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食管胃疾病

[日期:2012-11-02] 来源:  作者:姒健敏 [字体: ]

病例一  食管异物

一、病史摘要

患者,女,50岁:主诉“反复发热伴吞咽不适1月,高热5d”,于××年328日下午入住A医院。病历记录:患者1月前吃鱼后感喉中有异物,当天开始发热,体温39℃,有畏寒,伴右侧前胸及背部酸痛,无头痛,无咽痛,无咳嗽咳痰,无胸闷气急,在当地区院诊为“上呼吸道感染’’,予抗炎降温治疗后体温下降,但仍感吞咽困难。16d前因上腹不适在B医院门诊就诊,经胃镜检查诊断:非糜烂性食管炎、慢性浅表性胃炎、十二指肠球炎。

5d前患者再次出现高热,当地医院抗感染治疗后体温未下降,遂来A医院。入院查体:神志清,贫血貌,体温39℃,血压14480mmHg,心率105次/min,呼吸20次/min,两侧胸廓对称,叩诊清音,两肺呼吸音粗,未闻及干湿啰音,右侧背部67肋轻压痛,无红肿,心律齐。未闻及杂音,腹平软,未及压痛,肝脾肋下未及,下肢无水肿。急诊胸片提示:左下肺可疑斑片状影。人院诊断:发热待查,左下肺炎?入院后检查:大便隐血++Hb110gL,予抗炎、补液等治疗。入院第5日凌晨250分患者诉上腹不适,随即呕出鲜红色血约100m1,伴烦躁不安,小便失禁,四肢苍白湿冷,测血压收缩压90mmHg,舒张压不能测及,立即组织抢救,随后患者出现神志不清,血压测不出,行气管插管,并心肺复苏抢救,415分许转ICU,凌晨533分,患者病情再度恶化,经抢救无效于644分死亡。

二、医患双方争议意见

患方认为:A医院在对患者的诊治过程中存在以下过错:内科收治外科患者,未行相应的内镜及影像检查,30多个小时内误诊误治,延误治疗时机,最终导致患者抢救无效死亡。

医方认为:医方对患者的病情诊断、治疗符合规范,处理得当,不存在过错,不应承当责任。

三、争议相关诊疗事件分析

1.关于诊断的及时性和准确性

食管异物约80%发生于儿童和老年人,90%的异物可以进入胃肠道,而10%进人呼吸道。异物可以引起消化道出血、穿孔形成瘘,甚至累及主动脉,后果严重。对食管异物的诊断,病史非常重要。①大多数患者有明确的异物误吞史,应进一步了解异物性质、形状及存留时间。⑦当异物位于食管上段时,患侧颈部常有轻微压痛,间接喉镜检查,有时可见梨状窝积液。③对于鱼刺、肉骨等在x线下不显影的异物,应行食管钡剂x线检查。对于在x线下显影的异物,可直接做x线定位。④对于少数异物病史明确,但x线检查不能确诊,药物治疗后症状改善不明显者,应酌情行食管镜检查,以明确诊断。

    诊断食管异物损伤的分级标准:根据胸食管异物损伤程度,临床上可将其分为4级。一级指的是食管壁非穿透性损伤〔食管损伤达黏膜、黏膜下层或食管肌层,未穿破食管壁全层),伴少量出血或食管损伤局部感染;二级指的是食管壁穿透性损伤,伴局限性食管周围炎或纵隔炎,炎症局限且较轻;三级指的是食管壁穿透性损伤并发严重的胸内感染(如纵隔脓肿、脓胸),累及邻近器官(如气管)或伴脓毒症;四级指的是濒危出血型,食管穿孔损伤,感染累及主动脉,形成食管主动脉瘘,发生难免的致命性大出血。

    此例患者从1个月前吃鱼后感喉中有异物并出现发热到当地医院就诊,诊断为“上呼吸道感染”,到半月前至B医院就诊,诊断为“非糜烂性食管炎”,再到A医院时诊断“左下肺炎?”,到最后因“消化道大出血’’死亡。分析整个疾病过程,可能正好经历了疾病的4个阶段。但因未做尸体解剖,确切出血原因无法明确。

    2.食管异物的处理原则

    食管异物一旦确诊,必须决定是否需要治疗、紧急程度以及治疗方法。下列因素影响处理方法:患者年龄及临床状况,摄入异物的大小、形状和分类,异物存留部位,内镜医师的技术水平。原则上应在24h内紧急处理。约10%一20%的异物需内镜取出,1%需外科处理。

治疗上应根据病情给予补液等全身支持疗法;局部有感染者,应使用足量抗生素。

  内镜介入的时机,取决于发生误吸或穿孔危险的可能,并且应根据食管异物的损伤程度分级处理:

  一级可予内镜取出或推入胃腔,对食管尖锐异物的处理,98.1%可经内镜发现并取出,一般在异物发生的4~6h内进行,但检查时应注意以下各点:①对于尖锐异物,位于食管狭窄处,由于与周围血管和动脉联系紧密.提倡先行胸部cT或超声胃镜检查,明确两者关系,再决定是否可行内镜取异物。⑦根据异物部位及其形状、大小,选用合适的手术器械。②合

并感染或全身情况较差者,可先用抗生素治疗并给予补液,待病情稍有改善后再行检查。④食管镜检查一般在局麻下进行。儿童或异物较大如假牙等,或因其他原因估计局麻有困难者,选用全麻,使食管松弛,有利于异物的取除。③在食管镜下窥见异物时,还须查清异物与食管壁的关系。如异物尖端刺人食管壁时,应先使其退出管壁,再将异物转位,尽力使其长轴与食管纵轴平行后取出。不可强行外拉以免加重管壁损伤,

  二级损伤发病24h内行单纯食管修补。

  三级损伤发病48h后,予食管旷置、纵隔灌洗及空肠造瘘。

四级损伤时手术死亡率已经很高。

  本例患者若在当天能够明确诊断,有超过80%的可能经内镜取出鱼刺,若在B医院就诊时或入住A医院5d内明确诊断,则尚有手术治疗的机会,到出现呕血时,已经属于四级损伤,死亡率极高。

   四、专家点评

  本例患者主诉吃鱼后感喉中有异物,当天开始发热,有明确的“食管异物”误吞可能在当地医院未行任何检查作明确治断,而简单诊为‘‘上呼吸道感染”。而B医院根据患者“上腹不适10余天”的主诉,仅仅给予胃镜检查,忽视了患者有误吞鱼刺及此后始终都有吞咽困难的病史。若能行胸部CT、或超声胃镜等进一步检查,有可能帮助诊断,可为患者进一步治疗赢得时间。即使不能发现问题和确诊、也尽到医疗责任,不留遗憾。最后入住A医院时,病史中已明确提到“患者1月前吃鱼后感喉中有异物,当天开始发热”,说明此时医生已考虑到患者的喉中异物感和发热与吃鱼有关,且入院后检查大便隐血++,又有轻度贫血,胸片提示左下肺可疑斑片状影,从疾病一元论的角度来说,此时应高度怀疑鱼刺刺人食管和纵隔继发感染可能,如行胸部CTMRI等检查明确左下肺病灶和食管周围情况,也来得及采取措施施救。虽然不能肯定医院医疗行为与患者确诊和及时治疗有直接关系,也不能说做了这些检查患者就一定不会死亡,但从医疗技术和医德角度去反思,前后三家医院,入院最后5d,未做任何有价值的和有助于鉴别诊断的检查,任凭疾病发展直至患者死亡。应接受教训。

参考文献

1. Mark B Taylor主编.胃肠急症学.2.潘国宗主译.北京:中国协和医科大学出版社,2000.

2.孔庆印,曾宪忠,李兆申.美国消化道异物处理指南  中华消化内镜杂志*200421(1)

    6970

3.吕盛,程邦昌,黄杰等.胸食管异物损伤病变的分级和外科治疗  中华外科杂志,2006

  44(6)409411.

4.陈龙.医疗纠纷司法鉴定争议案例点评  一食管异物梗阻后食管穿孔与医疗行为是直接相关.上海医学,200730(4)302304

5. 美戈德曼西氏内科学.第21版王贤才译.北京;世界图书出版公司,2003

病例2  孤立性胃底静脉曲张伴破裂出血

一、病史摘要

  患者,因“突发呕血1h,量约150ml”于××年716350分送A医院急诊。门诊检查:神清,呼吸平稳,贫血貌,皮肤湿冷,心率64次/min,律齐,两肺呼吸音清,腹平软,血压8960mmHg,即予吸氧、输液、止血等治疗。当日上午拟诊“上消化道大出血”收住院。人院查体:一般情况差,急病容,面色苍白,体温363℃,脉搏90次/min,呼吸20次/min,血压14469mmHg,巩膜无黄染,浅表淋巴结未及肿大,心肺(),腹平软,肝脾肋下未触及。辅助检查:716420分,WBC 4.0×109/LH b 90gLPLT 66×109L;520分,WBC 48×109LHb 65gLPLT 46x109LTBIL 29.7umolLTP 41.4gLAIB 22.5gL,总胆汁酸72.9 umolLCr 31 umolL,葡萄糖762mmol/L,钾4.16 mmol/L,钠141 mmol/L,氯115 mmol/L,钙1.87 mmol/L。入院诊断:①肝炎后肝硬化、门脉高压大出血;②肝功能失代偿期;③重度贫血。入院后予输血、禁食、胃肠减压、肾上腺素盐水胃管内注入止血、护肝等对症支持治疗。717复查:TBIL54.6 umolL719B超报告,肝硬化伴腹水(大量)、门静脉高压、胆囊壁水肿、脾小度肿大、脾静脉扩张。胃镜示:孤立性胃底静脉曲张伴破裂出血。7191030分呕出暗红色血液200m111时解暗红色血便,15时在全麻下行门静脉断流加脾切除术。手术中见腹腔内大量腹水、肝脏明显小,结节型肝硬化、右肝明显萎缩,脾肿大约20cm×15cm。术后胃管内继续药物止血、输血、补液等治疗。721患者病情恶化,11时患者感胸闷、气促,血氧饱和度90%一93%,予纠正低氧血症、利尿、强心、护肝等抢救治疗。至21时抢救无效死亡。

  公安局法医学尸体检验报告:患者系肝炎后肝硬化、门奇静脉断流加脾切除术后,因心肺功能衰竭死亡。

  二、医患双方争议意见

   患方认为:1.患者存在手术禁忌证:患者有肝硬化腹水,肝功能差;2.不存在急诊手术止血的情况:患者上消化道出血已止,病情稳定,没有做该手术的指征;医院违规对其手术,术后又处理不当;3.出现明显的肾衰情况,没有及时采取措施,导致继发性肺功能衰竭、多脏器衰竭死亡;4.院方存在的明显过错与病人死亡有直接因果关系,构成医疗事故。

   医方认为:对患者的诊断正确,处理及时,抢救措施得力,手术方式及手术时机把握恰当。在整个医疗过程中,没有违反诊疗常规和操作规范,其最后死亡与医院的医疗行为没有因果关系,不属医疗事故。

  1.胃底静脉曲张的诊断

  根据2007年美国肝病学会肝硬化食管胃底静脉曲张及气血诊治指南,静脉曲张诊断的金标准为胃镜检查。本例患者呕血入院,经实验室检查、B超和胃镜检查,“上消化道大出血、肝硬化失代偿期(child-Pugh C)、门脉高压症、胃底静脉曲张破裂出血、重度贫血”诊断明确。患者胃镜示孤立性胃底静脉曲张,但孤立性胃底静脉曲张在肝硬化患者中并不常

见,约占2%,其他主要原因为胰腺疾病引起。这主要与其特殊的血管解剖位置有关,胃底静脉的血供主要来自于胃短静脉和胃后静脉,在胰腺、脾脏、腹膜后疾病等引起脾静脉回流不畅时,均可引起区域性门脉高压,导致孤立性胃底静脉曲张发生。

    2.胃底静脉曲张出血的规范化治疗

   根据2008年中华医学会消化病学分会等关于肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识,对于静脉曲张急性大量出血,首先应迅速扩容,目标为维持血液动力学的稳定,对有明显凝血机制障碍和()血小板减少的患者应考虑输注新鲜而浆和血小板。

   药物治疗是静脉曲张出血的首选治疗手段,主要药物有:血管加压素联用或不联用硝酸酯甘油、特利加压素、生长抑素等。血管加压素可降低门脉压力,但有血管强力收缩相关的多种不良反应。虽然联合硝酸酯类可增强血管加压素的疗效和安全性,但联合治疗的不良反应仍高于特利加压素、生长抑素或生长抑素类似物。生长抑素及其类似物疗效和病死率与血

管加压素大致相同,但不良反应更少;此外,生长抑素可有效预防内镜治疗后的HVPG高,从而提高内镜治疗的成功率。H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂能提高胃内pH值,促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成、避免血凝块过早溶解、有利于止血和预防再出血。另外活动性出血时常存在胃黏膜和食管黏膜炎性水肿,预防性使用抗生素有助于止血,并可减少早期再出血及预防感染。荟萃分析表明,抗生素可通过减少再出血及感染提高存活率。因此,肝硬化急性静脉曲张破裂出血者应短期应用抗生素。

  气囊压迫可使出血得到有效控制,但出血复发率高,当前只用于药物治疗无效的病例或作为内镜下治疗前的过渡疗法,以获得内镜止血的时机;且有一定的并发症,包括吸入性肺炎、食管坏死和穿孔、气管阻塞等,严重者可致死亡。

   内镜检查应在患者入院后12h内尽快实施,如静脉曲张出血诊断明确,应即时给予内镜治疗。对于没有技术条件进行内镜治疗的内镜探查应该禁止。胃底静脉曲张出血患者,首选内镜下注射黏合剂如氰基丙烯酸酯闭塞血管,但组织黏合剂治疗后可发生出血、败血症和异体栓塞等并发症,旦有一定的操作难度及风险。如果没有此类制剂,或操作者不熟悉这种治

疗,TIPS应作为一线治疗方法。另外胃底静脉曲张出血不能控制,或药物与内镜联合治疗后仍再出血者,应考虑TIPSTIPS对急诊静脉曲张破裂出血的即刻止血成功率可达90%一99%:仅其中远期(1)疗效尚不十分满意。影响疗效的主要因素是术后分流道狭窄或闭塞,主要发生在术后612个月,且会明显增加肝性脑病发生的风险。

  尽管有以上多种治疗措施,仅仍有约20%的患者出血不能控制或出血一度停止后24h内复发,对这些患者外科治疗亦是可行的抢救措施。外科治疗方式需结合患者肝功能水平,ChildPugh A级者行急诊分流手术有可能挽救患者生命,但可增加肝性脑病风险;child Pugh BC级者多考虑实施急诊断流手术,因断流手术操作简单易行,不降低门静脉压力,可保证肝脏的门静脉血供,不易出现术后肝损伤及肝性脑病,但child Pugh C级者急诊手术的死亡率较高,另外肝移植是可考虑的理想选择。

  患者在入院3d后行门静脉断流加脾切术。

  本例患者诊断和死因明确。入院后医方予输血补液、止血、护肝等支持治疗,但没有采取降门脉压治疗措施。再次紧急出血的情况下,结合医院具体条件、医生经验和患者病情综合考虑行急诊门静脉断流加脾切除术符合医疗原则,肝功能差并非手术的绝对禁忌证。应该说于术也达到了止血目的,肝功能及多脏器功能衰竭是患者死亡的主要原因。但院方在诊疗

过程中也存在明显不足,医方在降门脉压治疗方面措施不力;不能行内镜下治疗的情况下不该采用内镜探查术,有可能诱发二次大出血;对患者手术风险估计不足,没有取得家属的充分理解;今后类似患者应考虑三腔二囊管气囊压迫后,转院治疗或请上级医院内镜介入治疗。

参考文献

1Guadalupe Garcia-Tsao,Arun J Sanyalet al Prevention and management of gastroesophageal varices and variceal hemorrhage in Cirrhosis Hepatology 2007,46922938

2.中华医学会消化病学分会,中华医学会肝病学分会,中华医学会内镜学分会.肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识.中华保健医学杂志.200810(4)24l248

3.(美)萨比斯通主编.克氏外科学第15版.王德炳译.北京:人民卫生出版杜,2002

病例3  上消化道人出血:食管胃底静脉曲张破裂出血

一、病史摘要

    患者,女,55岁,因“腹部不适、乏力8年,呕血2h,,于××年1l 922时入A医院。患者8年前开始渐现上腹部不适、乏力、口干,经超声、肝功能等检查诊断为“肝硬化”,曾服中药治疗,2h前呕血两次,量约250 m1,混杂食物残渣,急诊入院。

  入院体检:体温37℃,脉搏98次/min,呼吸26次/min,血压11375mmIHg,担架抬入病房,意识清醒,全身皮肤无黄染、皮疹及出血点,睑结膜苍白,巩膜无黄染,可见肝掌,未见蜘蛛痔,肝颈静脉回流征阳性。气管左偏,右侧肋间隙增宽,右侧语颤增强,右肺叩诊呈实音,右侧肺听诊呼吸音消失,心脏听诊无殊,腹平坦,腹壁静脉不曲张,右下腹有一手术疤痕,上腹部轻压痛,无反跳痛,肝肋下未触及,脾肋下4cm,移动性浊音()。辅助检查:HB 94gL, WBC 48×109/L,中性51%,PLT 82×109/L ,乙肝三系:HBsAg()HBeAb()HBcAb()B超示:肝硬化,脾大,少量腹水,右胸腔大量积液。胸透示:右侧胸腔大量积液。入院诊断:肝硬化伴食道胃底静脉破裂大出血,右侧胸腔积液。

  入院后有黑便,给予制酸、止血、降低门脉压力、护肝、输血及对症治疗,病情一度好转。8d后行胸腔穿刺,抽出液体1200m111d后患者又出现呕血、黑便.予善得定静脉滴注、去甲肾上腺素口服止血等治疗。16d后晚因患者再次呕血、解黑便,予三腔二囊管压迫止血,并告家属病危,三腔二囊管压迫止血3d后上午在放气留管观察24h未出血的情况下拔除三腔二囊管。约20min后患者再度呕血,量约600 m1,立即给予输血和立止血、凝血酶原复合物等止血治疗,拟再次行三腔二囊管压迫止血,但患方拒绝。

  据医方护理记录,因患者出血量较大,经患者同意,29740分左右再次予三腔二囊管压迫止血。晚8时左右,患者突发心跳呼吸骤停,血压下降,经心脏胸外按压、气管插管、强心等抢救无效,于晚9时宣告死亡。死亡诊断:肝硬化伴食道胃底静脉破裂大出血致心肺功能衰竭。

二、医患双方争议意见

  患方认为:由于院方在治疗过程中多次出现严重的医疗失误、过失(寒冷环境下做胸穿、插管不当损伤血管、耽误抢救时间等),治疗措施上不积极,未行胃镜诊治或手术治疗,造成患者病情急剧恶化,对患者的死亡负有责任。

  医方认为:对患者的疾病诊断明确,治疗方案选择恰当,医疗护理规范,抢救及时,措施得力,无诊疗过失,因此没有责任。

  三、诊疗过程分析

  1.诊断分析

  本例患者属于上消化道大出血。肝硬化患者上消化道出血,可能的病

因有:食管胃底静脉破裂出血、消化性溃疡、急性胃黏膜病变、门脉高压性

胃病等。食管胃底静脉破裂出血是最凶险的原因,本例患者食管胃静脉曲

张出血可能性大。内镜检查在有条件医院尽量在患者人院后12h内尽快

实施,明确出血原因。

  2.食管胃静脉曲张出血(EGVB)的诊治规范

   l3的食管静脉曲张或胃底静脉曲张合并出血,年出血率10%一30%,急性出血住院死亡率30%一50%。不同国家对于EGVB的处理推荐了不同的流程。主要诊治指南包括英国、中国和美国的推荐治疗指南。

  (1)中国食管胃静脉曲张出血的诊治建议(2008),见附图。

  (2)美国消化内镜学会ASGE指南(2007):对于肝硬化病人急性消化道出血的处置包括:①快速输血补液,维持Hb80g/L(B级证据);②预防性使用抗生素(7dA级证据);③生长抑素或垂体后叶素,持续使用至诊断明确后的35d(A级证据);④出血12h内进行胃镜检查明确诊断,进行曲张静脉的套扎或硬化剂注射治疗(A级证据);⑤药物和胃镜下治疗

均无法控制的曲张静脉出血,可行TIPS手术(c级证据);⑥三腔二囊管可作为临时处置措施,使用不超过24h(B级证据)

  食管胃底静脉曲张手术治疗指征包括:年轻,初次出血;食管静脉曲张程度重,部位广泛;伴胃底静脉曲张;伴明显脾大和脾亢;多次内镜治疗仍有活动性出血;Child AB级。

   在有条件医院尽量、尽快实施内镜检查,如存在血流动力学不稳定,在积极药物、支持治疗后应早期行内镜检查明确病情,如静脉曲张出血诊断明确,有条件者首选内镜治疗,可考虑三腔二囊管的过渡治疗。对有手术指征者可考虑手术治疗。

  本例患者人院后于药物和对症治疗,病情相对稳定,期间未予以内镜明确病情或选择手术治疗。16d后大出血,予以三腔二囊管治疗,拔除三腔二经管后出血,再次给予三腔二囊管压迫。

  3.三腔二囊管的规范使用问题

  三腔二囊管压迫是一种对无法控制大出血患者的姑息疗法,以等待TIPS和内镜/手术进一步治疗。它可使出血得到暂时控制,但出血复发率高,旦有一定的并发症,包括食管坏死和穿孔、气管阻塞等,严重者可致死亡。三腔二囊管使用过程要求规范,患者最好侧卧,告知患者操作风险,以及对气囊压力、重物牵引重力等的规范使用,三腔两囊管压迫宜作为姑息的过渡治疗,一般使用12h后应放气囊,一次使用不超过24h,给予长时间的气囊压迫,有可能加重黏膜损伤引起出血。本例患者采用三腔管压迫有效,但无法撤管。

四、专家点评

患者乙型肝炎肝硬化失代偿期、食道胃底静脉曲张破裂大出血临床诊断应该是正确的。入院后医方按门脉高压曲张静脉破裂出血实施的治疗原则和措施基本得当,符合国内规范。唯欠积极的是,应早期行内镜检查,在明确出血病因后给予相应治疗〔含内镜)。另外,在三腔二囊管无法撤离时必须考虑同时内镜介人治疗或手术治疗。只有积极采取了措施,虽然疾病凶险、高死亡率存在不可挽回,也就尽到了医责,才可以问心无愧。

参考文献

1.中华医学会消化病学分会、中华医学会肝病学分会.中华医学会内镜学分会.肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识.中华保健医学杂志,200310(4)241—248

2Guad3lupE GTet al  PfeventiDn and mana8lmenl of 8astrocRoPhaxc31v aic(·5and

Va rice31hcnlD7h3Be mi rYhD51h  Hepm01ugy2007 46(3)922938

 

病例四  贲门溃疡术后输入袢梗阻

一、病历摘要

    患者,男,75岁。因“上腹部胀痛1周,进食后加剧lh,于××年523日至A医院门诊就诊,当日胃镜检查示:贲门癌?反流性食管炎。第二天入住医院。530A医院标本病理检查报告为:贲门黏膜慢性炎(活动性)伴糜烂及坏死(符合慢性溃疡)

  根据住院病历记载,入院查体:神清,精神可,心肺无明显异常,腹平软,中上腹部压痛(),无反跳痛,肝脾肋下未及,无肠型蠕动波,移动性浊音()、双肾区无叩击痛。初步诊断:贲门癌?525腹部cT提示:肝门区及后腹膜无肿大淋巴结,腹部CT扫描未见异常。61拟“贲门部溃疡.未能排除癌变可能”,在全麻下行剖腹探查术〔531麻醉会诊意见以及61麻醉记录记载,临床诊断:贲门癌;拟施手术:贲门癌根治术)。根据病历记录,术中未触及贲门部肿块,打开胃壁见贲门部溃疡约25 cm大小,不支持胃癌,予胃大部分切除术,毕氏式吻合,旷置溃疡。术后诊断:贲门部溃疡。于抗炎等对症治疗。66肛门排气。67患者诉进食后腹胀,解少许大便,较硬。613凌晨2时许出现恶心呕吐,吐出胃内容物及胆汁样物约100mI,无腹痛、腹胀,考虑吻合口不全

性梗阻。予禁食、营养支持等对症治疗。

  614患者转B医院进行治疗。经泛影葡胺造影后,考虑“输入袢梗阻”,于628行剖腹探查术十输入输出袢侧侧吻合术”,术后予以抗炎及对症支持治疗。710因切口裂开而行切口清创交锁缝合术。725病情缓解出院,但仍诉进食后腹胀、恶心呕吐,当日拟“胃大部切除术后输入袢梗阻,输入输出袢吻合术后28d,,再次收住医院。查体:腹平软,腹正中见手术切口,线未拆.切口下方有渗液,凡士林引流,左侧腹部见空肠造瘘管一根,腹部无压痛,移动性浊音()。给予对症支持治疗,切口换药。819患者出院。出院情况:饮食己恢复,两便无殊,切口已愈合.空肠造瘘管已拔除,造瘘口愈合良好,腹平软,无压痛。

二、医患双方争议意见

患方认为:医方在没有确诊思考是否患贲门癌、又没有告知患者病情的真实情况和可供选择的治疗方法的情况下,对患者施行“手术探查”的治疗方法;当排除贲门癌确诊为慢性溃疡时,仍将患者胃切除34;术后出现不全肠梗阻,导致患者进行两次和三次手术,增加患者病痛和经济负担。

  医方认为:贲门溃疡诊断明确,术前不能排除恶变,行手术适应证;根据术中探查情况及术前胃镜、病理检查结果,医方手术方式选择正确;术后不全性肠梗阻是一种可以预见但无法完全防范的手术并发症,医方处理积极,转上级医院治疗及时,未留下明显后遗症。

三、诊疗过程分析

    1.贲门溃疡的鉴别诊断和手术指征

    贲门溃疡指位于或骑跨于贲门齿状线上2cm、下4cm区域的溃疡,属于高位胃溃疡的一种。由于老年人胃体窦黏膜交界线上移,所以贲门溃疡的发病率随着年龄增长而增加。

  贲门溃疡特点是:多发生在年龄大的患者;患者出现消化性溃疡症状,胸骨后不适疼痛,进食梗阻;巨型溃疡多,易向深部穿透,常伴发溃疡出血、穿孔;贲门底部检查应旋转内镜,仔细检查才能发现,容易漏诊。据报道该部位溃疡恶性比例高,所以临床上一旦发现贲门溃疡后,需要鉴别良性和恶性溃疡。

  贲门良性溃疡间接依据有:溃疡<2cm,规则,合并反流性食管炎;合并多处溃疡(与高胃酸状态相关)。有研究发现52.1%的贲门良性溃疡合并幽门十二指肠溃疡、贲门结核溃疡及伴随腹腔多发淋巴结钙化;贲门间质瘤也可伴溃疡(通常需要超声胃镜检查辅助诊断)

  但在胃镜直视下,仅通过溃疡形态和大小难以区分良性或恶性。即使活检病理未发现癌组织.也不能确诊良性。对于活检阴性的贲门溃疡,应在内科治疗的同时,定期行胃镜追踪观察。出现下列情况可考虑手术:溃疡不能治愈;溃疡反复发作或伴出血、穿孔;高度怀疑是恶性溃疡。

  本例患者,胃镜发现贲门溃疡伴食管炎,活捡未找到癌细胞且符合良性溃疡,腹部CT也没有发现异常。

2.贲门良性溃疡的术式选择

  Csendes等认为包括贲门溃疡在内的胃高位溃疡手术方式可分为楔形切除溃疡术、近侧胃大部切除术和全胃切除术等。楔形溃疡切除术单纯切除溃疡,容易导致贲门狭窄,愈合不良,故目前临床已很少用。近侧胃大部切除术既切除了溃疡.又减少了胃酸分泌,且操作方便,是临床上常用的术式。对于同时发生胃窦、胃角多发溃疡的患者,应行全胃切除术。

  本例患者在胃壁贲门部约2.5cm良性溃疡,却选择了远端胃大部切除,毕氏Ⅱ式吻合,旷置溃疡的术式。

  3.胃大部切除术后并发梗阻的处理

  胃大部切除术后梗阻包括输入袢梗阻、吻合口梗阻和输出袢梗阻。其中,输入袢梗阻是消化性溃疡行胃大部切除、毕Ⅱ氏胃空肠吻合术后常见的并发症之一,发生率约为0.3%一1%。导致输入袢梗阻的主要病因有吻合口水肿或狭窄,输入袢过长或过短、结肠系膜裂孔闭合不完全等。

  输入袢梗阻临床表现,主要包括进食后上腹饱胀疼痛、恶心呕吐。不完全梗阻时呕吐胃内容物及胆汁,完全梗阻时不含胆汁,且上腹剧痛持续、阵发性加剧。严重者可迅速出现脱水、休克和电解质紊乱。体检提示:腹肌紧张、压痛、反跳痛。右上腹出现浊音区或包块;上消化道钡餐造影是胃输入袢梗阻基本的、有效的检查,一般提示胃排空良好,钡剂不能通过输入袢口。B超和CT对诊断有重要的辅助作用。治疗上,对不完全梗阻患者,术后早期出现梗阻及梗阻症状轻,可先保守治疗l2周,主要包括禁食、胃肠减压、营养支持等治疗,若无缓解或反复多次发生梗阻、术后远期出现梗阻,则病因多为机械性因素所致,宜积极手术治疗。对内疝形成或输入袢坏死、穿孔者,应立即手术,根据探查结果,选择行疝回纳、坏死肠段切除或穿孔修补以及输入输出袢吻合。

  本例患者在术后出现进食后腹胀、恶心呕吐,泛影葡胺造影考虑‘‘输入袢梗阻”,经保守治疗后,症状改善不明显,后行输入输出袢侧侧吻合术解除梗阻。

  四、专家点评

   患者术前胃镜检查提示患者贲门部溃疡、食管炎,病理检查符合慢性良性溃疡特征,cT阴性,虽不能排除恶变可能.也没有并发症等需立刻手术的指征,何况患者高龄体弱,即使患者及其家属坚决要求手术,也应进行限期保守治疗后短期内胃镜病理复查后再决定。何况采用错误的手术方式,术后发生多个并发症,虽经正确处理得以解除,但事实上造成了器官()功能丧失和二次手术打击、切口感染等严重伤害,对此医方应负医疗责任。

参考文献

1  陈颁珠.实用内科学.第12版北京:人民卫生川版社,2005

2.黄吕明,张祥福.卢辉山等.贲门良性溃疡的外科治疗中华外科杂志,2002401):4345

3  裴艳、王伟艳.溃疡型胃病234例与良性大溃疡189例内镜分析.中国内镜杂志,1999,5(2)48

4.翟作友.胃大部切除术后输入袢梗阻9例分折.中华腹部疾病条志,20066(4)278

 —279

5.王巧风,高福音,孟庆萍.贲门溃疡良恶性差异探询.中华腹部疾病杂志.20044(1)3536

病例五胃溃疡穿孔

一、病史摘要

患者,男,81岁,××年18日因“腹痛1h余”入A医院急诊时检查:神志清,心肺无殊,腹平软,腹肌较紧张,上腹部剑突下压痛跳痛,肠鸣音大致正常。初步诊断:胃炎?给予法莫替丁、西沙比利、迪仙液等药物治疗,井建议作胃镜检查。

  患者于2d后因突发上腹部疼痛伴昏厥半小时余再次来A医院急诊,入院时检查:神志清,血压6531mmHg,脉搏80次/min,呼吸急促。腹部膨隆,压痛(),肌卫(),反跳痛(),肠鸣音弱,移动性浊音(),右下腹穿刺抽出混浊脓性液。入院诊断:消化道穿孔,弥漫性化脓性腹膜炎。经术前准备后于111凌晨l50分在全麻下行急诊剖腹手术,打开腹腔后即有淡黄绿色混浊液体涌出伴食物残渣,有粪臭味;探查:见胃窦部前壁穿孔,直径约15cm大小,遂行胃穿孔修补腹腔引流术。术后诊断:胃穿孔,急性弥漫性腹膜炎,感染性休克。111上午730分,患者术后3h余仍处于深昏迷,双瞳孔放大,无对光反应,无自主呼吸,予以人工辅助呼吸,血压806011050mmHg之间,至111上午91分患者心搏骤停,血压测不到,经抢救无效死亡。

二、医患双方争议意见

  患方认为:A医院医生对疾病诊断存在误诊和治疗不及时,延误了治疗时间,直接导致患者的死亡。

  医方认为:医院对患者治疗尽职尽责,符合规范,整个治疗过程不存在明显过错。患者死亡的原因与患者年龄大、病情危重有关。

三、诊疗过程分析

  1.急腹症的诊治原则

  急腹症指发生在72h内的急性腹痛。通过仔细询问病史,临床症状和体征分析,辅以相关化验(血、尿常规、淀粉酶必查)和专科检查(X腹部平片、B超必查),以及相关科室(外科)会诊,大多数急腹症能在较短时间内做出明确诊断并予以相应的治疗。少数需严密观察其腹痛的动态变化,暂予对症治疗,并依据病情变化和手术指征可采用剖腹探查。

    对急性腹痛症暂时难诊断,需继续观察时,应首先暂禁食水、予以输液等全身支持和对症止痛等治疗。伴有休克征象者需及时予以纠正,并监测患者的血压、脉搏、呼吸、尿量、意识状态等一般情况。伴感染可能的应积极配合抗感染治疗,同时密切观察腹痛性质、部位及腹部体征的动态变化。在暂禁食水期间,予以输液,提供能量及维持患者的水、电解质、酸碱平衡。一般腹痛者进行对症止痛时可选用解痉镇痛类药,对腹部有明显压痛及肌紧张者要慎重。未能确立诊断的急性腹痛禁用吗啡类止痛剂,以免掩盖其病情,疑有胃肠穿孔或肠坏死者,禁止灌肠或应用泻剂。对弥漫性腹膜炎、肠麻痹或肠梗阻套叠行胃肠减压。伴有大量失血者应及时配血和输血,以防止失血性休克。如果经观察和治疗,腹痛逐渐缓解,且平稳3d以上,患者一般情况好转或腹膜刺激征已不明显或者炎症已局限,或者患者一般状态极差,不能耐受手术探查及手术治疗者,可采用非手术保守疗法。
    老年人临床表现、腹部体征常不典型,急腹症往往发展快,死亡率高。因此,对于年老体弱患者的急腹症,一定要掌握其特点及病情变化规律,严密观察病情,及时行相关的辅助检查。早期正确诊断和及时有效治疗。
    本例患者为高龄老人,突发的腹痛,初诊时已有腹肌较紧张,上腹部剑突下明显压痈,未行必要的相关检查和留院观察,发病48h后出现化脓性腹膜炎并中毒性休克死亡。
    2.腹膜炎的诊断和处理原则
    急件化脓性腹膜炎是种常见的外科急腹症,98%以上的化脓性腹膜炎是继发性的,因此也是很多急腹症的共同表现形式。
    继发性腹膜炎是由腹内脏器穿孔、炎症、损伤、破裂或手术污染引起。其最常见原因是急性阑尾炎穿孔,其次是胃、十二指肠溃疡穿孔。病原菌以大肠杆菌最多见,其次为厌氧类杆菌、肠球菌、链球菌、变形杆菌等,一般多为细菌性混合感染,毒性强。
    急性腹膜炎临床主要表现为持续性腹痛,较剧烈,原发灶处明显,很快波及全腔。同时可伴有恶心、呕吐,开始为反射性的恶心、呕吐,呕吐胃内容物,以后因麻痹性肠梗阻而呕吐频繁,吐出胆汁,甚至粪样肠内容物。发病数小时后体温升高,年老、体弱或病情后期体温可能不升高,甚至降低,可出现出汗、脉快、呼吸急促,甚至严重脱水、代谢性酸中毒和休克等感染中毒症状。
    查体可发现:腹胀,腹式呼吸减弱或消失。腹肌紧张、压痛和反跳痛,胃肠道穿孔可出现板状腹.而老人、小儿或体弱者可不典型。③肠胀气时,叩诊鼓音;胃肠道穿孔时,肝浊音界缩小或消失;腹腔渗出液较多时,可叩出移动性浊音。④肠鸣音减弱或消失:
    实验室检查可有以下表现:白细胞计数和中性粒细胞比例增多,或有小毒颗粒。②X线检杏:小肠普遍胀气,或有多个小液平面的肠麻痹征象;胃肠穿孔时多数可见膈下游离气体。③B超检查:可显示腹内有积液,有助于原发病的诊断。诊断性腹腔穿刺或腹腔灌洗:腹腔穿刺可判断原发病变,明确病因。应将腹腔穿刺列为急腹症的首选检查,必要时需反复
腹腔穿刺。
    急性腹膜炎是一种多发病、高危病。如果治疗不及时,常形成腹腔脓肿或继发感染性休克及多脏器功能衰竭。死亡率可高达11%—27%。
    治疗原则上是积极消除引起腹膜炎的病因,并彻底清洗吸尽腹腔内存在的脓液和渗出液;或促使渗出液尽快吸收、局限;或通过引流而消失。为达到上述治疗目的,要根据不同的病因、不同的病变阶段、不同的患者体质,采取不向的治疗措施。
    急性腹膜炎的治疗可分为非手术治疗和手术治疗两种,继发性腹膜炎需要以手术为主的综合治疗,只有人少数情况下采用非手术疗法。如有恶化则迅速转为手术治疗。
    (3)非手术治疗应在严密观察及做好手术准备的情况下进行,其指征是:原发性腹膜炎或盆腔器官感染引起腹膜炎;②急性腹膜炎的初期尚未遍及全腹,或因机体抗病力强,炎症巳有局限化趋势,临床症状也有好转,可暂时不急于手术;③急性腹膜炎病因不明病情也不重,全身情况也较好,腹腔积液不多,腹胀不明显,可以进行短期的非手术治疗进行观察(一般4—6h)
    (2)手术治疗通常适用于病情严重、非手术疗法无效者,具体指征是:①急性剧烈腹痛经非手术治疗后腹痛加重者;②腹腔内存在活动性出血未被控制,血压不稳定;腹膜刺激征加重;④腹部闭合性损伤伴有休克、腹腔穿刺抽出不凝血液;空腔脏器穿孔,弥漫性腹膜炎;绞窄性肠梗阻。
老年急性腹膜炎的临床特点:早期诊断困难。由于老年人症状体征不典型,临床表现往往与病理变化不相符,早期诊断困难。病情重:老年患者多伴有其他慢性疾病,病情复杂、进展快,容易并发多器官功能障碍,死亡率高。治疗决策较困难。老年人出病情复杂危重,往往导致治疗决策的困难,容易延误病情。老年急腹症绝大多数均需要及时手术治疗,延误治疗或处理不当将有可能发展为多脏器功能衰竭,病死率很高。但老年人急腹症,病情复杂危重,加上伴发其他慢性疾病,手术具有很大的风险
    本例老年患者因突发上腹部疼痛48h后昏厥、休克,腹腔穿刺有脓液,
手术探查发现胃穿孔并行修补和腹腔引流术。
四、专家点评
    患者系高龄,初诊时表现有不典型急腹症征象(急起腹痛,有腹肌紧张,上腹部剑突下明显压痛)48h后发生化脓性腹膜炎和中毒性休克,虽经积极手术处理,但已回天乏术很快死亡。而A医院在对患者首诊处理极为草率,对病情风险没有认识,不仅未按急腹症诊治原则给予相关枪查及疾病观察治疗,也没有与患者家属沟通交待居家观察,病历书写也过于简单,内容不完整,部分用药缺乏指征(如西沙比利)。延误诊治的责任无法推卸,教训深刻。
参考文献
1.邵孝洪.急诊医学.北京:中国协和医科大学出版社,2001197198
2.吴阶平,裘法祖,黄家驷.外科学.6.北京.人民卫生出版社,199910 27
3  陈淑珍,夏振龙.腹部急症学.北京:人民卫生出版社,199093
病例六 胃癌术后吻合口狭窄
一、病历摘要
    患者,58岁,于××418日在A医院行胃癌切除术,术后出现食管胃吻合口狭窄,遂就诊于B医院,接受了三次住院治疗。
    第一次住院时间为同年96日至927日。据病历记载,患者入院后于9l 7口在内镜下置入可取性活动支架。术后患者梗阻症状明显改善,经支架扩张7d后于924日在内镜下行支架取出术,术后观察吻合口扩张良好。术后患者进半流饮食通畅.于927日出院。
    第二次住院时间为118日至1121日。抿病历记载,患者症状改善两周后,再次出现进食梗阻现象,并逐渐加重。入院后于1112日在内镜下置入永久性扩张支架。术后x片报告示食管支架植入位置好,吻合口狭窄段已扩张,食道钡剂通过顺畅。1114日胃镜报告示支架扩张良好。患者于1121日出院。
    第三次住院时间为l 231日至次年226日。据病历记载,患者第二次出院后又出现进食梗阻现象,入院后于次年114日行食管下段残胃切除术。术后逐渐恢复于226日出院。
二、医患双方争议意见
    患方认为:A医院行胃癌切除术手术不当造成术后吻合口狭窄;B医院在为患者的诊治过程中存在可取性支架放置时间不足、吻合口定位不准、植入固定支架私下改型、无膜支架替代有膜支架等过错;固定支架植入手术违反操作规范;行固定支架植入手术时损坏了支架;发现问题没有及时处理。
医方认为:医院在为患者的诊治过积中无过错行为。
三、诊疗过程分析
    1.食管吻合口狭窄的原因
   食管吻合口狭窄是食管癌、贲门癌术后常见的并发症之一,严重影响患者的生活质量。国内报道发生率为0.5%—2%,国外报道发生率为9%—16%。

  食管吻合口狭窄绝大部分为良性狭窄,部分为食管癌、贲门癌等恶性肿瘤术后复发引起的狭窄。吻合口良性狭窄的发生因素较多,过于张力缝合、过多的吻合口返折包埋、吻合口炎症、缝线及金属钉炎症刺激以及瘢痕体质均可引起结缔组织增生,导致吻合口狭窄。

  本病例中,患者既往行胃癌切除术、胃食管吻合,术后出现吻合口狭窄,经内镜检查首先考虑为食管吻合口的良性狭窄,诊断明确。患者第二次放置支架后出现再梗阻,经多次病理活检及最终手术证实均为良性病变,患者食管狭窄为一良性狭窄,原因考虑为肉芽组织增生。

  2.食管吻合口狭窄的治疗手段

  内镜治疗因其创伤小、患者耐受性好、疗效肯定和恢复快成为食管狭窄的主要治疗方法。内镜治疗食管吻合口狭窄的方法包括球囊扩张、探条扩张术、激光、微波切割术、永久性支架扩张术和暂时性支架扩张术筛。良性狭窄治疗上首选内镜下扩张治疗,肿瘤复发引起的吻合口狭窄可以选择再次手术切除或内镜下金属支架植入术等。

本患者在第一次治疗时给予内镜下植入可取性活动支架

  3.食管吻合口狭窄的内镜治疗选择

    内镜下扩张治疗的方法有:①探条扩张术,此术患者痛苦较大,食管医源性穿孔发生率较高。②球囊扩张术:内镜下球囊扩张治疗食管吻合口狭窄被认为是简单、安全、有效、经济的治疗方法。扩张治疗近期疗效好,但多数患者需反复多次扩张治疗才能达到满意的治疗效果。有研究者认为,狭窄发生距离子术时间越短,需要反复扩张的次数越多。也有研究发现,单纯扩张对于膜性狭窄或狭窄段不长的病例效果尚可,对于狭窄段较长病例疗效甚差。

  金属支架现已广泛应用于食管癌、贲门癌等恶性狭窄的病例。对于食管吻合口良件狭窄,一般认为在扩张治疗效果不佳时方采用支架置入,暂时性可取性金属支架较永久性支架中远期疗效好。因为良性吻合口狭窄患者的生存期较长,置入永久支架后长期对良性组织刺激,容易造成支架上端肉芽组织增生导致狭窄。置入可取性金属支架,待梗阻症状改善,—段时间后可将其取出,避免长时间的刺激造成肉芽组织增生引起再狭窄。对于可取性支架置入后多长时间取出,需要考虑两个方面:①如果支架保留时间太短,疤痕未完全形成,吻合口容易再狭窄;支架保留时间太长肉芽组织增生,容易造成取出则难甚至取出失败。日前大多认为支架置入4—8周内取出较为适宜。对于考虑瘢痕体质、肉芽组织增生活跃的患者,选择加膜支架能阻止肉芽组织通过支架网眼向腔内扩展,效果可能优于无膜支架,但其过度生长超过支架两端时仍可发生再狭窄。

    本病例中患者第次放置可取支架后患者症状明显改善,可进食半流质,可取支架的放置的位置准确,疗效确切。放置l周后即取出支架,术中观察吻合口扩张良好,但2周后又出现进食梗阻情况,并且逐渐加重。患者很快出现吻合口再次狭窄很可能与当时取支架时狭窄口瘢痕组织机化不够有关,对于取出支架的最佳时机有待商榷。对于本例患者良性食管吻合口狭窄,无膜支架或是加膜支架均适用,并无明确定论。
    本病例中患者第二次置入永久性扩张支架术后X片报告示食管支架植入位置好,食道钡剂通过顺畅,表明医生在支架放置时对吻合口狭窄的定位准确,支架放置操作无误。患者放置永久性支架后很快再次出现狭窄,可能原因有二:其一是吻合口肉芽组织增生过快,造成吻合口狭窄;另一原固是支架移位,再次出现狭窄。支架移位是放置食管支架后较常见的
并发症。主要原因有;支架立径过小;支架植入前病变水肿或炎症较明显,炎症水肿消退后支架相对直径变小;植入记忆合金支架后,较短时间内就饮用冷水、冷食;剧烈的恶心呕吐、食物的下坠推力、食管上下两端支架缺少稳定性等。
    放置永久支架时应对患者狭窄部位病变情况进行全面的评估,选择更合适的支架,置入支架后应对患者进行饮食方面的宣教,尽可能避免支架的移位。
四、专家点评
    患者胃癌切除、胃食管吻合术后出现吻合口良性狭窄,经内镜及病理诊断明确。对于良性狭窄,应尽量采用扩张等手段,确立无法达到治疗目的时方慎重考虑食管支架的置入。而对于反复扩张后再出现狭窄、狭窄段较长的病变可考虑可取性支架,对于良性的吻合口狭窄目前不主张置永久支架。

    本例患者先选择放置可取支架,在支架置放1周后即取出,患者2周后再次出现梗阻症状,与支架放置时间太短,狭窄口瘢痕组织机化不够有关。医方在治疗方式选择和处理上均有不妥。患者第二次放置无膜永久支架,但术后很快再次出现梗阻,其原因可能为肉芽组织增生过快或支架移位。支架植入解决食管狭窄的近期疗效肯定。但其存在再狭窄、支架移

位、食物嵌顿等很多问题。因此对需要食管植人支架考应全面考虑病变的各种具体因素和充分考虑各种并发症可能。尤其对于二次置放支架的患者,应与患者家属及时充分沟通,告知风险、并发症和术后注意事项,获得患者的充分知情同意。

参考文献

1. 方军伟,潘智伟.内镜介入治疗食管吻合口良性狭窄.浙江医学,200729(6)

    569—571

2.王忠敏,陈克敏,郭圣荣,等.内支架治疗消化道狭窄的临床应用与展望.临床放射学杂志;200827(2)256—259

3  于莲珍,施瑞华,凌亭生等.食管癌术后良性吻合口狭窄的内镜治疗探讨.中华消化内镜杂志。200522(6)404405

4  杨传春、朱家沂等.可取出性金属支架治疗难治性食管吻合口狭窄.中外医疗,200827(4)19——19.

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