临床经验认为，以针灸中药内外并治治疗类风湿性关节炎需注意以下几点：①用针之要，得气为宝，取穴以督脉、阳经为主，阴经为辅，刺必得气。②健脾益胃，贯穿始终。③经筋瘀阻，虫类搜剔，加以益肝补肾之品。
1．用针之要，得气为宝
黄老用针灸治疗类风湿性关节炎时主张以督脉、阳经腧穴为主，阴经腧穴为辅，取穴要准确，补泻手法以病人情况灵活运用，以得气为关键。常用穴位有：督脉的大椎、至阳、筋缩、腰阳关等；上肢肩肘、腕关节痛者取风池、肩髃、曲池、环跳、阳陵泉、足三里、绝骨、太冲、丘墟、三阴交等；指关节疼痛剧烈，关节变形者加合谷透后溪；腕关节疼甚者加阳池；肩关节疼甚者加肩髎、肩贞；膝关节疼痛屈伸不利者加鹤顶、膝眼；踝关节肿痛变形者加解溪、昆仑；脊椎病变者加相应节段的夹脊穴。
黄老十分重视对督脉腧穴的应用，认为督脉下出于会阴，与任、冲二脉一源三支，上入于脑循行脊背，为阳脉之海，统一身阳气。针大椎、至阳能振奋心阳肺气，以朝百脉主一身之血脉；筋缩、脊中能疏肝主经筋经脉之活动；腰阳关能鼓动肾间动气、命门阳气，以调动人体本原之气，提高人体的抗病能力。尤其对大椎、腰阳关二穴，每用不释，认为针大椎能布达阳气于颈肩肘腕诸节，腰阳关能疏通腰腿膝踝诸关节之经气，为诸阳气会集之所在。以上穴位视病人情况和发病部位的不同，每次可选5～9个穴位，也可左右交叉选用，每天或隔天针灸1次，留针30分钟，每隔10分钟
行针一次，12次为一疗程。休息3～5天，再行下一疗程。黄老强调针刺每个穴位时都必须得气，躯干部及手足肘、膝关节以上穴位多于得气后行捻转补法，腕踝关节以下穴位多于得气后行捻转泻法。
2．健脾益胃，贯穿始终
黄老认为类风湿性关节炎患者多久病体虚，每有气血不足之证，应以健脾胃而资生化之源为关键，健脾益胃之法必须贯穿于整个治疗过程之中。黄老善用四君子汤合黄芪建中汤，或参苓白术散加减健脾益胃。其中对参、黄芪二味应用尤有心得：黄芪用量从20g开始，数剂后观其动静，逐渐增加至60g，甚至更多；参之应用，或潞党参，或人参，或童参，或西洋参、八百光，皆根据病人情况酌情选用，常在数剂之后，病人情况大为好转。
3．经筋瘀阻，虫类搜风
经筋瘀阻是指罹患之关节肿痛变形，功能障碍，既见气滞血瘀，又见经络经筋痰瘀，不仅脾胃受伤，还累及肝肾，不是一般的通痹止痛、活血化瘀的草药所能奏效的。黄老认为务必在辨证用药的基础上加用窜达通隧、搜剔于经筋骨骱之间的虫类药，方可取得良效。黄老在应用虫类药时还善于区别寒、热、虚、实、瘀、变形等诸端而分别投入：寒湿偏盛者，在健中化湿、温经散寒中加白花蛇、乌梢蛇、蚕砂、蜈蚣之品，并加桂枝至20g、细辛6g、川草乌各12g；偏热型者加生石膏60g，地龙12g，全蝎6g，蜈蚣2条；痰湿偏盛者加僵蚕、地龙各12g，胆南星10g，白芥子12g等温化顽痰之药；瘀阻甚者，加地鳖虫、穿山甲各12～15g，蜈蚣1～3条等通窜透达之品，配桃仁9～12g，红花6～9g；痛剧者加全蝎6～9g，蜈蚣1～3条，配乌药、元胡各12～15g，乳香9～12g，或研末吞服；关节肿痛变形显著者加僵蚕、地鳖虫、白花蛇、穿山甲或皂角刺各9～12g。虫类药多偏燥烈，可根据病情配以地黄或石斛、元参等养血滋阴之品，以制其偏性。注意检查肝肾功能，防止不良反应的发生。
4．益肝补肾，柔筋壮骨
本病后期症见身体羸弱，腰膝酸软，关节疼痛，反复发作，筋孪骨质退化疏松，关节变形，立行困难者皆为肝肾不足、阴精耗伤，不能重养筋骨所致。黄老认为此期不离补肾阴、益肝血，自拟经验方：生熟地、山萸肉、桑葚子、肉苁蓉、龙骨、牡蛎等加减。兼有肾阳虚者，用右归丸改肉桂为桂枝，加巴戟天、仙灵脾等温补肾阳；关节经筋拘急挛痛者，以白芍木瓜汤加当归、鸡血藤以养血柔肝疏筋，或于方中佐以疏筋通络的伸筋草、桑寄生、海风藤、千年健、雷公藤等藤蔓攀援之品，既解筋挛，又补肝肾，相辅相成。
此外，痛甚变形严重者还可用外敷法，基本方：当归、赤芍、川芎、桂枝、羌独活、乳没各15g，细辛9g，桑枝30g，鸡血藤、丝瓜络各20g。以纱布包药煎药汤一盆先熏后洗患处约半小时，每日1～2次，1剂汤可用2～3天。
娄多峰扶正兼祛邪化瘀通痹治风湿
娄多峰教授出身中医世家，幼承庭训，17岁就开始行医。从事风湿病临床研究50余年，创立中医风湿病系统理论工程，针对不同证型，研制出数十种中药系列制剂，辨证施治，配合以中药浴、推拿、针灸等数十种综合治疗措施，治疗类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、骨性关节炎、系统性红斑狼疮等多种疑难风湿病，取得了良好的临床疗效。创办了河南省风湿病医院，是享受国务院特殊津贴的全国名老中医药专家。
痹病古称“风湿”、“类风湿”，又叫“历节风”。“痹”作为病名，最先见于《足臂十一脉灸经》，叫“疾痹”。古医书《内经》、《素问》、《灵枢》有“痹论”、“周痹”专题论述。风湿性关节炎是一种与溶血性链球菌感染有关的变态反应性疾病；本病发病大多数在青少年时期，起病急骤，发热显著，以四肢大关节红肿为主，疼痛呈游走性，可同时侵犯多个关节。常伴有心脏损害，皮肤出环形红斑，或咽痛，有反复发作的倾向，易形成慢性风湿性关节炎。类风湿性关节炎是一种病因不明、以关节损害为主的慢性全身性疾病，其发病机制与自身免疫功能紊乱有关。类风湿性关节炎是有严格诊断标准的，不是一出现关节肿痛发炎就都是类风湿。世界卫生组织推荐的最新诊断标准为：①关节炎晨僵至少1小时；②3个或3个以上关节肿胀；③腕、掌指关节或近端指关节肿；④对称性关节肿（以上4条持续6周以上）；⑤皮下结节；⑥手X线片改变；⑦类风湿因子阳性。凡以上7条中具备4条或4条以上者可确诊为类风湿性关节炎。
娄教授认为对风湿或类风湿性关节炎虽然目前还没有完全弄
清其发病原因，但大多是因体虚（正气不足）、外邪（风、寒、湿）入侵所致。其病的演变过程，同其他疾病一样，也是邪正双方斗争的过程。总的治疗原则是：扶正兼祛邪，祛邪不碍扶正。久病必虚，“虚”即正气虚，包括气、血、精、津液等物质不足及自身调节功能低下，这是患病的内因，也可以说是患病的先决条件。外邪入侵致病，尤以卫气虚为多见，因为卫气有护卫肌表、防御外邪、温煦皮毛的功能，若卫气虚弱，腠理不密，御邪功能低下，则风寒湿等邪乘虚而入，致使经脉闭阻，气血运行不畅，而患病。“邪”指患病的外因，即外来病邪，具体指风、寒、湿、热之邪气，当正气虚弱，时逢严冬或暑夏，衣着起居不慎，或涉水冒雨、久居湿地，风寒湿或风湿热等外邪侵入肌肤经络，便可因自身的状况导致经脉凝滞或壅塞，闭阻气血运行不畅，而形成风湿病。
另外，娄教授还把“瘀”（即瘀血）也作为风湿病的一种病因而辨证施治。娄教授认为“虚”、“邪”、“瘀”是引起风湿病的主要病因，在辨证施治过程中，首先把提高人体的抵抗能力，作为重要因素来考虑，即祛邪活血勿忘益气养血。气血运行，为人体输送营养，因病久邪恋，往往导致气、血双亏。另外，在治疗中多用辛燥之品，过服则耗气劫血。气虚者，血行无力，难以驱邪，故用药多加益气健脾之品；血虚者，脉道干涩，血行不畅，如河中缺水，船舶搁浅，欲行不能。同理，治病如补水行舟，临床多选用既能祛邪活血，又能养血功能之药，如当归、丹参、鸡血藤等。血虚者加白芍；阴血亏虚者重用生地。既缓急止痛，又制诸药之辛燥。
治疗中要辨证施治，既注重守常法疏通经络，畅达气血，祛邪、活血、通络，更注重益气养血，提高人体自身抗病能力。娄多峰教授运用中医理论治疗风湿病总的原则是：扶正兼祛邪，祛邪不碍扶正。
娄多峰教授根据不同类型的病情，临床实践50余年，总结出对风湿病中的“瘀血型”、“风湿型”、“风寒型”三种类型采用“三汤”加减治疗方案，即：“化瘀通痹汤”、“清痹汤”、“通痹汤”。
娄多峰教授的化瘀通痹汤，主治瘀血型风湿病，如损伤后遗症、网球肘、肩凝证等。
组方：当归18g，丹参30g，鸡血藤21g，制乳香9g，制没药9g，香附12g，延胡索12g，透骨草30g。
功能：活血化瘀，行气通络。
用法：每日1剂，水煎服。
方解：人体因局部闪扭、外力损伤、慢性劳损等引起经络损伤，血行受阻或血溢脉外，滞留局部，筋脉肌肉失养，抵抗外邪能力低下，风寒湿热之邪乘虚而入，络脉闭阻加重，因而成疾，中医叫痹证。此类疾病疼痛明显，与气候变化及寒热有关。临床经验，单用祛风除湿药物收效甚微，妙用活血化瘀为主佐以祛风除湿之品，则收效甚捷。方中乳香、没药，前者活血，后者散瘀，相得益彰，为治病要药；延胡索行血中气滞、气中血滞；香附理气解郁，为血中行气之药，气行则血行，加强活血祛瘀之功；当归、丹参、鸡血藤活血养血，祛病而不伤正；透骨草祛风、除湿、通络以治标。诸药配合，达到活血化瘀之目的。
加减：偏寒者加桂技、细辛、制川草乌；偏热者加败酱草、丹皮；气虚者加黄芪；久病骨节肿大变形者加穿山甲、全虫、乌梢蛇。
欧阳錡病症结合辨证治慢性风湿痹证
欧阳錡教授是湖南省名老中医之一，著名中医专家，行医60余年。擅长内科、妇科、儿科疾病的诊治。著有《中医内科证治概要》、《证治概要》等。
慢性风湿痹证临床常见的有慢性风湿性关节炎和类风湿性关节炎。欧阳錡教授认为病因多为风寒湿热杂至所致，急性期以祛风散寒、清热利湿为主，随症加减，综合运用。
如果患者患病时间较长，经久不愈，四肢关节疼痛逐渐加重，屈伸不利，但是临床上外表并没有风寒湿滞的表象，而内有郁热壅阻之证，称之为“久痛入络”。欧阳錡教授认为此时已不是风寒湿热痹阻关节，应禁忌运用除湿通络、辛燥湿散之品。但是，临床上许多医师不能正确辨证此类病证，大多给予羌活、独活、乌头、附子等温补之剂，导致劫伤阴血，经久不愈甚或加重。对于上述病证，欧阳錡教授根据陈修园《时方妙用》中“熄风缓痉汤”化裁而成“通络熄风汤”。
“通络熄风汤”：桑枝12g，忍冬藤12g，白芍12g，萆薢12g，秦艽10g，当归尾12g，蚕砂10g，豨莶草15g，薏苡仁15g，甘草1.5g。
方中用忍冬藤、薏苡仁清热祛湿，辅以当归尾活血行滞，白芍柔肝和营敛阴，能清理络中郁热瘀阻；防己祛湿消肿，能通行十二经；萆薢行血通痹，能逐经遂之湿；蚕砂导浊清络，能疏导诸经之凝滞，为痹病偏于瘀热者必用；桑枝、豨莶草通经活络，秦艽舒筋缓痉，配合甘草协调诸药。所选用的药物，大多属于柔润之品，而且多是肝经之要药，故能很好地发挥柔肝熄风、通络缓痉之效。
随症加减：痛在上肢者加姜黄；痛在下肢者加五加皮、威灵仙；
关节肿大，屈伸不利者，加松节、竹节；小指关节肿大僵硬者加僵蚕、全蝎；关节拘挛者加蝉蜕、木瓜；手足心热，关节热痛者加生地、丹皮；畏冷者加苏梗；麻木者加泽兰；心悸者加丹参、远志；恶风寒，无汗身痛者，加苏叶、防风、羌活。
【病案举例】
汪某某，女，37岁，工人。因全身关节肿痛反复发作3年，于1992年9月12日来诊。
自诉工作中经常接触水，1989年秋季开始出现下肢膝关节肿痛，逐渐发展至全身大小关节。曾在某市医院检查诊断为“风湿性关节炎”，服“炎痛喜康、扑炎痛、布洛芬、阿斯匹林”等仅能当时缓解症状，停药即发。症见指、腕、踝关节红肿疼痛、灼热，脘胀纳呆，尿黄，舌质红，苔黄，脉弦略数。查血沉50mm/h，类风湿因子阴性。
欧阳錡教授辨证为热邪挟湿，瘀阻关节。治以清热祛湿，通络缓痛。药用忍冬藤15g，防己15g，蚕砂12g(包煎)，豨莶草16g，络石藤16g，桑枝12g，赤芍12g，丹皮10g，薏苡仁15g，甘草1.5g。14剂。
药尽复诊，踝关节肿痛消失，其他关节肿痛减轻，仍食少，口稍干，尿黄，舌质淡红，苔白滑。原方加姜黄3g，厚朴10g，神曲12g，15剂。
3诊：关节肿痛消失，食纳增加。复查血沉正常。改通络熄风汤善后调理20剂而收全功。
盘庆东重用细辛治风湿
类风湿性关节炎(RA)是以慢性进行性对称性关节炎为主的一种全身性自身免疫性疾病。
盘庆东对活动期卫阳不固、痹邪阻络证，邪郁而壅、湿热痹阻证；缓解期痰瘀互结、经脉痹阻证，肝肾同病、气血两损证等，采用重用细辛组方治疗类风湿性关节炎，疗效满意。
细辛的功效及组方原则：细辛辛温，有小毒，其辛温之性特强，有散寒邪、宣郁滞、通经脉而舒达百节之功。《本草纲目》言细辛“主治百节拘挛，风湿痹痛死肌”，故能主治风寒湿痹，关节筋骨拘急疼痛。古人用细辛多用散剂，且用量不过钱，只取其气。盘庆东认为重用细辛入汤剂久煎，重取其味，加重其温经散寒止痛之功，再配以祛风除湿之制川乌、五爪龙、鸡血藤、桑枝，以及补肾壮骨通瘀化滞之杜仲、千年健、怀牛膝、三七，再以白芍、炙甘草健脾胃而调诸药，使本方达到攻补兼施、标本兼治之效。
盘庆东认为在临床上重用细辛治疗类风湿性关节炎，应从小剂量(10g)开始，如无副反应，则逐渐加量，并且一定要强调久煎45分钟以上，以策安全。
基本方：细辛10～20g，制川乌10g，桑枝、五爪龙各30g，三七5g，白芍、鸡血藤、怀牛膝各20g，千年健、杜仲、炙甘草各15g。
用法：上方以水1000mL煎至400mL，煎45～60分钟，每天1剂，分2次温服。其中细辛用量从10g开始，如无反应则逐渐加大用量，最大用至20g。
盘庆东经过对肝、肾功能的观察，证明本组方无肝肾损害及积
蓄毒性，对通过胃肠道反应及中枢抑制之观察，未见明显的胃肠道反应及中枢抑制毒性反应。
桑培初四妙丸加味治疗骨关节炎
骨关节炎又称为退行性关节病，系由老年或其他原因引起的关节软骨的非炎症性退行性变，并在关节边缘有骨赘形成。桑培初选四妙丸清热化湿，活血降浊，加威灵仙、海风藤辛温祛风，除湿散寒通经络，忍冬藤、连翘助四妙丸清热解毒，姜黄、海桐皮助威灵仙、海风藤通络止痛。全方寒热同用，升降并施，可缓解疼痛。
桑培初认为四妙丸由黄柏、苍术、牛膝、薏苡仁组成，具有清热化湿、活血降浊之功效。临证加减运用治疗湿热内蕴疾病，疗效显著。
【病案举例】
陈某，男，56岁，1996年12月6日初诊。患者左膝关节疼痛1周，查血常规、血沉、抗O、类风湿因子、血尿酸等均正常。X线摄片示：左膝关节边缘呈唇样增生。诊断为骨关节炎。5年前曾有左膝关节红肿疼痛史，经治疗缓解。后每于冬季气候变冷时，左膝关节疼痛复发，服西药疗效不显，遂转中医治疗。诊见：左膝关节疼痛，局部无红肿，亦未见游走性疼痛，舌稍红、苔薄黄微腻，脉弦滑稍数。
桑培初认为本例有多年风湿样关节炎病史，湿热之邪未能清除而留着关节，加之患者年近60岁，阳气已虚，每于寒冷季节，体内湿热未得宣化，复加风寒，内外合邪，则关节疼痛复发。证属湿热内蕴，风寒外袭，风寒湿热错杂，留着关节。治宜清热化湿，祛风散寒，通络止痛。拟四妙丸加味。处方：黄柏、苍术、连翘、威灵仙、姜黄、海桐皮、木瓜各10g，牛膝、薏苡仁、忍冬藤、海风藤各15g。每天1剂，水煎分2次服。服药3剂，左膝关节疼痛减轻；续服药至9剂，疼痛消失。随访1年，左膝关节疼痛未复发。
沈玉杰养正活血解毒治疗类风湿
类风湿性关节炎(RA)是一种以关节病变为主的慢性全身性自身免疫性疾病。临床表现为反复发作的对称性多发性小关节炎，以手、腕、足等关节最易受累。早期呈现晨僵、疼痛、肿胀和功能障碍，晚期关节可出现不同程度的僵硬和畸形，并骨骼肌萎缩，甚至导致残疾。
沈玉杰认为千百年来，历代医家均以治疗痹证的方法治疗类风湿病，如用麝香丸、宣痹汤、上中下通用痛风方、当归拈痛汤等，这些名方用后只能缓解疼痛，不能治本。
现代医学提示，祛风湿中药与抗炎止痛西药作用相似，只能减轻关节疼痛，不能控制病情进展，停药后很快又会出现原发症状，不能根治类风湿病。这是因为，类风湿性关节炎反复发作、慢性迁延的原因是患者体内不断产生的自身抗原，祛风湿药不能控制自身抗原的产生。此外，祛风湿药多有损伤脾胃的副作用，类风湿病患者脾胃本虚，用之则使虚者愈虚。很多病人反映，用药没有治好病，反而胃受到损伤。
基于以上情况，沈玉杰认为，治疗该病既不宜长期用祛风散寒除湿药，又不宜用苦寒清热药，而应以养正活血解毒之法治疗方为上策。
沈玉杰认为调养正气是治疗的根本。类风湿性关节炎在早期多有倦怠乏力、食欲减退等脾胃虚弱的表现，以及关节晨僵疼痛、肿胀、功能障碍、关节病变等。若失治或误治则耗伤正气，可出现气虚、血虚、阴虚、阳虚、肝脾肾虚损的表现，以及肌肉萎缩、筋脉拘挛，关节变形、强直、脱位，骨质疏松、骨关节病损等恶果。从临床
经过可以看出，类风湿性关节炎起始于脾胃虚弱，气血化源不足，营卫虚弱，防御功能低下，而致病毒易感。脾不胜湿，则水湿流注于经络关节，阻滞气血运行，湿瘀毒互结则关节僵硬、肿胀、疼痛、活动障碍。若病久失治或误治，用抗炎止痛西药及祛风湿中药治疗，则进一步损伤脾胃，形成恶性循环，使病情更为深重难医。脾胃为后天之本，气血生化之源，脾虚则肝所藏之血化源不足，使肝阴亦虚；脾虚亦不能运化水谷精微以资肾，则肾之阴阳渐虚，终致肝脾肾三脏俱虚。筋骨肌肉失养，加之湿毒瘀阻络道，逐渐形成肌肉萎缩，筋脉拘挛，骨质稀疏，关节变形、僵直、脱位。故气血亏虚，阴阳失调，肝脾肾虚，乃类风湿病发病及病情进展之根本。根据中医未病先防，既病防变的指导思想，以及“正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚”的理论，疾病进展必是正气虚损所致。沈玉杰根据以上情况，提出控制病情进展，治愈类风湿，必须用调补阴阳气血、健脾养肝益肾之法，尤应重视健脾。沈玉杰指出，类风湿性关节炎是免疫功能紊乱而产生的自身免疫性疾病，那么只有调节免疫功能，才能治愈类风湿病。据有关中药药理研究，滋阴养血的地黄，能增强细胞免疫，促进淋巴细胞转移，消除免疫复合物和抗炎作用；补肝肾强筋骨的杜仲对细胞免疫有双向调节作用；补肾壮阳祛风湿的仙茅对细胞免疫低下有升高作用，对正常的T细胞系统无影响。
沈玉杰认为活血化瘀、清热解毒是治疗的关键。类风湿性关节炎的关节病变表现为晨僵、疼痛和肿胀，是因气滞血瘀所致。如晨僵在热水浴或活动后减轻，也说明有血液循环障碍。毛细血管镜检和肢体血流变图检查证明了类风湿病有微循环障碍。因此，活血化瘀药是治疗类风湿病的良药，且不论早、中、晚期均无禁忌。现代研究证明，活血化瘀药有改善血液循环及血管通透性，增强吞噬细胞功能，促进炎症病灶的消退及增生病变的软化和吸收，改善机体免疫功能等作用。外感风寒湿热所致的病证相当于西医的细菌、病毒感染，大部分清热解毒药具有抗菌抗病毒作用。感染常是类风湿性关节炎急性发作或加重的诱因。清热解毒中药如白花蛇舌草、金银花，可抗菌抗病毒，防治急慢性感染，长期服用无副作用，不似芩、连、胆草等诸药苦寒，久服有败胃的副作用。
沈玉杰认为临证宜明辨寒热。类风湿性关节炎病情复杂，其特点为寒热并存，虚实互见，既有热毒之表现，又有阴寒之见证。有的手足关节畏寒而扪之发热，或自觉手足关节发热而触之局部发凉，临床须细辨而分清寒热。寒热是机体阴阳偏盛偏衰的外在表现，经曰：“寒热者阴阳之化也”。类风湿性关节炎多属虚热虚寒。根据气血同源，阴阳互根之理，对偏寒证以益气温阳为主，滋阴养血为辅，佐以活血化瘀、甘寒清热解毒之品；偏热证以滋阴养血为主，益气温阳为辅，佐以活血化瘀、甘寒清热解毒之品。沈玉杰按此组方原则，配制的养正克痹丹1号、2号浓缩丸，临床应用疗效显著且无副作用。
沈玉杰认为类风湿性关节炎为慢性顽固性疾病，若运用正确的方法和足够的疗程是能够治愈的。不正确的方法，即使时间再长，也不能控制病情进展。所以，一旦确诊就应及时运用活血化瘀、清热解毒的治则，不应受早期攻邪，中晚期才扶正的局限。虚则补之是常用之法，无虚象也要勿忘固本。若病人中晚期虚象明显，出现肌肉萎缩、筋脉拘挛、关节僵直变形才用扶正之品，则是“病已成而后药之”，用之何益。
史济柱治类风湿勿忘化湿
史济柱老先生祖传四代行医，自己行医60余年，形成了自己独特的经验，在上海一带享有较高的声誉。
类风湿性关节炎简称“类风关”，属中医“痹证”范畴，好发于青壮年，易反复，疗效差，是临床常见的疑难杂症之一。病在筋骨，重着不移，关节失于濡养，以致活动受限、僵硬、变形。
史老认为湿邪是导致痹证的主要原因，尤其是内湿，主张“无湿不成痹”。史老根据患者年龄、病程长短的不同、人体气血阴阳偏盛偏衰的不同，将痹证分为早、中、晚三期。
史老认为类风湿性关节炎早期病在经络，治疗时应因势利导，阻止病邪进一步深入。对于患病不久的病人，类风湿性关节炎侵犯小关节，逐渐累及大关节，但是关节只有肿胀而没有发红，疼痛较轻，比较温和，晨僵时间较短，偶有肢体麻木，畏寒怕冷，遇冷加重，舌质湿润或正常，舌苔腻脉濡者，治疗时应给予健脾化湿、祛风散寒、温经通络之品。组方用：炒苍术、白术、生薏苡仁、桂枝、麻黄、防己、络石藤、附子、知母、生甘草等。对于关节红肿酸楚疼痛剧烈，触疼灼热、多汗，舌淡苔薄黄，脉濡数者，治疗时应给予健脾化湿、清热利湿、祛风通络之品。组方用：炒苍、白术、生薏苡仁、桂枝、麻黄、生石膏、茵陈、生地、知母、生甘草等。另外外敷金黄膏消肿止痛。此外，史老认为对于关节酸痛者，可加晚蚕砂以祛风除湿定痛。史老认为临床上风寒型较风热型多见，对于风寒型可加制川乌温经散寒，通络止痛；对于风热型一般用生地清热生津，慎用凉药。
对于类风湿性关节炎中期，临床常表现为关节疼痛难忍，筋脉
拘挛，以夜间为重，关节僵硬甚至强直，逐渐发展为畸形。史老认为此时病在经筋，治疗时应给予养血柔肝之品，但同时不要忘记运用化湿药物，搜风通络，重点在于阻止关节畸形的进一步发展。组方用：当归、杭白芍、生黄芪、炒苍术、白术、生薏苡仁、川桂枝、麻黄、防己、络石藤、白僵蚕、陈胆星、生甘草等。方中陈胆星为燥湿除痹的要药；除白僵蚕外搜风通络之品还可给予蜈蚣、地鳖虫等药物；瘀血明显者可用紫丹参代替当归。
对于晚期类风湿性关节炎，史老认为此时病已深侵入骨，治疗时应给予补肾壮骨、祛湿化痰之品，并强调此时补肾壮骨非大剂量填精补髓之品不可。同时应给予顾护胃气之品，切记补阴而伤脾。组方用：熟地、补骨脂、杜仲、炒苍术、白术、生薏苡仁、桂枝、麻黄、生黄芪、全当归、白花蛇舌草、生甘草等随证加减。肾阳虚者加鹿角胶、仙灵脾等；肾阴虚者加炙鳖甲、枸杞子等。温肾壮骨用虎骨或以豹骨、狗骨代替。
【病案举例】
陈某某，男性，42岁，干部。患类风湿性关节炎2年，在某医院经激素治疗后症状改善而出院。一年半前两手指及掌、腕关节肿大僵硬，左肘关节活动受限。1994年5月就诊于史济柱教授，临床查体可见两侧手指、掌、腕关节对称性肿大，触疼阳性，有灼热感，双手握力下降。舌苔黄腻，脉濡。左侧肘关节屈伸仅130°，血沉35mm/h，类风湿因子阳性。史老辨证认为病属中期，证为脾虚生湿挟风热阻于经络。治疗原则为健脾化湿，祛风利湿清热，兼以柔肝养血通络。组方治疗5个月，关节肿大和灼热消失，僵硬、疼痛明显改善。左侧肘关节屈伸可达170°，血沉恢复正常。继续门诊治疗，巩固疗效。
张方建益肾活血治跟痛
跟痛症是指跟骨跖面疼痛的慢性骨内科疾患。足跟疼痛不是一个单独的疾病，它是指各种足跟部疾病引起的一种症状，由骨本身及周围软组织疾患所产生。
常见有5种类型：
(1)足跟脂肪垫炎：跟垫发炎，跟骨跖面疼痛、肿胀，足跟负重区内侧压痛，部分高龄患者局部可触及纤维索块。
(2)跟部滑囊炎：跟骨下、跟骨后、跟腱后滑囊发炎，局部疼痛、肿胀、压痛、感染，可引起红肿。
(3)跟腱周围炎：跟腱区疼痛肿胀、压痛、摩擦感，炎症波及腱鞘可出现轹轧音，踝关节背屈，跖屈可加重疼痛。
(4)跖腱膜炎：跟下或足疼痛，足底紧张感，跟骨关节前缘压痛，牵扯跖腱膜，可使疼痛加重。
(5)跟骨刺：跟骨刺是X线片象，足跟痛的原因不一定是骨刺本身引起，而是以跖腱膜与跟腱附着处的慢性炎症为病理基础，以晨起疼痛较重，稍活动后疼痛减轻，行走过久疼痛加重，跟骨跖面跟骨结节处有压痛的特征。跟痛症的发病部位不同，足跟疼痛的症状具有共性。
《诸病源候论》称足跟痛为“脚根颓”。《丹溪心法》及后世医家都称为“足跟痛”。张氏认为足跟部为肾经之所主，足少阴肾经起于足下趾，斜行足心，至内踝后，下入足跟。足跟处乃阴阳二跷发源之所，阳跷脉、阴跷脉均起于足跟，阳跷脉、阴跷脉各主人体左右之阴阳，肾为人体阴阳之根本，藏精主骨生髓，因此足跟痛与人体肾阴、肾阳的虚损密切相关，是跟痛证多发于中、老年人的原因所
在。在肾虚的基础上可挟有寒湿或湿热。足居下，因而易多受湿邪侵扰，如果肾虚正气不足，寒湿之邪，乘虚外侵，凝滞于下，湿郁成热，湿热相搏，导致经脉郁滞，瘀血内阻，引发疼痛。另外，如果足部有所损伤，亦可致瘀血内阻。所以，张氏认为跟痛症，以肾虚为本，以瘀滞为标，外邪多为寒湿凝聚。
对于跟痛症的治疗，张氏采取益肾活血，全身用药与局部用药相结合。张氏认为跟痛症患者以肾虚为多，所以全身用药强调益肾。《张氏医通》云：“肾藏精阴虚者，则足胫热而足跟痛，六味丸加龟版、肉桂，阳虚者，则不能久立，而足跟痛八味丸，挟湿者，必重著而肿，肥人，湿痰流注。凡下部痛，多用药酒，殊不知病甚于冬者，为寒湿，故宜用药，若春夏甚而秋冬减者，此属湿热，若用药酒，是反助其湿也。”
跟痛症中足跟垫脂肪炎，以高龄患者居多，多以肾阳不足为特征。患者足跟冷痛，自觉无足垫，犹如骨头直接踏地，不能久站、久蹲，此乃老年人跟垫萎缩、变薄所致。临床用右归丸治疗，治疗宜温补肾阳，填精补血，以收培补肾中之阳之效，兼寒湿者加桂心，以温通血脉祛寒，加独活、木瓜以除下部寒湿。跟部滑囊炎、跖腱膜炎、跟腱周围炎及跟骨刺，可表现为偏肾阴虚或肾阳虚，偏阴虚者用六味丸加龟版、肉桂、黄柏，偏阳虚者用八味丸。治疗中必须阴阳互补，阴中求阳，阳中求阴。跟痛症的5个类型均以足跟痛为共性，其特点为痛有定处，固定不移，病因为足部经脉和瘀血阻滞，不通则痛所致。张氏临证以活血通络为法，采用自制的消瘀膏外敷治疗跟痛症。消瘀膏由赤芍、泽兰、紫荆皮等药组成，用其外敷，可取消瘀止痛、直达病所之效。寒湿偏重者用酒调消瘀膏；湿热偏盛者用醋调消瘀膏。张氏认为这种内服外敷相结合的治疗方法，有利于培补肾阴肾阳，消瘀止痛，具有较好的临床疗效。
傅建华封闭加药饼灸治跟痛症
跟痛症是中老年的常见病，多伴有骨刺增生。跟痛症的主要原因是由于年龄增长，跟部承重力的改变，组织产生退变，长期硬地站立行走，剧烈运动，跟骨结节部遭受慢性牵拉，局部充血水肿而引起无菌性炎症所致。张氏采用痛点封闭加药饼灸治疗跟痛症，取得了良好的临床效果。张氏认为痛点封闭能抗炎镇痛，阻断恶性循环（疼痛、痉挛），扩张血管，改善血液循环，促进局部炎症吸收。药饼灸以活血化瘀、软坚散结、祛湿化痰、消肿止痛为治疗原则。
痛点封闭：用地塞米松5～10mg，2%利多卡因1～2mL，严格消毒后由压痛点进针深达筋膜行局部封闭。5天一次，一般2次。
药饼灸法：药用生川乌、生草乌（二乌散）、生半夏、生南星（南夏散）各等量，均研为细末储瓶备用。另用威灵仙、乳香、没药、苏木各100g，白及、白芷各150g，细辛60g合研细末。根据跟痛范围，将上药与二乌散、南夏散以3:1:1的比例用醋调成软膏，并制成约0.5cm厚的药饼贴敷于患处，药饼上放1～2cm厚艾绒点燃，待烟尽以局部产生能忍受的灼热感为度。隔天1次，一般3～5次。
张氏认为方中白及功能补骨强筋，并能使药饼黏稠不致松散；乳香、没药、苏木活血化瘀，通络止痛；白芷散风热止痛，配合细辛增强消炎镇痛作用；威灵仙、南夏散软坚散结，祛湿化痰；二乌散除湿通痹，吸收炎症渗出。诸药配合，能活血化瘀，改善局部血液循环，促进炎症渗出的吸收，使粘连、痉挛、僵硬的组织松解变软，从而达到综合治疗的目的。
汪履秋祛风湿化痰瘀治类风湿性关节炎
汪履秋教授是浙江省名老中医，擅长治疗中医内科温热病及疑难杂症，自20世纪70年代起潜心研究胶原系统疾病，尤其对治疗类风湿性关节炎颇具临床经验，屡获良效。
类风湿性关节炎属中医“痹证”范畴，病因多为风寒湿热痰瘀所致，治疗时多以祛风散湿、化痰消瘀为治则。寒盛者重在温化，热盛者予以清热。根据上述病因辨证，汪履秋教授喜欢运用下列药物：祛风类喜用羌活、防风、白芷、川芎；散寒类喜用麻黄、桂枝、乌头、附子；宣温散湿类喜用苍术、薏苡仁、川朴、晚蚕砂；清热类喜用石膏、知母、黄柏；化痰类喜用南星、白附子、白芥予；消瘀类喜用桃仁、红花、三棱、莪术、制乳没。另外，汪老每方必用虫类药和藤类药。汪老认为，顽风痼疾，非虫类不去；肢末病变，非藤类不达。虫类药喜用全蝎、蜈蚣、乌梢蛇、白花蛇；藤类药喜用雷公藤、青风藤、络石藤、鸡血藤、海风藤。
类风湿性关节炎临床最多见的是风寒湿痹，初起即可运用大剂量温散宣通之品，以祛邪为第一要义。汪老强调风湿顽痹，非温不去，麻黄等辛温之品，力效专宏，只要辨证准确，不必顾忌。病人服药之后即感疼痛减轻，虽有下肢麻木，乃风湿下趋所致，汪老认为此乃向愈之征。说明邪有出路，加老鹳草、豨莶草、木瓜，因势利导，引湿下行而外出。久服大温大燥之品，可能伤阴，但是切不可见伤阴而撤温药，只需加少量凉润之品如：知母、生地、黄柏等，寒热并用，否则疼痛会出现反复。另外，汪老主张在病情稳定一段时间后，还需转从治本，温肾阳、补气血培其根本，以防再感外邪。
【病案举例】
何某某，女性，45岁。初诊日期：1988年9月20日。患风湿顽痹，已经有10余年，手足指、趾肿胀变形，晨起僵硬，疼痛难忍。形寒怕冷，舌苔薄白，脉象细弦。辨证为典型的风寒湿痹，给予祛风宣湿，化痰消瘀，重用温化之品。
组方：麻黄10g，桂枝10g，制川乌10g，熟附子10g，桃仁10g，红花10g，牛膝10g，鸡血藤15g，雷公藤15g，防风、防己各10g，苍术10g，制南星10g，露蜂房15g，地鳖虫10g。
上方连服1月后，患者疼痛明显减轻，惟下肢时有麻木，治宗原意加减。麻黄10g，桂枝10g，熟附子10g，制川乌10g，防风、防己各10g，牛膝10g，干姜5g，薏苡仁15g，雷公藤15g，老鹳草15g，豨莶草15g，木瓜10g。
服药半月后，肢体冷痛麻木已基本消失，出现面色潮红，口干目涩，此乃大温大燥耗伤阴液之象，酌情添加凉润之品，寒热并用，权衡以待。
麻黄10g，桂枝10g，熟附子10g，薏苡仁15g，牛膝10g，苍术10g，黄柏10g，干姜5g，知母10g，生地15g，赤芍10g，制首乌15g，虎杖15g。
服上药半月后，面潮红、眼干涩消退，病无所苦，治转温肾、益气、养血以治其本，黄芪桂枝五物汤加减。
鹿角片12g，龟版15g，生地、熟地各15g，淮山药15g，黄芪15g，桂枝10g，当归10g，白芍10g，熟附子10g，仙茅10g，仙灵脾10g，首乌10g。
阎国鹏益肾壮督治风湿
类风湿性关节炎是临床常见的以关节滑膜炎为主的全身性自身免疫性疾病。肾上腺皮质激素及雷公藤制剂虽然可使其临床症状得到缓解，但不良反应和减量、停药后的反跳乃是十分棘手的问题。阎国鹏通过多年临床实践和反复验证，制定了“类风湿病方”。
类风湿性关节炎是既有体液免疫，又有细胞免疫异常的自身免疫性疾病，是一种与遗传因素有关的免疫调节性疾病。其病因复杂，病程缠绵，致残率高，且疗效差。阎国鹏认为类风湿性关节炎乃因虚、邪、痰、瘀、毒而致，虚是肝肾不足，气血亏虚，是类风湿性关节炎发病的内在因素，正所谓“正气存在，邪不可干，邪之所凑，其气必虚”。况肾为元阴元阳之本，卫气之根，主骨生髓，阎国鹏用生地、寄生、杜仲、仙茅益肾壮督、补益肝肾，增强机体免疫功能，提高抗病能力，并能改善骨质疏松，修复骨质破坏。邪是风寒湿热侵袭人体，乃是类风湿性关节炎发病的常见诱发因素。风寒加湿或湿与热合，如油入面，不易速去。阎国鹏用防风、秦艽、桂枝、白术、茯苓祛风散寒、利湿通络，中止外邪继续入侵，又消除已入侵之病邪，阻断类风湿性关节炎复发、加重的诱发因素。痰瘀乃类风湿性关节炎病变过程中的病理产物。正如林佩琴《类证治载》所言“痹久必有湿痰败血瘀滞经络”，已经形成阻遏经脉，凝滞关节进而又加重正气更虚。本方用红花、清半夏活血化瘀，消肿散结，消除经脉瘀滞，保证经络畅通，对消除肿痛起到了积极作用。阎国鹏妙用七叶一枝花、忍冬藤解毒散结，是本方不同于一般治疗类风湿病方剂之处。一方面制约其他药物的温燥之性，另一方面，邪存日久，风变为火，寒变为热，温变为痰，痰热温结，化火化毒。临床
观察此类药物具有很强的抗炎作用，可以抑制杀灭病毒，抑制体液免疫，增强抑制T淋巴细胞的功能，清除免疫复合物及自由基，减轻胶原酶及蛋白水解酶对滑膜、关节软骨的破坏，兴奋肾上腺皮质功能，利于迅速控制病情，中止炎症，尤其是对顽固性关节肿胀效果更佳。
阎国鹏认为本方剂标本兼治，能迅速缓解症状稳定病情，减轻骨质破坏，恢复关节功能，且安全可靠。既避免了长期应用肾上腺皮质激素造成骨质疏松、骨质破坏、肾上腺皮质功能不全，又避免了雷公藤制剂引起的严重肝、肾、胃肠功能的损害及内分泌紊乱，适合患者长期服用。
药物组成：生地15g，寄生15g，杜仲15g，仙茅15g，防风10g，川断15g，秦艽12g，白术15g，茯苓10g，桂枝10g，红花15g，法半夏15g，七叶一枝花15g，忍冬藤15g，甘草6g，山甲珠10g。
煎法：将上方药物用冷水浸泡30分钟，每剂煎3次，每煎煮沸30分钟，留汁150mL。
服法：早、中、晚饭前各服150mL。
辨证加减：早期肿痛较重者加服消炎痛25mg，每天3次。个别免疫球蛋白明显增高者加用雷公藤片1片，每天2次。好转后即停服雷公藤片，继续单用汤剂。肿胀难消者加用鳖甲10g、僵蚕10g、露蜂房10g，怕冷明显者加细辛6g，均好转后停服。3个月为一疗程。
杨介宾刺血术治肢端麻木症
杨教授是成都中医药大学博士生导师，针灸专家，从事医学教学研究工作50余年，临床经验丰富，理法方药力求一线贯通，亦善用刺血之术。
杨教授认为风湿病多由于患者身处卑湿之地，体虚气弱，风寒湿邪趁虚而入，阻滞经络脉道，致使气血不通而发病。邪阻经络日久，唯使针砭直刺经脉，使寒湿之邪随血而出，邪气流出经脉，经络得以疏通，“通则不痛”，气血得和，病体自愈。
【病案举例】
波某，女，50岁，西班牙人。1978年10月28日初诊。主诉：双上肢疼痛麻木6年。始于1972年11月，经西医治疗病情反复。四诊所见：双上肢疼痛麻木，手指有蚁走感，肩项部痛有冷感。4月前血压偏高。诊为风湿性肢端麻木症。治宜通经活络，除湿止痛。处以中冲、商阳、关冲、少商点刺出血0.5～1mL，肩外俞、风门刺络拔罐，出血约5mL。经治10次，基本痊愈。
郑国庆类风湿性关节炎从心论治
郑国庆认为类风湿性关节炎与心有内在的密切联系，类风湿性关节炎（趾）的发病、发展、转归均与心密切相关。
《素问•至真要大论》谓“渚痛痒疮，皆属于心”，类风湿性关节炎的基本病理是滑膜炎，具肿胀热痛各症，属于广义的疮疡；类风湿性关节炎的主症是关节疼痛，风湿在医学上即指关节及其周围软组织不明原因的疼痛，说明其病理多与心有关。
疼痛的发生发展、轻重、转归、缓解均与心神密切相关。王冰撰注《黄帝内经•素问》曰：“心寂则痛微，心燥则痛甚，百端之起，皆由心生。”心主血脉而藏神，心神正常则感觉敏锐，神祛则感觉迟钝，神昏则不知疼痛，反之痛甚亦可伤心神而致昏厥。《灵枢•周痹》谓：“痛则神归之，神归之则热，热则痛解。”说明痹证疼痛的消除有赖于心神调节。痹证在临床上常伴失眠，失眠可加剧疼痛，疼痛可致失眠，终成恶性循环。
《素问•痹论》曰：“脉痹不已，复感于邪，内舍于心。”心主血脉，类风湿性血管炎可出现于患者的任一系统，从进化角度看，血管反应是炎症过程中的中心环节。
手少阴心经行于上肢尺侧，以右应左，以左应中，趾关节疼痛最先常出现在手少阴心经循行的腕关节、掌指关节、远端指关节等，呈对称性炎症，多为慢性且反复发作，日久可见手尺侧偏斜畸形等。
《灵枢•厥病》曰：“风痹淫泺，病不可已者……烦心，头痛……悲以喜恐，短气不乐，不出三年死也。”说明痹证的预后与心神情志有关，此“烦心”、“悲以喜恐”、“不乐”均属不良的情志变化。《素
问•痹论》曰：“淫气忧思，痹聚在心。”类风湿性关节炎属久病顽症，必对患者造成一定的心理负担，若患者心情开朗，精神愉快，预后较好，否则预后不良。
郑国庆认为类风湿性关节炎的发病与心密切相关。尤怡《金匮要略•心典》指出：历节发病乃肝肾先虚，心阳复郁，水寒之气内侵心脏（《素问•刺禁论》曰：心部于表），外寒内水，郁为湿热，浸淫筋骨所致。郑国庆认为，正气不足是发病的内在依据，邪气是发病的外在条件，正邪斗争的结果决定病否。类风湿性关节炎的发生，因肾的功能减退使机体具易感性（但肾中精气在量上不一定减少，类风湿性关节炎的发病年龄为20～60岁，以45岁多见，可以看出此阶段肾中精气充盛，只是功能的失调），心的功能偏亢蕴含了内在发病反应的趋势，是其发病的关键，而湿热化风、痰毒瘀热是本病的内在病理基础。此时不一定发病，只有复受风寒湿邪（本病病程长，风湿寒常郁而化热），或风湿热毒，或七情内伤（因思致结蕴湿，因怒致郁化热，蕴湿积热），诱发触动，内外相引而发病，但应注意此为三气合病，非一气所能伤也。郑国庆认为此与“现代医学类风湿性关节炎的发生及缠绵不愈是病原体（始动因子）和遗传因素（易感性）相互作用的结果”的观点相符。一旦体内的湿热邪气被外邪引动，即使外因消除后，在偏亢的心火作下，蕴湿积热化风，亦可持续为病，深入骨髓，滋生顽痰浊瘀，终致骨节破坏，病亦缠绵，且湿热之邪，其性弥漫，热蒸湿动，易向周身弥散，故趾关节疼痛最常先出现在手少阴心经所循行的腕关节、掌指关节、远端指关节。其次，湿性趋下，向膝、踝、趾等关节呈对称性、持续性发展，最终可遍及周身。现代医学亦证明，在感染因素等始动因子的作用下产生类风湿因子(RF)，是造成关节局部和关节外症状的重要因素，即使在始动因子已不复存在的情况下，类风湿因子仍不断产生，结果导致炎症性病变反复发作，长久不愈，转为慢性。
【病案举例】
陈某，男，52岁，农民。浙江温州人，1997年7月15日初诊。
类风湿性关节炎30年，曾多次应用激素等各种药物治疗，但疗效不佳，两手指关节肿胀疼痛，尺侧偏斜畸形，持物不稳，腕、趾、踝、膝等关节均有不同程度疼痛或肿胀，晨起僵硬明显，膝关节肿大，大腿和小腿肌肉明显萎缩，呈典型的鹤膝风状。步履不稳，需人搀扶，生活不能自理。因服用抗风湿西药致胃出血，有胃手术史。来诊时连续3天彻夜不眠，潭妄疼痛，深入骨髓，难以描述具体部位。踝、膝关节肿胀热痛，压痛明显，轻度积液，舌质暗红，苔腻，脉弦数。
急以安神调心、凉血解毒、化瘀利湿、消肿止痛、通经活络等法治疗，药用半夏12g，丹参30g，赤芍30g，合欢皮45g，夜交藤30g，地龙30g，莪术15g，生牡蛎30g，生龙骨30g，鬼箭羽12g，炮穿山甲10g，豨莶草20g，全蜈蚣2条，穿山甲12g，威灵仙12g，白芍45g，甘草15g，生姜5片，大枣5枚，6剂，水煎服。用药1剂，当晚就能安睡达4小时，晨起其痛消失，仅觉背部微痛。本方又服药12剂，病情平稳，睡眠如常。四诊时去生龙骨、生牡蛎、合欢皮，加寻骨风20g，苏木30g，三棱15g，患者当晚不能安睡，诸关节疼痛加剧。自检视所包中药，发现缺少白色粉末状药。第二天去药店询知是安神药，遂自购各30g加入药中同煎，睡眠即转佳。在后来临床中，笔者诊治类风湿性关节炎，生龙骨、龙牡蛎为必用药。其不但具安神之功，而且对类风湿性关节肿痛的消止均起重要作用。其机制有待进一步研究。
又服12剂后，病情转剧，关节再度肿胀热痛，疼不可触。细询其因，原来患者当天在公路隧道中乘凉，觉浑身舒服，但当晚病情转剧，遂嘱其避风寒。原方加山海棠9g，蕲蛇9g，继服，并加用强的松10mg口服，连用3天。说明患者素有湿热痰瘀，受风寒湿邪
亦很快入里化热，风寒只起诱发作用。
用药20剂后，患者肿痛全消，已能自己行走，不需搀扶，双手能持物，生活基本自理，但又告知曰：趾关节等数处痛剧，是否继续服药？此时，药后关节疼痛增剧。乃药力攻邪、痹闭欲通之佳象，遂嘱守方继服，用药后其痛若失。后嘱患者自逮壁虎，去内脏，在瓦上焙干，每剖1条(约3g)为主药，拟一方常服，组成：壁虎1条(约3g)，鬼箭羽12g，丹参18g，豨莶草20g，生龙骨、生牡蛎各30g，威灵仙12g，白芍30g，甘草10g，秦艽12g，生姜3片，大枣5枚。至1998年春节再见患者时，其已停用一切中西药，能做轻微体力活，基本治愈，随访至今未再复发。