肝脏疾病

病例一重型肝炎合并病毒性心肌炎可能

一、病史摘要

    患者，男，32岁。团“乏力2月伴尿色增深1周”于××年10月17日人住A医院治疗。入院诊断：病毒性肝炎，乙型。10月17日超声检查示肝、胆、胰、脾、双肾无殊”。10月18日生化检验报告示：谷丙转氨酶161U／L,谷草转氨酶510U/L，总胆红素26.4umol／L,直接胆红素7.7umol/L,间接胆红素18.7umol/L，总胆汁酸85.1umol/L，肌酸激酶44U/L，肌酸激酶—MB 33 U/L，乳酸脱氢酶341 U/L。血清癌胚抗原及甲胎蛋白正常。乙肝三系示：乙肝表面抗原(十)，乙肝核心抗体(一)。心电图报告：窦性心律，心电轴中度左偏。入院后予凯西莱针、胸腺肋针、甘利欣针、茵桅黄针等治疗。10月25日患者仍感乏力、纳差，复查肝功能示；谷丙转氨酶587 U/L，谷草转氨酶728 U/L，总,胆红素99.8 umol/L，直接胆红

素64.6 umol/L，间接胆红素35. 2umol/L，总胆汁酸325 umol/L。于10月26日转B医院继续治疗。出院诊断：病毒性肝炎、乙型、慢性中度。

  10月26日上午患者入住B医院治疗，人院诊断：病毒性肝炎、乙型、慢性重度。人院后予苦黄针、强力宁针、泰特针等治疗。10月28日患者感腹部及腰背部部发酸伴呕吐，查体：巩膜、皮肤黄染明显，心率120次／min，律齐，无杂音，腹部移动性浊音可疑。考虑慢性重型肝炎倾向，加用促肝细胞生长素注射液：心电图示：窦性心动过速，低电压。经心血管专科医师会诊，予西地兰0.2mg静推，心得安20mg口服，当天检查：电解质正常范

围。肝功能示：谷丙转氨酶939 U/L，谷草转氨酶871 U/L，总胆红素190.1 umol/L，直接胆红素118.1 umol/L，乳酸脱氢酶307 U/L.血常规示：白细胞14．7×10⁹/L，粒细胞百分比86.1％，血红蛋白166g／L,血小板l 34×10⁹/L，凝血酶原时间54.5s。超声检查示：肝内光电密集，胆囊呈实体改变，少量腹水。予加用凝血酶原复合物、左旋氧氟沙星治疗。10月29日1点50分患者诉烦热、全身大汗。检查：心率46次／min，至2点02分心率减慢至28次／min，予阿托品针0.5mg肌注。后出现室颤，经肾上腺素、利多卡因等抢救无效死亡。死亡诊断：心律失常、病毒性心肌炎；病毒性肝炎、乙型、慢性重型。

二、医患双方争议意见

    患方认为：患者的死亡与A医院、B医院的诊疗过程中的过失行为有

因果关系，

    医方认为：A医院与B医院均认为对患者的诊治符合规范,医院无过错行为：

三，相关诊疗事件分析

    1．有关乙型病毒性肝炎的诊断规范

    国内病毒性肝炎防治方案组将重型肝炎分为以下3类：①急性重型肝炎(10—14d内)；②亚急性重型肝炎(＞14d)；②慢性重型肝炎(＞2—3月)。

    重型肝炎的诊断依据：高度乏力，食欲减退，重度腹胀及腹水，可有明显出血现象或神志改变，黄疸迅速上升(＞171umol/L)，凝血酶原活动度＜40％，肝功能严重损害(谷丙转氨酶升高、白／球蛋白倒置)，凝血酶原时间明显延长或胆碱酯酶明显降低。

    慢性重型肝炎分期诊断：①早期：符合重型肝炎的基本条件，未发生明显的脑病，亦未出现腹水。⑦中期：有B度肝性脑病或明显腹水出血倾向(出血点或瘀斑)，凝血酶原活动度≤30%-＞20％。③晚期：有难治性并发症如肝肾综合征、消化道大出血、严重出血倾向(注射部位瘀斑等)、严重感染、难以纠正的电解质紊乱或二度以上肝性脑病脑水肿、凝血酶原活动度≤20％。

    患者的病史2—3月，黄疸迅速上升至190 umol/L，凝血酶原时间明显延长，乙肝标志物阳性，符合诊断为“病毒性肝炎、乙型、慢性重型、中期”。

    2．有关病毒性心肌炎的诊断规范    ·

    病毒性心肌炎系病毒感染致全身多系统受累，其个以侵犯心脏尤为突出的—组临床综合征。心肌炎常是全身性疾病的一部分。肠道病毒、粘病毒、腺病毒、麻疹、腮腺炎、乙型脑炎、乙型肝炎、巨细胞病毒等均可致病，但是绝大多数是由柯萨奇病毒和埃克病毒引起。临床症状一般有乏力、脸色苍白、多汗、心悸、气短、胸闷、头晕、心前区痛、晕厥、惊厥等。心肌炎可分轻、中、重三型，轻型者可无明显自觉症状，或表现为疲乏无力、食欲不振、轻微的心悸等，体检时心动过速或过缓，或心律不齐；中型多有充血性心力衰竭；重型多呈暴发型，可在数小时至数日内死于急性心衰、心源性休克或严重心律失常。

   成人急性病毒性心肌炎诊断标准：在上呼吸道感染、腹泻等病毒感染后1—3周内或急性期中出现心脏表现(如舒张期奔马律，心包摩擦音、心脏扩大等)及(或)充血性心力衰竭或阿斯综合征者；上述感染后I一3周内或发病同时新出现的各种心律失常而在未服抗心律失常药物前出现下列心电图改变者；①房室传导阻滞或窦房阻滞、束支传导阻滞；②2个以上导联s—T段呈不平型或下斜型下移≥0.05mV，或多个导联s—T段异常抬高或有异常Q波者；③频发多形、多源成对或并行性早搏，短阵、阵发性室上速或室速，扑动或颤动等；④2个以上以R波为主波的导联T波倒置、平坦或降低＜R波的l／10；⑤频发房早或室早。

  有病毒感染史，具备①至③任何一项即可诊断。具有④或⑤或无明显病毒感染史者要补充下列指标以助诊断：①左室收缩功能减弱(经无创或有创检查证实)；②病程早期有CPK、CPK—MB、GOT、LDH增高。如有条件应进行病原学检查，可以明确诊断。

  本例患者有心悸伴乏力等不适。心电图示；窦性心动过速，低电压。广泛的心电图低电压常提示存在心包积液可能，患者虽有病毒感染病史缺乏典型的心电图改变，因此诊断病毒性心肌炎依据不足。

  3．关于慢性重症病毒性肝炎的治疗规范

   慢性重型肝炎病情凶险．常出现多器官功能袁竭，病死率高达70％以上。一旦发现重症肝炎，—方面要积极寻找导致肝损的原因，尽早终止其对肝脏的进一步损伤，主要是抗病毒，纠正免疫紊乱，阻止肝细胞坏死，促进肝细胞再生，避免应用损伤肝细胞的药物；另一方面以支持治疗为主，如纠正凝血功能，预防颅内高压，抗感染等；其他治疗包括人工肝支持、肝移植、脐血干细胞移植。

治疗肝病的主要药物有：①稳定肝细胞膜：还原型谷胱甘肽；②护肝降酶药物：益肝灵(水飞蓟单)、肝得健、维生素E、C；③缓解炎症药物：甘草甜素、强力新(强人宁)等；④降酶药物：联苯双脂、五味子、垂盆草等；⑤退黄药物：门冬氨酸钾镁、米巴比妥、腺昔蛋氢酸、熊去氧胆酸、茵陈制剂等；⑥促肝细胞生长：促肝细胞生长素；⑦抗肝纤维化药物：干扰素、秋水仙碱及中药；⑧免疫调节剂：胸腺肽、肌甘、干扰素等；⑨中医药：肝炎灵、猪苓多糖、苦参素、小柴胡汤等。

    本例患者于A院治疗及转诊B院治疗的过程中，明确诊断乙肝慢性重症，但治疗中未行HBV DNA检测及追踪监测，未早期开展抗病毒治疗以减轻肝细胞炎症坏死、有效阻止疾病的进展。且有使用喹诺酮类及强心甙等可能对肝脏有可能损伤的药物。

   4．关于病毒性心肌炎的治疗规范

  目前病毒性心肌炎尚无特效治疗方法。一般治疗原则以休息、对症处理和中西医综合治疗为主。多数患者经休息和治疗后可以痊愈。病毒性心肌炎治疗主要是改善心肌营养和代谢，药物有维生素c、维生素B、维生素B12、辅酶A、肌苷、细胞色素c、三磷酸腺昔(ATP)、三磷酸胞苷(CTP)、辅酶Q10等；调节细胞免疫功能：干扰素、胸腺素、免疫核糖核酸等。发生重症病毒性心肌炎时心脏短期内急剧增大，高热不退，急性心力衰竭，休克；发生高度房室传导阻滞，可予肾上腺皮质激素治疗：地塞米松每日10一30mg，分次静注，连用3—7d，病情好转改为口服，并迅速减量和停用；对重症病毒性心肌炎高度房室传导阻滞或窦房结损害患者治疗需先及时应用人工心脏起搏器度过急性期。对于重症病毒性心肌炎患者，特别是并发心力衰竭或心源性休克者，近期有人提出应用1，6—二磷酸果糖(FDP)5g静脉滴注，每日l一2次。

    本例患者在死亡后诊断考虑伴有病毒性心肌炎心得安处理心动过速，未作心肌保护处理。

  四、专家点评

  患者诊断乙型病毒性肝炎、慢性重型明确，且进展快，预后极差也在预料之中。但两家医院在治疗中忽视抗病毒指征的把握，均未考虑对患者HBV DNA水平进行检测及追踪，尤其入住A医院时，早期抗病毒治疗可能改变预后。另外，治疗过积中应避免使用对肝脏可能损害的药物，后期死亡与心脏意外关系也不能排除强心甙和心得安使用后肝代谢功能下降

产生的毒性作用有关。

病例二妊娠合并肝病

一、病史摘要

   患者，女。24岁。患者曾于××年3月8日去B院做过肝功能及乙肝三系检查，报告均正常。同年3月24日因左手被剪刀机轧伤去C医院就治，因当时已怀孕3月，医生对其伤口做了简单的消毒清洗，建议转A医院近一步治疗。根据A医院门诊病历记载：当时予5％葡萄糖水250ml+铃兰欣(舒巴坦钠／头抱派酮钠针)2.5g，静滴3d，达力新(头孢芙辛钠胶

囊)2盒(鉴定会陈述时家属反映没有使用)。家属陈述：患者3月26日眼睛已经发黄。3月28日空腹作肝功能检查，报告为：TP 58.8g/L，AIT 2366 g/L，AST 394U／L，ALP 247U／L，TBIL l78.3umol／L，DBIL 70.9umol／L，IBILl07.4 umol／L，总胆汁酸272.4 U／L。遂转D医院治疗，在该院住院15d，期间出现过神志改变，凝血酶原时间明显延长,诊断为：“病毒性肝炎(乙型)急性重型，妊娠急性脂肪肝?孕3月+，自动出院。5月8日复查肝功能；1、TP 65 g/L，ALT18. 3 U／L, AST 26.7 U／L ,ALP 90.3 U／L, TBIL 32.7 umol／L,D BIL l 7.6 umol／L.

  同年10月18日到D医院血检验报告：TP 80.80g／L，AIT 38U／L，AST  22U／L，ALP  77U／L，TBIL 81umo1／L，DBIL  3.84umol／L。HBsAg(一)，H b sAb(+)，HBeAg(一)，Hb6Ab(十)，HBcAb(一)。

二、医患双方争议意见

  患方认为：患者3月8日去B院做过肝功能及乙肝三系检查，报告均正常，是健康人，从未得过肝炎；此次(3月28日)肝功能严重损害是A院输液用药不当、用药过量或其他原因造成，是一起产重的医疗事故。

   医方认为：医院在对患者的治疗过程中未违反医疗常规，无过错。

三、诊疗过程分析

1．有关妊娠期肝病的诊断问题

凡妊娠期出现黄疸或肝功能损害者．均可称为妊娠期肝病，可分为两种：①妊娠期特有的肝病．分为两种：一种为特发性，主要有妊娠急性脂肪肝(AFLP)、妊娠期肝内胆汁淤积(1CP)；另一种为妊娠并发症引起肝损害，如妊娠高血压综合征(PIH)。②妊娠期合并肝病：既往存在，或妊娠期同时出现的肝脏疾病，病原与妊娠无关。如各型病毒性肝炎、药物性肝

损害等。

  妊娠急性脂肪肝是最凶险的妊娠期肝病，常发生于妊娠晚期(28—40周)，平均36周。临床表现和肝功能损害与重型肝炎类似。多有厌食、呕吐、右上腹疼痛、明显出血倾向和意识障碍至昏迷。检查可发现黄疸、腹水、水肿及肾功能衰竭，肝脏体积可正常或缩小，B超显示有脂肪肝，肝活检显示急性弥漫性肝脂肪变性。谷丙转氨酶多低于500u／L，总胆红素一般不超过50mg／L。本例患者尚属妊娠早期，无厌食、呕吐、右上腹疼痛、明显出血倾向等临床表现，检查也未曾有腹水、水肿及肝功能衰竭，B超也没有脂肪肝表现，因此不支持妊娠急性脂肪肝。

  妊娠期胆汁淤积(1CP)是最常见的妊娠期特发肝病，高龄经产妇及冬季发病率高。发病机理尚未明确．有报道与雌激素水平升高、遗传及环境因素有关。诊断ICP的基本条件是妊娠中晚期出现皮肤瘙痒、血清氨基转移酶和血清胆汁酸水平升高，但60％的患者血清氨基转移酶50~200U／L,85％血清总胆红素30一90umol/L，如胆红素水平升高超过10倍，可除外本病。因此本例患者ICP可以排除。

  另外，该患者也没有妊娠并发症的表现，因此也可排除由妊娠并发症引起的肝损害：因此，需要重点考虑妊娠合并肝病，如病毒性肝炎或药物性肝损害。

  孕妇易感染病毒性肝炎，主要与下列因素有关：①大量雌激素及胎儿代谢产物的产生加重肝脏负担，妨碍肝脏转运排泄功能；②代谢产物及氧耗量的增加，易致孕妇缺氧、酸性物质积聚，加重肝损害；③新陈代谢增加，营养消耗增加，体内储备减少，不利恢复。乙肝有以下任何一项阳性可诊断为现症HBV感染；①血清HBsAg阳性；②血清HBV DNA阳性或HBV DNA聚合酶阳性；③血清抗—HBc—IgM阳性；④肝内HBcAg和(或)HBsAg阳性，或  HBV—DNA阳性。  HBsAb、HBeA B阳性，HBsAg、H BeAg、HBcAb阴性，为乙肝病毒感染后复制。该患者3月8日检查乙肝三系均正常，10月18日复查HbsAb和HBeAb阳性，为乙肝病毒感染后恢复，说明在此前曾经有乙肝病毒的感染。乙型病毒急性感染仅25％发病会出现急性黄疸型肝炎，其中95％恢复，约2％因暴发性肝炎而死亡。感染后潜伏期6周至6个月，平均3个月。在乙肝窗口期病毒检查可以阴性。因此该患者需要考虑妊娠合并乙型病毒性肝炎。

  妊娠合并乙型病毒性肝炎易引起重症肝炎。对于重症肝炎的诊断目前国内外诊断标准未统一。国内病毒性肝炎防治方案组提出重型肝炎分类：①急性重型肝炎(10—14d内)；②亚急性重型肝炎(＞14d)；③慢性重型肝炎(＞2—3月)，急性重型肝炎临床表现为黄疸迅速上升(＞10mg／d1)，凝血酶原活动度低于40%，凝血功能障碍，肝功能严重损害(血谷丙转氨酶升高、白／球蛋白倒置)，胆碱酯酶明显降低，高度乏力，食欲减退，重度腹胀及腹水，可有明显出血现象或神志改变，并排除其他原因者，既往无慢性肝病史，预后差，死亡率高。病理表现为肝细胞呈大块性(坏死面积≥肝实质面积的2／3)或亚大块性坏死，或大灶性肝坏死伴肝细胞重度水肿。

  本例患者临床表现符合急性重型肝炎。

   若患者妊娠期有损害肝细胞药物的使用史，还需考虑药物损害相关性肝病，常见的肝损伤药物主要有抗结核药、不明成分的中药、抗生素、非甾体类消炎药、免疫抑制剂等。对于疑似病例，可采用RUCAM评分系统进行量化评估。

                      RUCAM简化评分系统

注：最后判断：＞8极有可能;6~8很可能有关；3~5可能有关；1~2可能无关；≤0无关。

根据RUCAM简化评分系统，本例患者评分约为1分，肝功能损害与

药物可能无关，但不除外患者特殊体质对药物的特异性反应。

2．关于孕妇药物治疗的规范性问题

    根据FDA孕妇用药安全可分为5级：A级：对胎儿及孕妇均无危害；B级：对孕妇比较安全，对胎儿基本无害；C级：在动物实验中证实对胎儿致畸致死，未在人体研究；D级：对胎儿肯定有危害，但有时治疗作用大于其危害性；E级：对胎儿的危害性肯定大于其治疗作用。妊娠、哺乳期推荐A／B类抗菌素，慎用C类，不用D类或E类抗生素。妊娠期可选用的抗生素有青霉素、头孢菌素类如头孢三嗪、头孢哌酮等，大环内酯类如罗红霉素、阿奇霉素、克拉霉素等。慎用的抗生素为氨基糖甙类、抗结核药异烟肼、氟哌酸、环丙沙星、灭滴灵等。不宜用的抗生素：磺胺类。

头孢菌素类(铃兰欣：舒巴坦钠／头孢哌嗪钠)归为孕妇的B类用药。一般患者对本品耐受性很好。它的不良反应主要可表现为恶心、呕吐，长期应用可导致肠道菌群失调，还可发生过敏反应，皮疹的发生率为1.88％，可引起丙氨酸氨基转移酶、门冬氨酸氨基转移酶、碱性磷酸酶和血胆红素增高，尿素氮或肌酐升高，多呈一过性。对青霉素类或头孢菌素类

抗生素过敏者慎用。动物实验中没有发现本品对生殖能力和胎儿的损害。

  对于外伤后预防性应用抗生素的适应症包括；某些咬伤、伤口污染、挤压伤、伤口清洁延迟(大于6h)、易患心内膜炎者、足外伤、免疫抑制者、伤口长度大于5cm及开放性骨折。无伤口炎症存在用药3d，或应用至炎处伤口清创后3d。如伤口复查时发现有感染，抗生素治疗应延长。

   根据以上分析，该孕妇预防性应用抗生素是可行的，并可考虑选择青霉索、一/二代头孢菌素类，但使用三线抗菌药物预防感染欠妥当。

四、专家点评

  患者怀孕3个月，因左手轧伤予铃兰欣(舒巴坦钠／头孢哌嗪钠针)2.5g，5d后肝功能异常，之后出现过神志改变，凝血酶原时间明显延长。由于病毒性肝炎感染存在潜伏期，可以出现病毒指标的假阴性．根据患者整个疾病过程及化验检查结果诊断为病毒性肝炎(急性重型)，考虑与本次受伤住院并无直接关系。

  分析认为，铃兰欣有一过性引起凝血酶原时间延长、谷丙转氨酶升高等不良反应，但患者使用的疗程仅3d，而且剂量在允许使用范围内，引起本例患者的严重肝功能损害可能性小，但应注意对孕妇的抗生素选择。患者怀孕3个月，左手指外伤，A医院门诊医师使用三线抗菌药物铃兰欣，预防感染欠妥当。

参考文献

1．陈灏珠  实用内科学第12版．北京：人民卫生出版社，1992

2．姚光弼主编．临床肝脏病学，上海：上海科学技术出版社

3．中华医学会肝病学分会、感染病学分会．慢性z型肝炎防治指南小华肝脏病杂志

4.卫生部．中国抗生素应用指南．

5．铃兰欣药物说明书

病例三  肝硬化、脾功能亢进

    一、病史摘要

  患者，男，1953年7月出生。主诉“乏力10年，反复下肢浮肿4年，加剧8月”，于××年4月17日入住A医院治疗。人院查体：一般情况略差，慢性肝病病容，皮肤巩膜黄染，未见蜘蛛痣及肝掌，腹平，肝脏肋下未及，剑突下可触及，质地偏硬，触痛可疑阳性，脾肋下3cm，质韧，移动性浊音可疑，下肢凹陷性浮肿。入院诊断：慢性乙型肝炎，肝硬化，肝肾综合征?

  入院后B超检查示：肝硬化，脾肿大，门静脉高压，胆囊炎症性改变。血清免疫检验示：HBsAg阳性、HbcAb阳性。生化检查：白蛋白24.5g/L，球蛋白27．4g/L，白球比例:0.89。  血常规：WBC 2．1×10⁹/L，RBC4.00×10¹²／L,PLT 45×10⁹／L,经对症治疗后，下肢浮肿基本消除。

  入院后30d，患者转外科准备手术治疗。当日CT检查示：肝硬化伴门脉高压，巨脾。术前诊断：肝炎后肝硬化，脾肿大，脾亢。人院后34d，患者在全麻下行脾脏切除术，术中见肝脏呈结节性硬化，颜色灰褐，脾脏肿大，约肋下4—5cm，冠状静脉、胃网膜右静脉稍曲张。手术经过顺利。入院后37d(术后第3d)，患者开始饮食，当日切口引流管引出约350ml淡血性液体。入院后41d(术后第7d)拔除引流管，缝闭引流口，并予利尿治疗。入院后42d(术后第8d)13时患者突然出现头晕、大汗淋漓、胸闷、四肢厥冷，血压下降至60／45mmHg，神志尚清，而色苍白。考虑肝硬化引起上消化道出血，立即予输血、输液、止血治疗。13—16时患者共解大便两次，共约800m1，呈柏油样。应家属要求转[—级医院治疗，出院诊断：肝炎后肝硬化，门脉高压症，脾肿大，脾亢。

  5月28日(脾脏切除术后第8d)16时30分患者转至B医院治疗，入院诊断：慢性乙型肝炎，乙肝后肝硬化失代偿期，门脉高压症(食道胃底静脉曲张)，脾切除术后，上消化道出血原因待查(食道胃底静脉曲张破裂出血，急性胃黏膜病变，门脉高压性胃黏膜病变待排)，经内科治疗病情好转。入B院3d后，患者突发左上腹部剧痛，测血压96／56mmHg，心率116次／min，左上腹膨隆，压痛明显，移动性浊音(±)；急诊CT示：胰尾部、左侧膈下、脾胃间隙多发巨大局限性积液伴出血，腹膜增厚。急诊行胰尾部清创止血、腹腔引流术。术中见腹腔内不凝血约500ml，左上腹大网膜、结肠、胃、肝及膈肌、肾脏及横结肠系膜黏连成团，暴露脾窝处见较多凝血块及不凝血和部分陈旧黏液，共约3000m1；大网膜、横结肠系膜及胰尾周围见许多皂化灶，胰尾见部分坏死组织伴周围活动出血。行清创止血、腹腔引流。术后予止血、输血、抗炎、支持等治疗，在B院治疗53d后(××年7月20日)好转出院。出院时腹腔引流管每天引出淡黄色液体约5m1，带管出院。

  当年9月、10月患者曾分别至C医院及D医院就诊。10月8日患者再次因“脾切除术后5月，发高热1周”入住E医院。入院诊断：左膈下脓肿，脾切除术后，肝炎后肝硬化，门脉高压症。人院后第17d再次在全麻下行左膈下脓肿清除术十腹腔引流术。术后对症治疗，住院59d出院。

   二、医患双方争议意见

  患方认为：A医院5月20日以“门脉高压症、脾亢”为由，在不具备施行脾切除手术条件的情况下，勉强施行手术，导致患者脾切除术后脾区巨大血肿，腹腔内不凝血，黏连成团，胰尾部部分坏死伴活动性出血等并发症，应该负医疗事故责任。

  医方认为：医院在为患者的诊疗过程中无过失行为，没有责任。

   三、争议相关诊疗事件分析

  1．有关脾切除术手术适应证

  脾切除术的主要手术适应证包括：①脾外伤、破裂；②游走脾(异位脾)、脾扭转；③脾占位，如脾局部感染脾脓肿、局限性脾结核、原发性肿瘤(血管瘤、淋巴肉瘤等)、囊肿上皮性、内皮性和真性囊肿、非寄生虫性假性囊肿；④胃体部癌、胃底贲门癌、胰体部、尾部癌、结肠脾区部癌行根治切除术，清除脾动脉周围或脾门部淋巴结，应行脾切除术；⑤肝内型门静脉高压症合并脾功能亢进者，肝外型门静脉高压症，如脾动脉瘤、脾动、静脉瘘及脾静脉血栓等引起充血性脾肿大；⑥脾功能亢进性疾病：ITP、先天性溶血性贫血、后天性溶血性贫血(选择性病例)、再生障碍性贫血、药物治疗无效但骨髓检查存在代偿性增生者(周围血内网织红细胞检查多次为零者不宜手术)等。

   目前有关肝硬化患者是否需要切脾尚无定论。支持肝硬化门脉高压症脾切除的理由有：脾血量占门脉20％一40％、切脾可以减轻门脉压和解除脾功能亢进；门脉高压脾肿大属病理脾，不具备正常免疫功能，切脾可以延缓肝硬化过程。反对的意见是：门脉高压脾免疫功能减弱，切脾患者免疫功能进一步减弱；充血性脾肿大对门脉系统高血容量有缓冲功能，切脾更易并发曲张静脉破裂出血；脾切除后的脾静脉残支内易有血栓形成，延伸向门静脉。

   患者有“乙肝，肝硬化，血三系减少，巨脾”病史。肝炎后肝硬化、脾肿大引起的脾功能亢进所致血三系减少需要与病毒性肝炎相关再生障碍性贫血（HAAA）鉴别。在西方，HAAA占再生障碍性贫血（AA）的2％一5％，东方HAAA占AA的4％一10％，与人群乙肝病毒携带率一致。病毒性肝炎患者再生障碍性贫血的发病率不到1％，再生障碍性贫血发病与肝炎相关者占3．2％。80％的肝炎相关性再生障碍性贫血与非甲非乙型肝炎有关。其主要发病机制包括：①肝炎病毒直接损害骨髓干细胞及染色体，使之停止在分化发育的某个阶段，造成成熟障碍；②自身免疫反应损害骨髓微环境及干细胞，阻碍骨髓造血；③肝炎患者的肝脏对机体的中间代谢产物及外来毒物的解毒能力降低，造血所需要的营养物质供应减少；④另外个体易感性也是相关因素之一。因此行脾切除术前应行骨髓穿刺，明确骨髓造血功能，排除HAAA后再行脾切除手术。

  本例患者诊断为肝炎后肝硬化，脾肿大明显，件有血白细胞和血小板减少，有脾切除手术指征。但脾切术前应行骨髓穿刺及活检以进一步明确脾亢和排除乙肝相关骨髓造血功能障碍。

  2．肝硬化患者手术时机选择

   肝硬化患者行手术治疗前应积极评估肝功能状态，临床普遍进行child—Pugh分级，以评估手术死亡率和相关风险。具体评分方法如下表所示：

有关child—Pugh分级与肝硬化患者腹部手术死亡率之间的关系报道为：

    Child—Pu8h分级：A级(5一6分)，手术死亡率10％；B级(7—9分)，手术死亡率31％；C级(10一15分)，手术死亡率76％。

    当肝功能chlld—Pugh分级为c级时，手术死亡率高，禁忌手术。

    本例患者入院时有明显的皮肤巩膜黄染，白蛋白24.5g/L，PT具体不详，根据已有信息，患者入院时ChiId—Pugh评分至少9分或以上，经内科治疗后应至少将肝功能纠正至B级及以下，再择期手术。而且在进行脾切除术前应做好充分的准备，比如，加强护肝，纠正凝血功能不全和低蛋白血症；行骨髓穿刺检查；查HBV—DNA，明确有无抗病毒治疗指征；明确有无食管静脉曲张，应选择软质胃管，插管前应服少量液体石蜡，要特别留意，以防大出血。本例患者术前缺乏细化的肝功能评估和必要的术前加强治疗，手术时机选择欠合理。

  3．脾切除术后主要并发症

  脾切除术后主要并发症有：①大出血和附近脏器损伤，如撕裂脾附近的韧带和脾膈韧带、膈面黏连渗血、撕裂脾门大出血、术后急性胰腺炎；②膈下感染或脓肿：多继发于膈下积液，患者术后3—4d后体温又复升高者；③脾静脉炎；术中结扎脾静脉后，因近端成为盲端，故极易产生血栓，如并发感染后常出现高热、腹痛和败血症等症状(高热不退的主要原因)；④脾静脉血栓：血小板计数可上升达50×10⁹/L以上，患者若出现剧烈的腹痛血便，提示血栓蔓延肠系膜上静脉；⑤术后黄疸和肝昏迷。

  本例患者术后发生门脉高压性胃黏膜病出血及胰尾炎症继发出血属脾切除术后并发症。

四、专家点评

  患者因肝硬化失代偿入院，经内科保守治疗后好转，以解决“脾亢”为目的转外科手术，有相对的手术适应证，但术前未作全面评估，对手术的利弊及时机把握不当，有关资料收集也不完整．存在手术指征不强和术前准备不充分的问题，医疗上也没有尽最优义务，如是否必须做脾切除术、患者三系减少与骨髓造血功能关系是否明了、患者的肝功能状态、最合适的手术时机等。所幸患者没有因术后并发症而死亡。

病例四  肝功能损害：药物性肝病?

一、病史摘要

  患者，男，39岁。因“左小腿和臀部疼痛1月”于××年8月中旬至A医院门诊，检查：抗“O”、类风湿因子、免疫球蛋白、尿酸均无异常。9月3日于该院门诊化验：谷草转氨酶26U/L，乳酸脱氢酶23l U/L，肌酸激酶(CK)262U／L，肌酸激酶同工酶11 U/L，羟丁酸脱氢酶148 U/L，CRP31.4mg/L，诊断为：“多发性肌炎”。9月14日起门诊就诊，服用萘普生胶囊、强的松片(5mg／片，每天10片)、雷公藤片(每天三次，每次两粒)和维生素B1片等药物治疗。

  次年1月(4个月后)，患者感肝区不适，于1月8日停用雷公藤，当日门诊就诊，化验检查提示：总胆红素27.5umol/L,直接胆红素10.4 umol/L，间接胆红素17.1 umol/L，谷丙转氨酶1000U/L,谷草转氨酶487 U/L，“乙肝小三阳”。B超检查：脾肿大，肝内脂质沉积。经拉米呋啶联合护肝降酶等药物治疗2月后复查肝功能：总胆红素20.3 umol/L，直接胆红素4.6 umol/L，间接胆红素15.7 umol/L，谷丙转氨酶31U/L，谷草转氨酶55U／L。

  3个月后患者至B医院住院治疗，检查发现戊肝IgG 阳性(戊肝IgM阴性)，诊断为：乙戊重叠性肝炎。5个月后患者经CT检查，诊断为腰3、4椎间盘膨出，腰4、5椎间盘左后方突出，自述经牵引治疗后左小腿和臀部疼痛症状基本消失。

  10个月后化验复查：总胆红素19.8umol/L，直接胆红素6.3 umol/L,间接胆红素l 3.5 umol/L，谷丙转氨酶59U/L，谷草转氨酶54 U/L。14个月后复查：总胆红素15.9 umol/L，直接胆红素5.4 umol/L，间接胆红素10.5 umol/L，谷丙转氨酶130 U/L，谷草转氨酶69 U/L，乙肝表面抗原阳性。20个月后查戊肝IgM阴性，戊肝IgG阴性。

    患者既往长期饮酒10余年，白酒4两／d。

二、医患双方争议意见

患方认为：医方将腰椎间盘突出症误诊为多发性肌炎，错误给予服雷公藤片导致患者肝功能损害，同时大剂量服用强的松也加重了肝功能损害。

  医方认为：对患者的诊治符合规范，无过错存在。

三、争议相关诊疗事件分析

    1．患者皮肌炎诊断是否明确

    多发性肌炎(PM)和皮肌炎(DM)的诊断标准有Bohan标准、WHO诊断标推和日本厚生省等诊断标准，标准归纳起来主要有以下几点：

    (1)典型对称性近端肌无力表现，可在数周至数月内进展，伴或不伴吞咽困难或呼吸肌受累；

    (2)肌酶谱升高，尤其是肌酸激酶(cK)；

  〔3)肌电图检查示肌源性损害；

    (4)肌活检异常，1型和II型肌纤维坏死、吞噬、再生，嗜碱性粒细胞增多，肌束周围萎缩，血管周围有炎性细胞浸润

    (5)典型皮疹，眼睑的淡紫色斑及眶周水肿，手背的红色脱屑性皮疹[常见于掌指关节和近端指间关节，称为戈谢(Gottron’s)征],可累及膝、手肘、脚跟以及面部、颈部和上胸部。

  具备前4条者可诊断为多发性肌炎(PM)；具备上述5条者可诊断为皮肌炎(DM)；具备前4条中的2条加上第5条为“很可能皮肌炎”；具备前4条中的3条为“很可能多发性肌炎”；前4条中的某一条加第5条为“可能皮肌炎”；仅具备前4条中的任何2条者为“可能多发性肌炎”。但诊断需要排除肌营养不良、肉芽肿性肌炎、感染、近期使用过某种药物(氯贝丁酷、乙醇等)，如出现肉眼肌红蛋白尿提示为横纹肌溶解，常见于内分泌代谢疾病(如甲状腺、甲状旁腺、糖尿病等疾病引起的肌病)、重症肌无力等。

  多数学者认为CK—MM在活动性肌炎最为敏感(46%一90％)。cK有三种同功酶：cK—MM(大部分来源骨骼肌，部分来源于心肌)，cK—MB(主要来源于心肌)，cK—BB(主要来源于脑、平滑肌)。CK改变并非PM／DM所持有，其他肌损伤，如肌肉病变也可出现。病变晚期肌萎缩后不再有cK的进一步释放，CK可以不升高。糖皮质激素治疗后肌酸激酶常可明显下降，但不一定出现肌力改善。

    根据皮肌炎的诊断标准，本例患者仅有“左小腿和臀部疼痛”的临床表现，且不具备典型的对称性近端肌无力，肌酸激酶无明显升高，未行肌电图和肌肉活检，因此诊断“多发性肌炎”依据不足。

   2．关于使用糖皮质激素和雷公藤治疗的问题

    一旦患者确诊为多发性肌炎和皮肌炎，推荐的临床治疗原则：

    (1)首选糖皮质激素治疗，一般成人剂量为强的松30一100mg／d，1次或分次服用。重症病例可采用大剂量糖皮质激素冲击治疗。激素应维持1—3个月或在血清肌酶下降至正常、肌力接近正常时减量。

    在使用糖皮质激素前，应排除肿瘤、结核和严重感染性疾病，还应明确是否合并病毒性肝炎。

    本例患者使用强的松治疗前未检查是否存在乙型肝炎病毒感染，慢性乙型肝炎病毒感染情况下使用激素有导致患者病毒复制水平增加，引起肝功能损害的可能。

   (2)对糖皮质激素不敏感或有禁忌情况时，可减少其用量，加用免疫抑制剂氨甲蝶呤、来氟米特、硫唑嘌呤、环磷酰胺、环孢素或霉芬酸酯等。

   (3)中药雷公藤也有一定疗效。由于雷公藤对血液系统、肝、肾有毒副作用，所以用药期间要注意复查血常规和肝肾功能。

  3．患者肝功能损害的可能原因

  肝功能损害的常见原因有；①嗜肝病毒感染，最常见如乙型肝炎病毒；②药物性肝病；③酒精性肝病；④非酒精性脂肪肝；⑤自身免疫性肝炎；⑥其他，如肝脏肿瘤、心功能不全、先天性肝脏疾病、长期静脉高营养等。

    酒精性肝病诊断标准：①有长期饮洒史，一般超过5年，折合酒精量男性＞40g／d，女性＞20g／d；或2周内有暴饮史(＞80g／d)；②禁酒后血清ALT和AST明显下降，4周内基本恢复正常，即在2倍正常上限值(ULN)以下。如禁酒前ALT和AST＜2．5ULN者则禁酒后应降至1.5ULN以下；③下列2项中至少1项阳性：a．禁酒后肿大的肝脏1周内明显缩小，4周内基本恢复正常；b．禁酒后GGT活性明显下降，4周后降至1.5ULN以下，或小于禁酒前40％；④除外病毒感染、代谢异常和药物等引起的肝损伤。

    酒精性肝病合并病毒性肝炎感染的主要表现：①肝炎病毒现症感染标志阳性；②禁酒后除血清ALT和AST下降可能不明显外，其他符合酒精性肝病诊断标准；③通常禁酒4周后ALT和AST均应下降至3ULN以下，禁酒前＜3ULN者则应至少下降70％。

  本例患者既往有长期饮大量白酒史，同时有乙肝病毒感染，治疗后ALT和AsT下降至2ULN以下，需要考虑酒精性肝病合并病毒性肝炎可能。

  药物性肝损害：迄今为止，至少有800多种药物可引起不同程度的肝损害，包括抗菌药物、抗结核药、抗肿瘤药物、非类固醇类抗炎药和中药等。根据研究报道，急性药物相关的肝损伤中，21．9％与抗结核药物相关，20．6％与中药相关，8.4%与抗生素相关。药物性肝病的诊断标准：①有与药物性肝损伤发病规律相一致的潜伏期：初次用药后出现肝损伤的潜伏期一股在5—90d内，有特异质反应者潜伏期可＜5d，慢代谢药物导致肝损伤的潜伏期可＞90d。停药后出现肝细胞损伤的潜伏期≤15d，出现胆汁淤积性肝损伤的潜伏期＜30d。②有停药后异常肝脏指标迅速恢复的临床过程：肝细胞损伤型的血清ALT峰值水平在8d内下降＞50％(高度提示)，或30d内下降≥50％(提示)；胆汁淤积型的血清ALP或TB峰值水平在180d内下降≥50％；③必须排除其他病因或疾病所致的肝损伤；④再次用药反应阳性：有再次用药后肝损伤复发史，肝酶活性水平升高至少大于正常值上限的2倍。符合以上诊断标准的①十②十③，或前3项中有2项符合，加上第④项，均可确诊为药物性肝损伤。

  药物性肝病的排除标堆准：①不符合药物性肝损伤的常见潜伏期。即服药前己出现肝损伤，或停药后发生肝损伤的间期＞15d，发生胆汁淤积型或混合性肝损伤＞30d(除代谢药物外)。②停药后肝脏异常升高指标不能迅速恢复。在肝细胞损伤型中，血清ALT峰值水平在30d内下降＜50%；在胆汁淤积型中，血清ALP或TB峰值水平在180d内下降＜50％。③有导致肝损伤的其他病因或疾病的临床证据。如果具备第③项，且具备第①、②项中的任何1项，则认为药物与肝损伤无相关性，可临床排除药物性肝损伤疑似病例：主要包括下列两种状况：①用药与肝损伤之间存在合理的时序关系，但同时存在可能导致肝损伤的其他病因或疾病状态；②用药与发生肝损伤的时序关系评价没有达到相关性评价的提水水平，但也没有导致肝损伤的具他病出或次病的临床证据。对于疑似病例或再评价病例，建议采用同队共识意见的RUCAM评分系统进行星化评估。

  本患者停药后辅以护肝和抗病毒治疗，肝功能逐渐好转。但患者存在多重肝功能损害因素，如饮酒、肝炎病毒感染等，且用药前未行肝功能检查，无法进行用药前后肝功能状态的比较，目前情况下尚无法明确判断药物毒性是否是肝损害的主要因素。

    四、专家点评

    综合以上资料分析，患者在首次就诊时的症状表现与最后明确有腰椎间盘左后突出诊断相符，而缺乏多发性肌炎的证据，存在“误诊”风险。进而在使用强的松、雷公藤、萘普生等药物治疗前忽视肝病存在的可能，并缺乏必需的检查、服药后监测等，患者后续肝功能受到明显的损害，无论是肝炎病毒的新感染还是激素使用后的恶化、或者原有酒精性肝病加重、多种药物肝毒性作用叠加等可能，出于治疗前后的这些忽视，特别是由于存在着误诊而误治，主治医生应该负有一定责任，医院应当承相相应的医疗责任。

病例五  肝硬化并发水、电解质紊乱

一、病史摘要

    患者，男性，65岁。××年7月12日17时59分因“腹痛腹胀伴发热、少尿半天”到A医院就诊。既往有“慢性乙肝、肝硬化、腹水”病史，同年5月曾在B医院住院治疗，诊断为病毒性肝炎(乙型)活动性、肝硬化、肝性脑病。

    门诊查体：神志清，精神软，体温37．6℃，皮肤巩膜无明显黄染，心肺听诊无殊，全腹有压痛。初步诊断：急件肠炎?慢性乙肝、肝硬化、腹腔感染’予新瑞普欣(头孢哌酮钠)、654—2 10mg静滴，速尿20mg注射，后导出尿液约700m1。当晚22时55分患者体温38℃，自觉症状有所好转，医方给予注射复方氨基吡啉2ml、速尿20mg后回家。

    次日凌晨0时患者突发呼吸、心跳停止半小时到某医院抢救，检查：患者神志不清，呼之不应，双侧瞳孔0.5cm，对光反射消失，大动脉搏动消失，深浅反射均消失，腹部隆起，予以气管插管、心电监护、心肺复苏和肾上腺素等药物抢救无效，于凌晨2时30分死亡。

    尸检报告：死者系在肝硬化失代偿期、冠心病基础上由于水、电解质紊乱而导致死亡的可能性较大。

    二、医患双方争议意见

    患方认为：医方没有对患者进行充分的补液，而且违反医疗原则多次使用速尿加剧了患者水电解质紊乱，直接导致患者死亡；医方使用654—2和头孢哌酮钠注射液等药物没有医学依据；医方没有建议患者住院或留院观察，患者出院回家出现病情变化，医方没有及时出诊，延误了抢救时间。

    医方认为：患者系猝死、肝硬化等自身严重疾病是猝死的原因。医方对本例患者的诊治符合医疗操作规范。

三、争议相关诊疗事件分析

1．腹腔感染的诊断和处理

(1)根据症状、体征、病因、腹水穿刺检查等可对腹腔感染进行鉴别，具体如下表所示：

(2)自发性细菌性腹膜炎(SBP)系指无腹腔内局灶感染或脏器穿孔发生的急性细菌性腹膜炎。临床表现有发热、不同程度腹痛和腹部压痛，常诱发肝性脑病与肝肾综合征，预后险

恶。肝硬化是SBP最常见的基础病变。①典型SBP急性起病，表现为畏寒发热和弥漫性腹痛、腹部压痛、轻中度反跳痛和肠鸣音减弱等，其中重者发病后数小时至一天内出现不易纠正的休克，或迅速进入肝性昏迷，并短期内死亡。②不典型患者有的表现腹胀显著，腹水增长迅速，对利尿剂治疗无反应；有的肝功能进行性恶化，黄疸日益加深，这些患者腹痛、发热相对轻微。③无症状患者多为轻度感染，临床常不作诊断性腹腔穿刺，极易漏诊。对于不典型的SBP，诊断性腹腔穿刺是唯一的手段，腹水多形核中性粒细胞(PMN)绝对计数＞0.25×10⁹ /L(即＞250个／u1)可作为诊断SBP的标准。腹水细菌培养是确诊SBP指标，必须注意细菌培养应在抗菌治疗前进行。

  治疗关键是迅速有效地控制感染，预防和治疗休克，清除或抑制可能存在于其他部位的感染灶，积极保护肝、肾、心等重要脏器功能，预防和纠正水、电解质代谢紊乱。

    本例患者腹痛腹胀伴发热半天，体温38℃，全腹有压痛，既往有慢性乙肝、肝硬化、腹水病史，考虑有腹膜炎可能。依照诊疗程序，首先应对患者进行诊断性腹腔穿刺抽液，根据腹水形状鉴别是否存在腹膜炎，并送腹水培养检查。在此基础上行积极有效的抗生素治疗，一般经验治疗抗生素选择原则为联合(抗G—和厌氧菌)，首选哇诺酮或头孢三代联合甲硝唑治疗。本例患者急诊诊疗过程中有明显缺陷。

    2．少尿的原因分析和利尿药物的使用原则

  (1)少尿和无尿的病因包括：肾前性：由于休克、低血压、心功能不全、重症肝病、重症低蛋白血症等病患引起；肾性：见于急性肾小球疾患、急性间质性肾炎、急性肾小管坏死等；肾后性：输尿管或膀胱颈部的梗阻或功能异常引起肾后性急性肾功能衰竭所致。

  (2)肝硬化少尿和无尿的原因包括肝硬化患者血容量不足，伴有大量腹水或自发性腹膜炎，可致肾前性少尿或并发肝肾综合征，或因合并前列腺和泌尿系统疾病而致肾后性少尿。

  老年人肝硬化腹水时利尿剂的使用应按照联合、间歇、交替的原则应用，严格控制适应证。应从利尿剂小剂量开始，间歇给药，排钾与保钾利尿剂联合使用。首选螺内酯，同时选用螺内酯和呋塞米，比例100mg：40mg。严密监测水电解质。应注意老年人在使用利尿剂时可引起低血钾、肝昏迷、功能性肾功能衰竭等，故应密切观察病情，调整用药。

   (3)肝肾综合征：失代偿期肝硬化或重症肝炎出现大量腹水时，由于有效循环血容量不足及肾内血流分歩等因素，可发生肝肾综合征。其特征为自发性少尿或无尿、氮质血症、稀释性低钠血症和低尿钠．但肾无重要病理改变。在处理时尽可能避免诱因。对有过自发性腹膜炎的患者进行预防性抗感染治疗，对大量腹穿放液的患者使用低盐白蛋白扩容；谨慎使用利尿剂和合理补液等。

  (4)临床上应用速尿治疗心源性水肿、肾性水肿、肝硬化腹水等引起的周围性水肿。其利尿作用迅速、强大．多用于其他利尿药无效的严重病人。由于水、电解质丢失明显等原因，故不宜常规使用。要注意掌握开始剂量，防止过度利尿，引起脱水和电解质失衡，肝病患者服用后，因电解质(特别是钾离子)过度丢失，易产生肝昏迷，肝昏迷病人禁用；晚期肝硬化病人慎用。

    本例患者有慢性乙肝、肝硬化(失代偿期)等严重的基础性疾病，在此基础上出现腹胀、发热、少尿等症状，需要分析考虑摄入减少、发热、腹水合并自发性腹膜炎、继发肝肾综合症等多因素可能导致的少尿，应在扩容的基础上酌情使用利尿剂，并应严密监测血压、心率、尿量、神志和电解质等变化情况。

   3  患者死因分析

  (1)发生心跳呼吸骤停的原因很多，主要以下几种：心脑血管疾病，如冠心病、心肌炎、脑血管意外等；呼吸系统疾病：窒息、喉痉挛等；电解质紊乱：高血钾症、低血钾症、严重酸中毒等；药物中毒：洋地黄、奎尼丁等药物中毒等：

  (2)肝硬化低钾血症的原因有：食欲不振所致的钾摄入不足；呕吐、腹泻、速尿使用和继发醛固酮增多导致钾排出增加；钾分布异常、高醛固酮血症和低镁血症。患者可有代谢性碱中毒，可诱发肝性脑病；肌无力，表现为胃肠麻痹、呼吸闲难、尿少或尿闭；心力衰竭和心律失常。

  本例患者心跳呼吸骤停考虑在肝硬化失代偿期、冠心病基础上由于水、电解质紊乱(低钾)而导致死亡；血容量不足情况下两次使用速尿，可能造成低钾直接导致心搏骤停死亡。

四、专家点评

  本例患者有严重的肝肾疾病基础，并明确死于水电解质紊乱。究其原因，医院在诊治过程中存在明显问题。初诊时考虑腹腔感染(自发性腹膜炎)可能却未行腹腔穿刺等检查加以记证实；在不明确少尿原因的情况下，使用强效利尿剂，且没有严密监测血电解质的动态变化；对患者病情估计不足，诊断未明且治疗后未作病情全面评估即让患者离院回家致使脱离观察．以致在病情发生突变后不能及时发现和抢救，因此医方应对患者的死亡负医疗责任。

病例六肝硬化并发肝性脑病

一、病史摘要

  患者，男，47岁。××年3月13日，患者因“腹胀腹围增大9年，左侧肢体乏力7月余，头晕乏力2d”到A医院就诊，并于当日16时10分住入该院内科治疗。根据医院病历记载：患者近两天感头晕、乏力，有时伴神志模糊，精神紊乱，记忆力下降，无发热，无恶心呕吐，无黑便。入院检查：意识清，脉搏50次／min，呼吸20次／min，血压110／65mmHg，体温36℃。无皮疹，臀部、肘部瘀斑。入院初步诊断：乙肝后肝硬化，肝功能失代偿期肝性脑病(前驱期)，脾栓塞术后。修正诊断：乙肝后肝硬化，肝性脑病(昏迷期)，自发性颅内出血?入院后给予5％葡萄糖注射液250ml十绿汀诺1.2g，5％葡萄糖注射液250ml+谷氨酸钾3支静脉滴注。实验室检查：血常规WBC 2.7×10⁹／L、中性粒细胞79.9％、Hbl09g／L、PLT 53×10⁹／L。PT 21.5s．APTT测不出，空腹血糖320mg/L，血钾4．32mmol/L,(18：35

报告)。19：00给予5%葡萄糖注射液100ml+凝血酶原复合物400u静脉滴注。根据同日22：00诊疗知情同意记录：患者突然出现神志不清，双眼左外侧斜视、固定，呼之不应，伴恶心呕吐一次，数分钟后神志转清，四肢活动好，经会诊，告知家属病情，考虑颅内自发性出血不能排除，患者随时有病程加重、死亡的危险，给予输血浆、止血、补充凝血因子等对症药物治疗。(患方认为，22：00患者无神志不清，而是大声呼喊病痛，呼之不应属不实，给予的药物都没有滴进去)。23：10患者出现烦躁不安，神志恍惚，查体：精神软，血压81/59mmHg，心率80次／min，律齐，呼吸略促，对光反射迟钝等症状。23：20患者突然神志不清，心跳、呼吸停止，瞳孔散大，经抢救无效于23：55宣布死亡。死亡诊断：乙肝后肝硬化，肝性脑病(昏迷期)，自发性颅内出血?

  二、医患双方争议意见

  患方认为：院方在对患者病情的诊断、分析、治疗过程中存在严重缺陷。医方明知患者有肝功能损害及近期做过外科手术的病史，在没有出血的情况下，擅用凝血酶原复合物，且没有密切观察患者有无血管内凝血或血栓的症状；用谷氨酸钾3支静脉滴注，造成电解质紊乱加重病情；当患者用药后发生严重反应时，医方没有采取针对性的抢救措施，致使患者突然死亡。

  医方认为：在为患者治疗和抢救的整个过程中没有违反诊疗常规，不存在诊断及药物使用上的缺陷。

三、争议相关诊疗事件分析

  (1)肝硬化合并脑病鉴别诊断。肝性脑病是肝硬化的常见并发症。主要与氨中毒有关，其次与假性神经递质作用、氨基酸代谢不平衡、电解质和酸碱代谢紊乱等有关。肝性脑病常有感染、电解质紊乱、缺血缺氧、消化道出血、摄入过多的蛋白质饮食等诱因。一般根据意识障碍程度、神经系统表现和脑电图改变，将肝性脑病自轻微的精神改变到深昏迷分为四期：—期(前驱期)，轻度性格改变和行为失常，例如欣快激动或淡漠少言，衣冠不整或随地便溺，应答尚难确，但吐词不清且较缓慢，可有扑冀(击)样震颤，脑电图多数正常：此期历时数日或数周，有时症状个明显．易被忽视。二期(昏迷前期)，以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主，定向力和理解力均减退，多有睡眠时间倒错，昼睡夜醒，甚至有幻觉、恐惧、狂躁，的被看成一般精神病，此期患者有明显神经体症，如腱反射亢进、肌张力增高、踝痉挛及阳性Babinski征等，此期扑翼样震颤存在．脑电图有特征性异常．患者可出现不随意运动及运动失调。三期(昏睡期)，以昏睡和精神错乱为主，各种神经体征持续或加重，大部分时间患者呈昏睡状态．但可以唤醒，醒时尚可应答问话，但常有神志不清和幻觉，扑翼样震颤仍可引出，肌张力增加，四肢被动运动常有抗力，锥体系征常呈阳性，脑电图有异常波形。四期(昏迷期)．神志完全丧失，不能唤醒。扑翼样震颤无法引出，浅昏迷时，对痛刺激尚有反应，腱反射和肌张力仍亢进；深昏迷时、各种反射消失，肌张力降低，瞳孔常散大，可出现阵发性惊厥、踝阵挛等．脑电图明显异常。

  患者入院前2d有头晕、乏力，有时伴神志模糊，精神紊乱，记忆力下降的表现，根据其乙肝后肝硬化病史及有腹水表现，应考虑到肝性脑病(前驱期)的可能。但从病史看患者无明显肝性脑病的诱因，症状主要表现为意识水平的下降，无典型的性格改变和扑翼样震颤，且无血氨结果，肝性脑病的诊断依据不充分。患者有左侧肢体乏力，皮肤伤肝．血常规提示血小扳减少，凝血功能严重障碍，具有自发性出血倾向。对于存在高度出血风险的患者，诊断肝性脑病，应排除神经系统本身的病变，如颅内出血的可能，应及时行颅脑CT以排查。入院后患者病情加重，出现神志不清，双眼左外侧斜视、固定，呼之不应，伴恶心呕吐一次。数分钟后神志转清，四肢活动好，此时患者出现明显的神经体征，考虑肝性脑病加重的可能时，更应考虑颅内自发性出血、颅高压及脑疝的可能，但缺乏影像学证据支持诊断。

  (2)肝性脑病的治疗规范。根据2006年中华医学会感染病学分会和中华医学会肝病学分会制订的《肝衰竭诊疗指南》，肝性脑病的治疗为：①去除诱因，如严重感染、出血及电解质紊乱等（III）。②限制蛋白质饮食（III）。③应用乳果糖或拉克替醇，口服或高位灌肠，可酸化肠道，促进氨的排出，减少肠源性毒素吸收（III）。④视患者的电解质和酸碱平衡情况酌情选择精氨酸、鸟氨酸、门冬氨酸等降氨药物(III)。⑤酌情使用支链氨基酸或支链氨基酸、精氨酸混合制剂以纠正氨基酸失衡(III)。⑧人工肝支持治疗。

  谷氨酸钾为脱氨药物，能与血中过多的氨结合成无毒的谷氨酰胺，后者在肾脏经谷胺酰胺酶作用将氨解离，由尿排出，此类药为强碱弱酸盐，在使用时，要注意血气分析结果酌情选用，有碱中毒者，不建议使用。在肝硬化、肝性脑病患者中，长期使用利尿剂，常常存在电解质紊乱及代谢性碱中毒，碱中毒时可以表现为头晕、嗜睡、性格改变、谵妄和昏迷，出现躁动，手足麻木和抽搦，腱反射亢进等。

  本病例中患者电解质血钾在正常范围，但无血气分析结果，是否存在碱中毒不可得知，应用谷氨酸钾后是否加重碱中毒而导致病情恶化加重有待商榷。

  (3)肝硬化患者凝血药物和血制品的使用规范。对于出血的治疗：对弥漫性血管内凝血患者，可给予新鲜血浆、凝血酶原复合物和纤维蛋白原等补充凝血因子，血小板显著减少者可输注血小板（III），可酌情给予小剂量低分子肝素或普通肝素，对有纤溶亢进证据者可应用氨甲环酸或止血芳酸等抗纤溶药物(III)。

    患者肝硬化肝功能衰竭，血常规中血小板明显减少，凝血功能明显异常，且皮肤存在瘀斑，虽未见明显活动性出血，但具有出血倾向，存在非常高的自发性出血风险，符合输血浆的指征。

    凝血酶原复合物主要包含凝血因子II、VII、IX、X，可用于肝硬化凝血因子缺乏引起的出血。输注血小板适用于血小板数量减少或功能异常伴有出血倾向或表现的患者。血小板计数＞100×10⁹/L,可以不输；血小板计数＜50×10⁹/L，应考虑输；血小板计数在(50一100)×10⁹／L之间，应根据出血是否易于控制来决定。本例患者血小板53×1010⁹/L，患者入院时考虑皮肤瘀斑出现，予以输凝血因子后可不输血小板，此后病情加重，意识水平下降，考虑颅内自发性出血及弥散性血管内凝血可能，在输凝血酶原复合物、血浆的同时应予输血小板。

  患者有乙肝肝硬化病史，根据症状及检查其诊断“乙肝后肝硬化失代偿期”明确；根据肝硬化腹水病变及出现神志改变，需要考虑“肝性脑病”；但患者入院时即有凝血功能障碍，出血倾向，患者神志改变，病情进展难以用单一的肝性脑病解释，应进行颅脑影像学检查明确有无“自发性颅内出血”，并应积极预防自发性颅内出血。本例患者病情急剧加重，颅内自发性出血可能性极大，更应引起重视。本病例中患者入院后考虑肝性脑病及凝血功能障碍，予以谷氨酸钾治疗，此类药为强碱弱酸盐，要注意血气分析结果酌情选用，有碱中毒者，不建议使用。医院在处理“肝性脑病”上存在缺陷。

  此外，本例患者病情变化过程中出现血压下降，而无呕血、黑便等消化道出血症状，则肝硬化门静脉高压所致胃肠壁外等罕见部位静脉曲张破裂引起腹腔内大出血应在鉴别诊断之列。肝硬化曲张静脉所致腹腔内出血，其临床表现有如下特征：①出血量大，多在2000m1以上，均有低血压，预后极其凶险，国内外文献报道死亡率极高；⑦临床表现以急性腹痛为主，腹围增加；③腹膜后可形成广泛巨大血肿，腹部穿刺可抽出不凝固血液；④出于本病极为罕见，临床医师对其认识不足，极易延误诊断；⑤手术治疗是挽救患者生命的唯一方法。因此，如确如患方声称有“大声呼喊病痛”，且是腹痛，更要考虑有腹腔内大出血可能，应及时予辅助检查以进一步证实或排除。