病例一  胆囊息肉术后并发胆管狭窄
一、病史摘要
  患者，45岁，因“右上腹不适2年多”于××年4月19日到A医院住院诊治。入院查体：皮肤巩膜无黄染，腹部外形正常，软，无压痛，肠鸣音无亢进。腹部B超示：①慢性胆囊炎，胆囊息肉(0.8cm)；②慢性胃炎。入院诊断：胆囊炎，胆囊息肉。
  患者于4月20日在全麻下行胆囊切除术。术后病理诊断：慢性胆囊炎伴胆固醇性息肉。术后第一天患者出现巩膜黄染，术后第二天血生化检查：ALT 395U／L，AST 219U／L，TBIL96.6umol／L，DBIL 63.5umol／L，ALP  l84U/L，Y—GT 209U/L。术后第3d，B超示：①肝门部肝内胆管略扩张；②胆总管中上段局部狭窄。
  第二次在全麻下行剖腹探查，术中发现总胆管下段狭窄(伴水肿黏连)。上段稍扩张(0.7cm左右)，遂行胆总管空肠Roux—y吻合术。术后诊断：胆总管下段狭窄(考虑先天性)。术后予护肝、补液、抗炎等对症治疗。患者黄疸消退，一般情况好转，20d后出院。
  2个月后患者开始出现上腹剧痛、高热等症状。分别到B医院、C医院检查，均诊断为：胆道感染伴胆管泥沙样结石。5个月后患者因胆囊切除术后，胆肠内引流术后,上腹部不适，入住B院肝胆胰外科治疗。入院初步诊断：胆囊切除术后，胆肠内引流术后，胆肠吻合口狭窄，左肝内胆管结石，胆管炎。住院15d后在全麻下行剖腹探查，胆管空肠吻合口离断，胆管空肠吻合，小肠部分切除术。木后恢复良好，20d后出院。B医院肝功能检查报告(首次发病后第2年4月29日)：ALT 58U／L，AST 48 U／L，
DBIL 9umol／L。
  二、医患双方争议意见
  患方认为：院方在为患者的诊疗过程中诊断不明确，行胆囊切除手术指征把握不严格；手术中损伤胆总管导致患者出现黄疸并迅速加重。院方仓促进行第二次手术，不仅没有纠正第一次手术的错误，反而加重病情并导致第三次手术。院方第一、第二次手术都是错误的，构成医疗事故。
    医方认为：患者上腹部不适反复发作已有两年多，反复发作的炎性胆囊有手术切除指征，胆囊切除术后出现黄疸是由于患者先天胆管狭窄加手术后胆管水肿黏连所致。院方的医疗行为符合医疗原则，未构成医疗事故。
三、诊疗过程分析
  1．胆囊息肉的诊断和处理
    胆囊息肉临床分类包括：①胆固醇性息肉：占50％以上，迄今为止尚未发现癌变的报道。B超特征：大多数＜10 rnm，多发为主，多见于胆囊体部，可见细小的蒂，富含胆固醇者可见微弱的声影。②良件非胆固醇性息肉样病变：占40%．包括炎性息肉、腺瘤、腺肌瘤。③息肉型早期胆囊癌：占10％。B超特征：瘤体＞10mm，单发，多位胆囊颈部，高回声，50％可伴有结石。
  胆囊息肉样病变中绝大多数为良性病变，大多数可保守治疗，无需手术，但需定期B超检查(3—6个月复查一次)。具备下列条件时需手术治疗(可疑肿瘤性病变或癌前病变)：①病变直径＞10mm；②广基单发病变；③有增大趋势．年龄＞50岁；④胆囊腺肌瘤样病变合并胆囊结石。
  本例患者45岁，腹部B超示慢性胆囊炎，胆囊息肉(直径0.8cm)确诊第二天即行胆囊切除术。
    2．胆囊切除术后黄疸原因分析
    胆囊切除术后短期内出现黄疸的原因主要有：①术中遗漏胆总管结石；②术中遗漏胆总管下端其他病变，如壶腹部肿瘤等；③术中胆道损伤。
  胆囊切除术胆道损伤的原因：①胆囊炎反复发作致严重黏连，或急性炎症期水肿严重，极易损伤胆道。②胆囊动脉和胆管变异，或胆囊管过长，或胆囊管开口于右肝管，或胆囊管螺旋形开口胆管后壁等，在操作时均易损伤胆道。③操作技术与人为因素：操作技术不熟练，手术操作欠规范。因此，胆囊切除术时要注意预防胆道损伤，注意手术时机和手术方式的选
择，应廓清解剖结构，谨慎操作。
    本例患者术前无明确