的黄疸史(病历中没有肝功能异常)、术前B超检查无胆管扩张表现，首次手术记录也未描写有胆总管下端狭窄，缺乏诊断先天性胆总管狭窄的依据。患者术后第二天即出现黄疸，而再次手术中也没有发现结石、肿瘤等其他病变，推断胆道狭窄的最可能原因与手术有关。   
  3．胆道术后并发胆管狭窄的诊治
  胆管狭窄的主要原因如下：①良性病变：先天性、医源性、损伤性、炎性、良性肿瘤和原发性硬化性胆管炎。②恶性病变：胰腺癌、胆管癌、壶腹癌、胆囊癌和转移性癌等。
  医源性胆道狭窄最常见的是术中胆道损伤，如在胆囊切除术中误将胆总管当作胆囊管结扎、切断等；此外，术中使用钻夹或缝扎、电凝止血等不当也可引起胆道损伤。
  胆道狭窄可分为完全狭窄和不完全狭窄。完全狭窄常于术后早期发生，主要表现为进行性加重的黄疸和胆汁性腹水；不完全狭窄多于2年内发生，主要发现为间歇性腹痛、黄疸和反复胆管炎发作。根据临床症状、实验室检查、MRCP或ERCP等可做出诊断。
  一般良性狭窄首选手术治疗(胆道空肠Roux—en—Y吻合)，认为重建术式选择胆管空肠ROUX—Y吻合术效果最好，即使再次行胆管空肠ROUX—Y吻合，其长期优良率也可高达90％一91％。但对于肝门部的高位胆道狭窄，术中难以分离出近端扩张胆管，不适合手术。
  本例患者首次术后出现明显的黄疸和肝内胆管的扩张，要考虑胆囊切除术中胆道损伤引起的胆道狭窄。二次手术选择行胆管空肠吻合，手术方式选择恰当。
  4．胆肠吻合术后吻合口狭窄
  胆肠吻合术往往作为胆道损伤等疾病的首选手术方式，但其术后吻合口狭窄的发生率较高。其原因包括：①术式选择不当；②病灶清除不彻底，引流不够通畅；③吻合技术及使用材料问题。胆囊切除术所致胆道损伤再次手术行胆肠吻合，相当部分患者胆道及周围组织水肿或感染较重，手术难度大，术后可能出现吻合口狭窄。再次行胆肠吻合时，一般要求吻合口足够大，同时要求术中引流，材料可靠，值得恰当，固定妥善，术后支撑应不少于半年。有研究表明，胆肠吻合口内放置支撑管，能够抑制吻合口疤痕增生。胆肠吻合口狭窄，易造成反复发作的胆管炎，最终形成胆汁性肝硬化、门静脉高压症，有较高的病死率，是胆道外科中的难题。
  本例患者第二次手术后胆肠吻合口狭窄，再行第三次手术。
  四、专家点评
  患者初次确诊胆囊息肉＜lcm，完全可选择密切随访，然而第二天即行手术，过于积极且手术指征过宽，以至于胆囊切除术后并发症致使术后黄疸和胆管狭窄。
病例二胆石症合并肝脓肿
  一、病史摘要
  患者，男，68岁。因“右上腹痛伴畏寒发热4d”于××年7月4日至A医院住院治疗。入院查体：体温37．8℃，脉搏90次／min，呼吸20次／min，血压100／60mmHg，急性病容，全身皮肤巩膜无黄染，心肺检查(一)，腹平软，右上腹季肋部压痛，墨菲氏征(十)，肝脾肋下未及，移动性浊音(一)，肝肾区无叩击痈，肠鸣音正常。血象升高。B超示：急性胆囊炎，胆囊结石。 初步诊断：急性胆囊炎，胆囊结石。
  当日下午急诊行胆囊切除术，术中探查见肝脏呈弥漫性增大，右肝膈顶部可及5cm×3cm高低不平结节状肿块，穿刺后未抽出液体；胆囊约7cm×3cm大小，扪及两枚结石；胃、脾、胰腺、肠及盆腔脏器未见异常，行胆囊切除术。术后诊断：急性胆囊炎，胆囊结石，肝脓肿。术后予抗炎对症治疗。
  术后血常规监测情况：术后第2d WBC l3．8×109/L，中性粒细胞88.6%；第4d WBCl4．4×109／L，中性粒细胞78．8％,第5d WBC 22×109/L，中性粒细胞82．7％；第8d WBC l 9．7×109/L，中性粒细胞77．5％。
  术后第l0d腹部CT：肝右叶多发良性病变，肝脓肿首先考虑。术后15日(7月