病例一  成人斯蒂尔病并发药物性肝病
一、病史摘要
  患者，女，30岁：××年8月25日因“发风团、皮痒3d，，到A医院皮肤科就诊。初步诊断“荨麻疹”，予抗过敏治疗，病情未好转。此后连续五天患者每天到该院复诊。第6d患者因“多关节痛、咽痛5d”至该院就诊，9月1日以“关节痛查因；类风湿性关节炎?”收住内分泌科。
  患者入院主诉“全身皮疹1周，关节病伴发热4d”。查体：体温37．8℃，血压104／66mmHg，神志清，浅表淋巴结未及，全身皮肤散在斑丘疹，略高出皮面，无水泡无脱屑，心肺听诊未及异常，腹平软，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿。初歩诊断：关节痛原因待查；过敏性紫癜?感染性疾病?
  实验室检查：WBC l7.6×l09/L，中性粒细胞91%，血沉；56mm／h。肥达氏反应阴性，NAP积分正常。抗核抗体系列均阴性，CRP l6.90mg/dl，免疫球蛋白7．9IU／m1．TP 56.2g／L，ALB 30.3g/L，肝酶及胆红素正常。
    入院后予戴芬片(双氯芬酸，开始为75mg，bid，后改用剂量150mg，Bid)扑尔敏片、潘托拉唑针、地塞米松针、环丙沙星针等治疗，皮疹消退，关节肿胀缓解，第6d停用激素。第8d再次全身起皮疹伴发热，考虑“戴芬”引起药疹，停用戴芬及抗生素，并予扑尔敏等抗过敏治疗，未好转。第12d予地塞米松等治疗后皮疹开始消退。第14d患者躯干、四肢仍有多发红斑、瘙痒，转皮肤科进一步治疗。转入诊断：荨麻疹、药疹，予继续抗过敏治疗。经治疗后，患者于第17d出院。出院情况：全身有散在皮疹，色较前淡，伴痒感，神清，心肺及腹部无殊，全身仍有散在斑丘疹，无水疱。出院医嘱：①注意饮食，避免过敏性药物、食物，避免接触过敏性物质；②门诊随访；③带强的松片、雷尼替丁胶囊、克敏能片口服。
  出院后10d(9月27日)下午，患者因“呕血3h，伴神志模糊”至A医院急诊。头颅CT平扫未见异常。肝功能检查：ALT 3648U／L，AST 3694U／L，TBIL 190umol／L，DBIL，127 umol／L,乙肝标志物阴性。予收治入院，入院诊断：重型肝炎，上消化道出血，弥漫性血管内凝血，颅内出血?肝性脑病?经抢救无效，患者于次日15时死亡，死亡诊断：重型肝炎，上消化出血，弥漫性血管内凝血。
  尸体检查病理诊断：肝脏大块坏死(符合重型肝炎)，皮肤黄疸出血，胃肠道出血，间质性心肌炎，两肺淤血、水肿，左肺局部支气管性肺炎。
二、医患双方争议意见
  患方认为：A医院超剂量应用肝脏损害药物，未作肝功能定期检查；患者反复高热，医方在未查明病因的情况下，就动员患者出院；在患者出现双眼发黄等病理现象时，没有引起重视，致病情进一步恶化，最终导致患者死亡；医方存在误诊误治情况，应该负医疗事故责任。
  医院认为：A医院在患者第一次住院诊治过程中用药合理规范，未违反诊疗常规，第二次住院过程抢救及时，措施得当，不存在过错行为诊疗行为与患者的死亡无因果关系，没有责任。
三、诊疗过程分析
  1．关于原发疾病的初步诊断和鉴别诊断
  患者有“发热、全身皮疹、关节痛”症状，需要考虑的诊断主要包括：成人斯蒂尔病，过敏性紫癜(皮肤型／关节型)，自身免疫性疾病和血液系统疾病。
  成人斯蒂尔病(ad u1t  onset  still,s disease)也称变应性亚急性败血症，是一种病因未明的，以长期间歇性发热(80％)、一过性多形性皮疹(＞85％)、关节炎或关节痛(100％)、咽病为主要表现，并伴有周围血白细胞总数及粒细胞增高和肝功能受损等系统受累的临床综合征。参照日本“成人斯蒂尔病研究委员会”诊断标准。诊断的主要条件：①发热≥39℃并持续1周以上；②关节痛持续2周以上；③典型皮疹；④血白细胞≥15×109/L。诊断的次要条