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16.脾肿大

[日期:2009-01-12] 来源:唐汉中医药网  作者:未知 [字体: ]

  脾肿大,是临床常见的症状之一,有感染性脾肿大、淤血性脾肿大、血液病性脾肿大、肿瘤性脾肿大、代谢性脾肿大之分,疾病不同其临床表现也不同。脾B超、CT、磁共振检查等,具有诊断意义。以下化验检查有助于本症的鉴别诊断:

(1)外周血检查:伤寒时,白细胞(WBC)总数减少,中性粒细胞(N)减少,嗜酸性粒细胞(E)减少或消失;如血小板(PLT)数下降,提示病情严重。日本血吸虫病急性期,WBC总数显著升高,E也显著升高,可达(4~10)×109/升(/L)以上,而慢性期E百分比在10%以内;晚期,因脾功能亢进,全血细胞与血红蛋白(Hb)不同程度的减少,此时E增高就不明显了。疟疾时,WBC总数正常或稍低,但初发时稍高;多次反复发作后,可见红细胞(RBC)和 Hb下降,出现贫血现象,尤其是恶性疟疾患者。黑热病时,WBC总数减少在(1.5~3.5)×109/升,N减少,血小板(PLT)减少。传染性单核细胞增多症时,初期WBC总数正常或偏低,各种单核细晌(M)占50%~60%,其中异型淋巴细胞占10%~25%。溶血性岔血.时,RBC及Hb均下降;网织红细胞(RC)增高,血管内急性溶向时,可达60%~80%;血涂片检查,见红细胞形态为球形、靶形、碎裂细胞等。急性非淋巴细胞性白血病(简称急非淋)时,WBC总数增高,多数在(20~50)×109/升,但约有半数病例WBC正常或低于正常;RBC及Hb不同程度地降低,且随着病情进展而加重; PLT常减少,重者可低于20×109/升;血涂片中,原始细胞及早期稚幼细胞比例较高,其中红白血病(M6)尚可见到较多的有核红细胞,急性巨核细胞性白血病(M7)可出现小巨核细胞和巨核细胞碎片。急性淋巴细胞性白血病(简称急淋)时,WBC总数大多增高,可达100×109/升或更高,白细胞分类(DC)以原始和幼稚淋巴细胞为主;RBC和Hb均降低,PLT减少。慢性粒细胞性白血病(称简慢粒)时,WBC总数常在50×109以上,血涂片中以中、晚幼及杆状核粒细胞为主,原粒细胞及早幼粒细胞常低于10%;白细胞分类中,E及嗜碱性粒细胞(B)比例较高;早期PLT常增多,晚期 RBC及Hb均降低。慢性淋巴细胞性白血病(简称慢淋)时,WBC总数升高在(30~100)×109/升,占60%~90%的为成熟小淋巴细胞,有时可见少数幼稚淋巴细胞和个别原始淋巴细胞;晚期, RBC及PLT可降低。

(2)尿及粪便检查:伤寒时,尿蛋白(PRO)可为阳性,粪便隐血(OB)检查可为阳性。日本血吸虫病时,沉淀集卵检查可为阳性,沉淀孵化法检查出毛蚴,为确诊依据。溶血性贫血血管内、外溶血时,尿血红蛋白(Hb)为阳性,尿胆原(URO)增加,但血管外溶血增加得更明显;血管内溶血时,尿含铁血黄素为阳性。

(3)肝功能检查:黑热病时,血清丙氨酸氨基转移酶(ALT)及血胆红素(BIL)可升高,白蛋白(A)减少,球蛋白(G)增加,A/G比倒置。日本血吸虫病时,急性期、ALT轻度升高,G显著升高;晚期肝硬化时,血清A明显降低,A/G比可倒置。

(4)脑脊液检查:流行性斑疹伤寒时,有脑膜炎症状者做腰穿,可见颅内压升高,脑脊液白细胞(WBC)数可轻度升高到(20~50)×109/升(/L),蛋白、氯化物、糖均正常。传染性单核细胞增多症,有神经系统并发症者,脑脊液改变表现为压力增高、蛋白增高,并可出现异型淋巴细胞,糖正常。

(5)骨髓象检查:溶血性贫血时,骨髓象红系明显增多,粒/红比例减低或倒置,幼红细胞有丝分裂象增多。急性非淋巴细胞白血病时,骨髓象有核细胞增生明显或极度活跃,亦有少数增生低下的;原始细胞或幼稚细胞超过50%,或原始细胞超过30%;可见奥尔(Auer)小体;除红白血病(M6)、急性巨核细胞白血病(M7)外,红系和巨核细胞受到抑制。各型急性非淋巴细胞白血病的骨髓象特点如下:①急性粒细胞白血病未分化型(M1),原粒细胞占90%以上,原粒细胞不含有嗜苯胺蓝颗粒(I型原粒细胞)或仅含很少嗜苯胺蓝颗粒(Ⅱ型原粒细胞,一般小于10%),早幼粒及其以下各阶段的粒细胞≤10%,过氧化物酶(POX)或苏丹黑(SB)染色阳性细胞超过3%。②急性粒细胞白血病部分分化型(M2型),其中又分为两个亚型,即M2a及M2b型,前者骨髓象中,原粒细胞(I型+Ⅱ型)为30%~90%,单核细胞低于20%,早幼粒细胞以下各阶段细胞超过10 %;后者的骨髓象中,除原始及早幼粒细胞增多外,以异常中性中幼粒细胞增生为主,其胞核有核仁,有明显的核浆发育不平衡,此类细胞超过30%。③急性早幼粒细胞白血病(M3型),异常早幼粒细胞超过30%,其核仁大小不等,胞浆中有大小不等的颗粒,奥尔小体多见。④急性粒细胞白血病(M4型),可分为四个亚型,即M4a、M4b、M4e、M4E0,其中M4a以原始和早幼粒细胞增生为主,原始、幼单核和单核细胞超过20 9/6;M4b以原始和幼单核细胞为主,原始和早幼粒细胞超过20%;M4e,既具粒系,又具单核细胞系形态特征的细胞,超过30%;M4E0型,除上述特点外,有嗜酸颗粒,大而圆、着色较深的嗜酸性粒细胞占5%~30%。⑤急性单核细胞白血病(M5型),分为两种亚型,即M5a、M5b型,前者为未化分型,骨髓中原始单核细胞超过或等于80%;后者为部分分化型,原始和幼单超过30%而低于80%。⑥红白血病(Me型),红系有核细胞超过50%,且伴有形态异常,如巨幼变、双核、多核、核碎裂等,粒细胞或单核细胞的早期细胞也增多。⑦急性巨核细胞白血病(M7型),可见大量原始巨核细胞,呈高度多形性,细胞大小差别很大,小者如淋巴细胞。急性淋巴细胞白血病时,骨髓象中的有核细胞增生明显或极度活跃,少数可呈增生低下,以原始淋巴细胞为主,并有部分幼稚淋巴细胞。慢性粒细胞白血病时,骨髓象中有核细胞增生明显活跃或极度活跃,粒系与红系比可高达10~50:1,分类计数与血象相似;中性粒细胞碱性磷酸酶染色为阴性,急变期可呈阳性。慢性淋巴细胞性白血病时,骨髓象有核细胞增生明显活跃,淋巴细胞显著增多,可占40%以上,其中原始淋巴细胞一般不超过1%~2%。

(6)染色体和免疫球蛋白测定:慢性粒细胞白血病时,90%以上患者的Phl染色体为阳性,而阴性者多为儿童和老年患者。慢性淋巴细胞白血病时,50%患者有染色体异常,40%~50%患者可发生低丙种球蛋白血症,20%的病人可见抗人球蛋白试验阳性。

(7)血氨及血尿酸等测定:肝硬化时,血氨值升高,提示有肝性脑病的可能;肝硬化失代偿期,血胆固醇常降低。慢性粒细胞白血病时,血尿酸(UA)及乳酸脱氢酶(LDH)值,均可升高。

(8)血清免疫学测定:流行性斑疹伤寒时,变形杆菌OXl9凝集试验(外斐试验)呈阳性(≥1:160)或双倍血清效价有4倍增长,第三周值达高峰,继而逐渐下降,半年后多转为阴性;补体结合试验,其颗粒抗原的特异性较好,第一周64%阳性,第二周阳性率达100%;曾氏立克次体凝集试验,>1:40为阳性,特异性高,出现阳性时间早,病程第五天阳性率高达85%;间接血凝试验,阳性出现早。日本血吸虫病时,间接红细胞凝集试验可为阳性。疟疾时,血清疟原虫抗原测定可为阳性。黑热病时,补体结合试验等,可为阳性。传染性单核细胞增多症,嗜异性凝集试验(HAT),呈阳性有确诊意义;血清抗EB病毒-免疫球蛋白M(抗EBV-IgM)特异性抗体试验,呈阳性有确诊意义。

(9)病原学检查:疟疾时,周围血厚滴血片、骨髓涂片及红细胞内找疟原虫,在发作前数小时内检查,阳性率较高。日本血吸虫病时,粪便直接涂片、粪便沉淀集卵、沉淀孵化法检查毛蚴,可查到虫卵和毛蚴,有确定诊断意义。布氏杆菌病时,血、骨髓、淋巴组织、脓性物、脑膜炎患者的脑脊液培养,可为阳性结果,其中以骨髓培养阳性率为最高。黑热病时,脾、肝、骨髓、淋巴结等处穿刺,做涂片检查或培养或动物接种,找到杜氏利什曼原虫,可确定诊断。

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