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第二章 类风湿关节炎的病因病理

[日期:2013-03-27] 来源:  作者:周伟 [字体: ]

第一节类风湿关节炎的病因

类风湿关节炎确切的病因至今未明,它可能不是一个单一的疾病,而是一种多因素所引起的综合征,一般认为与感染、遗传、免疫、内分泌、代谢、营养及地理、职业、社会心理的差异等因素有关,尤以感染、免疫与类风湿关节炎的关系似更密切。

一、感染因素

实验研究发现,多种致病原,如细菌、病毒、衣原体、螺旋体等均可引致不同动物出现类风湿关节炎样病证。临床上也见到部分类风湿关节炎发生于某些感染之后,如结核杆菌、链球菌、EB病毒感染等,在病人血清或滑膜液中可发现相应抗原的抗体效价升高。据统计,50%~80%的类风湿关节炎病人是在反复链球菌感染之后24星期开始发病;许多证据表明EB病毒感染在类风湿关节炎发生发展过程中可能有作用。类风湿关节炎病人对EB病毒核抗原、早期抗原、壳膜抗原的抗体比正常人明显增高。EB病毒核抗原与滑膜分  子量为62KD的细胞质抗原有交叉反应。最近报道,EB病毒壳膜抗原与免疫球蛋白Fc段有交叉反应,推测与类风湿因子(RF)的产生有关。

二、遗传因素

类风湿关节炎有遗传倾向,表现在:①类风湿关节炎患者家族中类风湿关节炎的发病率比健康人群高210倍;②同卵双生儿中类风湿关节炎患病一致率为30%,远高于异卵双生的7%;③在类风湿关节炎病人中,HLA-DR4的检出率为66%,而正常对照人群中为39%。用分子生物学方法发现DR4共有6个亚型;DW4DW10DW13DW14DW15、和DWKT2,其中仅DW4DW14DW15DWKT2与类风湿关节炎发病相关。而在以色列犹太人中,DR4亚型中DRW10DRW1363%,与类风湿关节炎发病无关,而DR1表达为59%,对照组为17%。欧美国家的调查也发现,在DR4阴性的类风湿关节炎患者中,DR159%,而印第安人的类风湿关节炎患者中DR4极低,DR6却高达80%。Tan等研究发现DR1DR6均含有一段相同的氨基酸序列(QKRAA),并提示这一序列可能与类风湿关节炎发病相关。

三、免疫学异常

RF是针对IgG Fc段的自身抗体。血清中检出的多为IgMRF,但关节液中IgGRF产生增多。RF是形成免疫复合物(IC)激活补体,引起组织损伤的重要原因。鉴于正常人预防接种后可检出RF,推测微生物感染后生成IC,机体对IC中的IgGFc段产生抗体是RF产生的机制之一。RF在肝炎、其他疾病及老年人中可见到。

白介素-1IL-1)、白介素-8IL-8)、干扰素(IFN)和肿瘤坏死因子(TNF)等细胞因子对类风湿关节炎的发病也有重要作用。IL-1由巨噬细胞、关节内的树突状细胞产生。它的主要功能是活化T细胞,促进白介素-2IL-2)产生。其次作用于视丘脑下部,引起发热,作用于肝脏细胞诱导C反应蛋白(CRP)产生,还可以促进滑膜的成纤维母细胞增生。IL-1α可激活破骨细胞,促进骨吸收。白介素-6IL-6)由T细胞、巨噬细胞、滑膜细胞和血管内皮细胞产生,作用于B细胞的分化后期,促进抗体产生。由血小板衍生的生长因子可诱导纤维母细胞增殖,滑膜细胞由巨噬样的A细胞、成纤维母细胞样的B细胞及少数树突状细胞构成,滑膜内浸润的细胞为CD4+细胞,而且CD45RA+细胞较少,主要是CD45RO+细胞。

四、内分泌因素

类风湿关节炎女性多于男性,更年期妇女患病率达高峰。女性患者妊娠期病情可缓解,产后病情加重,提示雌激素与类风湿关节炎发病有关。类风湿关节炎患者肾上腺皮质激素水平减低,高峰分泌时间明显延迟,17-羟皮质酮的需要量成倍增加。正常人皮质醇分泌在早上700800时,而类风湿关节炎患者可推迟在8001200时后,是导致晨僵的原因之一。

 五、酶代谢异常

现已发现类风湿关节炎患者滑膜与滑液中前胶原脯氨酸水解酶、透明质酸酶、氨基酸软化酶、胆碱脂酶、α1抗胰蛋白酶、溶酶体酶的活性升高,歧化酶缺乏。类风湿关节炎患者尿中色氨酸代谢产物减少,而酪氨酸、苯丙氨酸、组氨酸、羟脯氨酸、甘氨酸含量增多,提示这些氨基酸的酶代谢异常,导致关节软骨、骨组织代谢异常,是类风湿关节炎发病原因之一。

第二节类风湿关节炎的病理

类风湿关节炎基本病理改变为滑膜关节炎、类风湿结节和类风湿血管炎。

一、滑膜关节炎

滑膜关节炎是类风湿关节炎最重要的病变。疾病早期,微血管损伤,滑膜充血水肿,滑膜表层细胞增生,滑膜血管充血、水肿、纤维蛋白样变性渗出;间质中有单核细胞、多形核细胞及淋巴细胞浸润,浆细胞减少;电镜下可见血管内皮细胞间存在裂隙、内皮细胞损伤,在增生的滑膜细胞和大单核细胞中有明显细胞吞噬现象。经过36个月,渐渐转成类风湿关节炎典型的慢性滑膜炎,滑膜增生呈绒毛状突入滑膜腔;滑膜细胞大量增生,局灶性或节段性小血管炎,小静脉扩张,毛细血管阻塞或血栓形成,血管周围出血;免疫活性细胞大量增殖浸润,侵入的单个核细胞集聚在一起形成淋巴样滤泡,少数发展成生发中心,在小血管周围的滤泡内,浆细胞、巨噬细胞及淋巴细胞共同形成结节状血管翳。在血管翳内有丰富的CD4+细胞(辅助性T细胞)。CD4+细胞与滑膜巨噬细胞及树突状细胞紧密接触,接受它们递呈的抗原刺激。CD8+细胞数量相对较少。生发中心的浆细胞有合成免疫球蛋白和RF的能力,血管翳持续增长扩张,覆盖并阻断软骨从滑液中吸取营养,导致软骨表面糜烂、溃疡,血管翳中免疫活性细胞释放许多炎性介质及蛋白水解酶、胶原酶等,对关节软骨、软骨下骨、韧带、肌腱等组织进行侵蚀,引起关节软骨破坏、软骨下骨溶解、关节囊破坏松弛、关节错位、关节融合,以致骨化,使关节功能完全丧失。

二、类风湿结节

类风湿结节是关节以外类风湿关节炎中最常见的表现,发生率约为5%~25%,约0.20.3cm大小,多见于经常受压或摩擦部位的皮下、肌腱或骨膜上,以肘部鹰嘴滑囊、尺骨骨干皮下及骨膜下、前臂伸肌表面等常见,亦可见于肺、胸膜、心包、心肌或硬脑膜等内脏深层。其组织学改变是结节中心部纤维素样坏死组织和含有IgG免疫复合物的无结构物质,周围是呈栅状排列的成纤维细胞,外周浸润着单核细胞、淋巴细胞及浆细胞,形成典型的纤维肉芽组织。

三、类风湿血管炎

类风湿血管炎可表现为多种形式,如皮肤血管炎、小静脉炎、白细胞破裂性血管炎、末端动脉内膜增生和纤维化,表现为皮肤溃疡、指(趾)动脉缺血或血栓病变或雷诺现象。指(趾)坏疽及急性小动脉炎,如肺小动脉炎、神经鞘内小动脉炎、心肌小动脉炎、骨骼肌小动脉炎等,甚至出现广泛而严重的坏死性动脉炎。其基本病变是血管壁的坏死,如用免疫组化检查,血管壁内常有IgMC3C4IgG免疫复合物沉着。

第三节类风湿关节炎的发病机理

致病抗原侵入关节之后,在类风湿关节炎易感人可引发滑膜关节炎及关节外的一系列病变。

一、细胞免疫反应

入侵抗原被滑膜细胞(A型细胞、树突样细胞、巨噬细胞等)吞噬、加工、处理,在细胞表面表达Ⅱ类抗原受体,并将抗原信息传递给T淋巴细胞,激活T淋巴细胞,使之释放出多种可溶性介质。如IL-1TNF等。这些介质进一步促进滑膜增生,诱导滑膜细胞产生胶原酶和前列腺素E2PGE2)等使炎症反应加剧。有些单核细胞因子可促使关节软骨退变,抑制蛋白多糖合成,使骨钙吸收增加,导致关节软骨萎缩破坏。

二、体液免疫反应

侵入滑膜的致病抗原,在激活T淋巴细胞的同时,也可激活B淋巴细胞,使B细胞转化为浆细胞,合成多克隆抗体,免疫球蛋白抗体,即RFRF是在滑膜中形成的,包括IgG-RFIgA-RFIgM-RF等。它们是关节及关节外损伤的重要因子,其中IgG-RF本身兼有抗原与抗体两种生物特性,它刺激B细胞合成IgMIgARF,其本身又易形成二聚体或多聚体,易被吞噬细胞吞噬形成RA细胞(Ragocycte),在关节腔内形成免疫复合体,通过经典途径激活补体,激活激肽系统增加血管壁通透性,激活巨噬细胞释放多种免疫介质,如白细胞趋化因子,促使中性粒细胞在关节腔内集聚,释放溶酶体酶、胶原酶及超氧阴离子等炎性介质,使滑膜细胞产生蛋白溶解酶类、金属蛋白酶类及前列腺素等,加强炎症反应,最终导致结缔组织和关节软骨大分子分解,关节结构破坏及纤维结缔组织增生。

 (王俊英、周亚婷)

第四节类风湿关节炎的中医病因病机

类风湿关节炎属中医痹证范畴,早在《内经》中即有记载。“风寒湿三气杂至合而为痹也”(《素问·痹论》)代表了古人对痹证外因的认识,同时古人也意识到外因只是疾病发生发展的外部条件,内因则是疾病发生演化的根本因素。故《素问·评热病论》指出“风雨寒热,不得虚,不能独伤人”,又指出“不与风寒湿气合,故不为痹”,体现了古代的唯物辩证思想。概括地说正气不足是痹证发生的内因,是本;而风、寒、湿邪则是痹证发生的外在因素,是标。现将痹证的病因病机综述如下:

 一、外感六淫之邪

六淫外邪是痹证的外因。中医学认为人体在外感或劳倦涉水或汗出淋雨情况下,致使阳气受损卫气不固,则风、寒、湿、热等六淫之邪或单入或杂至乘虚侵袭肌肤,流注经络、关节,阻滞气血运行而发生痹证。《内经》提出风寒湿三气杂至合而为痹,并认为虽然是三气杂至,但因受邪次序有先后,感邪程度有轻重,发病后的症状则不尽相同,即所谓风气胜者为行痹,寒气胜者为痛痹,湿气胜者为着痹。风寒湿邪,闭阻经络、关节,使气血运行不畅,不通则痛,故而引起肢节疼痛。风邪善行数变,故行痹表现为关节游走疼痛。寒为阴邪,其性凝滞,主收引,寒气胜者,气血凝滞不通,发为痛痹,表现为关节冷痛。湿为阴邪,重浊粘滞,阻碍气血运行,故着痹表现为肢体重着,痛处不移。若风邪与寒邪两邪偏重,表现为风寒痹阻证候,关节不仅呈游走性疼痛,同时伴有关节冷痛,屈伸不利。寒邪与湿邪两邪偏胜,表现为寒湿痹阻证候,关节、肢体不仅冷痛,同时伴重着、肿胀。风邪与湿邪两邪偏重,表现为风湿痹阻证候,肢体关节肌肉疼痛、重着、游走不定,或有肿胀。风、寒、湿三邪杂至合而为病,表现为风寒湿痹阻证候,具有关节冷痛、游走不定及沉重、肿胀三邪致病的表现。

风、寒、湿三气作为痹证的外因,寒、湿更为重要。清代陈念祖曾指出:“深究其源自当以寒与湿为主。盖风为阳邪,寒与湿为阴邪,阴主闭,闭则郁滞而为痛。是痹不外寒与湿,而寒与湿亦必假风以为帅,寒曰风寒,湿曰风湿,此三气杂合之谈也。”而寒与湿两者之中,更应强调的是湿邪。汉代的《说文解字》及《神农本草经》都说过:“痹,湿病也。”湿邪是痹证的主要病因,在这一点上古今的认识基本一致。而湿邪又有寒热之别。古人论痹主要以寒湿为主,这可能由于痹以关节冷痛为主要表现有关。实际上,湿热同样可以阻滞经脉,引发气血不通而致痹痛。张仲景对湿热之邪致痹有一些论述,如“湿家病身痛发热”,“湿家之为病,一身尽疼、发热”,“湿家身烦痛”以及对发热的描述为“日晡所剧”等,颇似湿热痹证。金元医家张从正首倡“痹病以湿热为源,风寒为兼  ,三气杂合而为痹”,强调了湿热为致痹的重要因素。温病学派的吴鞠通在《温病条辨·中焦》中说:“湿聚热蒸,蕴于经络,寒战热炽,骨骱烦疼,舌色灰滞,面目痿黄,病名湿痹,宣痹汤主之。”提出了湿聚热蒸是致痹的重要原因,并提出:“痹之因于寒者固多,痹之兼乎热者,亦复不少。”说明痹之热证亦较为常见。湿热阻痹,或由素体阳气偏盛,内有蕴热,或外感风湿之邪入里化热,或为风寒湿痹经久不愈,蕴而化热,或湿热之邪直中入里,均可使湿热交阻,气血瘀滞经脉关节,出现关节肌肉红肿灼痛,屈伸不利。热为阳邪,故可见发热,湿性粘滞,故病程缠绵难解。

暑邪亦为致痹因素,汉代华佗在《中藏经·论痹》中不仅指出风寒湿三气可以致痹,还首次提出暑邪亦为致痹因素,其曰:“痹者,风寒暑湿之气中于人脏腑之为也。”对痹病的外因有了进一步的认识。至明清时期暑邪致痹说有了较大的发展,清代叶天士《临证指南医案·卷七·痹》进一步阐述:“有暑伤气湿热入络而为痹者”,“暑暍外加之湿热,水谷内蕴之湿热。外来之邪,著于经络,内受之邪,著于腑络”。说明暑邪侵犯人体脏腑经络亦可致痹。

风热之邪及火热毒邪可致痹证的发生。《内经》曾指出:“阳气多,阴气少,病气胜,阳遭阴,故为痹热。”清代顾松园也指出:“邪郁病久,风变为火,寒变为热。”说明痹证中,有一部分表现为火热之证,究其因,一是外感风热淫邪,二是阳盛之人,感受外邪后,由于机体反应状态的不同,可出现热证甚至毒热之证,朱丹溪论痹证病因时,就提出过“风热”侵袭。而火热毒邪引发痹证,在宋、明时期即有过记载。“风毒走注”作为痹证病因已为不少医家认可。若素体阳盛之人,风热入里化火,火极生毒,热毒充炽,燔灼阴血,瘀阻脉络,发为痹证。

关于燥邪导致痹证古代医家少有论及,现代中医称为燥痹。燥邪之由来,或外受,或内生。如风燥之邪由外而入,或风热之邪伤人后,燥热耗伤津液,津液干涸而脉阻发为痹证;或肝肾虚损,气血生化之源不足,津液枯燥,经脉气血痹阻发为痹证。

二、营卫气血失调

营行脉中,卫行脉外,阴阳相贯,气调血畅,濡养四肢百骸、脏腑经络。营卫和调,卫外御邪,营卫不和,邪气乘虚而入,故营卫失调是痹证发病的重要原因之一。《素问·痹论》指出:“逆其气则病,从其气则愈。”若先天禀赋不足或素体不健,营阴不足,卫气虚弱,或因起居不慎,寒湿不足,或因劳倦内伤,生活失调,腠理失密,卫外不固,则外邪乘虚而入。外邪留著营卫,营卫失和,气血痹阻不通则发为痹痛。营卫不和失其固外开阖作用,可出现恶风、自汗症状;筋脉失养,则头痛,项背不舒。《类证治裁·痹证》所云:“诸痹,良由营卫先虚,腠理不密,风寒湿乘虚内袭,正气为邪气所阻,不能宣行,因而留滞,气血凝涩,久而成痹。”营卫之气在表,故痹证初起,表现有寒热症状和肢体疼痛时,多认为是邪伤营卫所致。若受风寒之邪,营卫闭阻,可表现为恶风恶寒,关节游走疼痛,遇寒增剧。明代秦景明《症因脉治·痹证论》云“寒痹之因,营气不足,卫外之阳不固,皮毛空疏,腠理不充,或冲寒冒雨,露卧当风,则寒邪袭之,而寒痹作矣。”如受湿热之邪,营卫闭阻,则表现为发热,烦而不安,溲黄,关节红肿灼热、重着而屈伸不利。又如张仲景在《金匮要略》中指出:“营卫不通,卫不独行,营卫俱微,三焦无所御,四属断绝,身体赢瘦,独足肿大,黄汗出,胫冷,假令发热,便为历节也。”说明营卫失调在痹证发病中的重要作用。

营卫与气血在生理功能上相互依赖,营卫之气的濡养、调节、卫外固表、抵御外邪的功能,只有在气血调和、正常循行的前提下才能充分发挥出来。因此气血失调也是痹证发病的内在原因之一。《金匮要略·中风历节病脉证并治》曰:“少阴脉浮而弱,弱则血不足,浮则为风,风血相搏,则疼痛如掣。”痹证是以肢体关节疼痛为主要症状的一类疾病的总称,中医认为“不通则痛”,故气血凝涩不通是疼痛的直接病理机制。故《类证治裁·痹证》中云:“诸痹……良由营卫先虚,腠理不密,风寒湿乘虚内袭,正气为邪气所阻,不能宣行,因而留滞,气血凝涩,久而成痹。”气血不调有虚实之分。气自不足为虚证,气滞血瘀为实证。气血不足,或因素体气血两虚,或大病之后风寒湿热之邪乘虚而入,流注筋骨血脉,搏结于关节;或痹病日久,气血衰少,正虚邪恋,肌肤失充,筋骨失养,导致关节疼痛无力,即所谓的“不荣则痛。”

三、脏腑阴阳内伤

脏腑内伤是痹证发生、发展的重要原因,同时也是痹证经久不愈、内传入里的结果。

五脏各有所主,肺主皮毛,肺虚则皮腠失密,卫外不固;脾主肌肉,脾虚则肌肉不丰,四肢关节失养;肝主筋,肝虚则筋爪不荣,筋骨不韧;肾主骨,肾虚则骨髓失充,骨质不坚。五脏内伤,血脉失畅,营卫行涩,则风寒湿之邪乘虚入侵,发为痹证。五脏内伤,在痹证中主要表现为肝、脾、肾亏损。肾为先天之本,藏精生髓,在体为骨,为作强之官;肝为罢极之本,藏血主筋,统司筋骨关节;脾为后天之本,气血生化之源,主四肢肌肉。若因禀赋不足,或房劳过度、饮食劳倦、起居失常、情志刺激,或胎孕经产等,精血耗损,皆可致三脏亏损,遂使营卫气血俱虚,阴阳失调,外邪则乘虚袭入,而发痹证。若肝肾之虚为主,则见关节疼痛,筋脉拘急,腰疼足软;若以脾虚为主,则见肌肉关节酸楚疼痛,肌肤麻木不仁。

肺主气,朝百脉,司皮毛。若皮痹不愈,肺卫不固,病邪循经入脏,致肺失宣降,气血郁闭,而成肺痹。肺痹者亦常因形寒饮冷,哀怒不节、房劳过度,而伤及脾、肝、肾,致脾失传输,土不生金;肝气达盛,木火刑金;肾不摄纳,金水失调,均可加重肺气的损伤。类风湿关节炎伴发的肺炎及胸膜炎可见肺痹表现。

心主血脉。若脉痹不已,复感于邪,内舍于心,则可形成心痹。即脉痹反复发作,重感风寒之邪,则肺病及心,心阴耗伤,心气亏损,心阳不振,则见心悸、怔忡,甚者可致心血瘀痹,心胸烦闷,心痛心悸,进而心阳虚衰,出现心痹重证,而见胸闷喘促,口唇青紫,结代脉等危候。类风湿关节炎合并心脏损害则可见心痹表现。

脾司运化,主肌肉。脾胃虚弱之人,或因饮食不节,或因劳倦内伤,或外感寒湿之邪,均可致脾虚湿困,运化失司,气机不利,而成脾痹。亦可由肌痹不已,脾气受损,复感寒湿之邪,中气壅塞不通而至脾痹。脾痹的表现,一方面是脾胃生化不足,气血之源虚乏,出现四肢乏力,肌肉消瘦,甚则肢体痿弱不用;一方面表现为脾湿不运,胃失和降之证,如胃脘痞满,纳差,便溏等症。

肝主疏泄,喜条达,故肝气郁结是肝痹的主要病理表现。“筋痹不已,复感于邪,内舍于肝。”肢体痹证不愈,反复为外邪所袭,肝气日衰,或由于情志所伤,肝气逆乱,气病及血,肝脉气血痹阻则形成肝痹,表现为两胁胀痛,甚则胁下痞块,乏力疲倦等症。

肾主骨,生髓。因痹证之主要病位在骨及关节,故肾脏受损是痹证的主要病理表现。肾气亏损,是痹证后期的主要病理形式。《内经》所谓“骨痹不已,复感于邪,内舍于肾”,是指骨痹日久不愈,肾气受损,又反复感受外邪而致肾气亏损而成肾痹。实际上,不仅骨痹,其他五体痹反复不愈,最终均可出现肾痹。除五体痹不已,内伤入肾而形成肾痹外,若劳倦过度,七情内伤,久病不愈,损及肾元,亦可出现肾痹之证,其表现主要为四肢关节和脊柱疼痛变形,筋肉萎缩,僵硬强直,活动受限,或伴面浮肢肿、脑晕耳鸣。类风湿关节炎中晚期可有骨痹表现。

阴阳失调对痹证的发病及转归有决定性的作用。首先是人体禀赋不同,阴阳各有偏盛偏衰,再加所感受的邪气有偏盛,因而痹证有寒与热的不同表现。《素问·痹论》中说:“其寒者,阳气少,阴气多,与病相益,故寒也;其热者,阳气多,阴气少,病气胜,阳遭阴,故为痹热。”其次,肾主骨,肝主筋,故痹证病久而不愈多有伤及肝肾者。若伤及肝肾之阴,则会出现关节烦疼或骨蒸潮热,腰膝酸软,筋脉拘急,关节屈伸不利和(或)肿胀变形。若伤及肝肾之阳,则表现为关节冷痛、肿胀变形,疼痛昼轻夜重,足跟疼痛,下肢无力,畏寒喜暖,手足不温。

四、痰浊瘀血内生

痰浊与瘀血既是机体在病邪作用下的病理产物,也可以作为病因作用于人体。痹证大多为慢性进行过程,疾病既久,则病邪由表入里,由轻而重,导致脏腑的功能失调,而脏腑功能失调的结果之一就是产生痰浊与瘀血。如风寒袭肺,肺气郁闭,则肺津凝聚成痰;寒湿困脾,脾失运化,湿聚成痰;痹证日久,伤及肾阳,水道不通,水湿上泛,聚而为痰,若伤肾阴,虚火灼津变成痰浊;肝气郁滞,气郁化火,炼津为痰加之风湿闭阻心气,血脉瘀滞,气滞血凝。痹证日久,五脏气机紊乱,升降无序,则气血痰浊交阻,痰瘀乃成。痰瘀胶着于骨骱,闭阻经络,遂致关节肿大、变形、疼痛加剧,皮下结节,肢体僵硬,麻木不仁。痰瘀作为病因,或偏于痰重,或偏于瘀重,或痰瘀并重,临床表现亦不尽同。若以痰浊痹阻为主,因痰浊流注关节,则关节肿胀,肢体顽麻;痰浊上扰,则头晕目眩;若以瘀血为主,则血瘀停聚,脉道阻涩,气血运行不畅而痛,表现为肌肉、关节刺痛,痛处不移,久痛不已,痛处拒按,局部肿胀或有瘀斑。若痰瘀互结,痹阻经脉,痰瘀有形之物,留于肌肤,则见痰核、硬结或瘀斑;留著关节、肌肉,则肌肉、关节肿胀疼痛;痰瘀深著筋骨,则骨痛肌痿,关节变形,屈伸不利。由此可知,痰瘀痹阻是痹证中的一个重要证候。该证候多出现于痹证中晚期。

综上所述,痹证之发生是内因与外因互相作用的结果,六淫杂感是外在的致病因素,而营卫气血失调和脏腑功能紊乱是痹证形成的内在基础。六淫杂至,或风寒相合,或寒湿相兼,或风湿、湿热并见,或毒火、燥邪外侵,由于人体禀赋阴阳有偏盛偏衰之异,故感邪后有寒化、热化之别。痹证日久,复感外邪,内舍脏腑,则脏腑内伤而出现各种脏腑证候,兼之痰瘀内生,留著骨骱关节,致痹证缠绵难愈。

 (夏宝清、肖敏霄)

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