病例一重型肝炎合并病毒性心肌炎可能
一、病史摘要
    患者，男，32岁。团“乏力2月伴尿色增深1周”于××年10月17日人住A医院治疗。入院诊断：病毒性肝炎，乙型。10月17日超声检查示肝、胆、胰、脾、双肾无殊”。10月18日生化检验报告示：谷丙转氨酶161U／L,谷草转氨酶510U/L，总胆红素26.4umol／L,直接胆红素7.7umol/L,间接胆红素18.7umol/L，总胆汁酸85.1umol/L，肌酸激酶44U/L，肌酸激酶—MB 33 U/L，乳酸脱氢酶341 U/L。血清癌胚抗原及甲胎蛋白正常。乙肝三系示：乙肝表面抗原(十)，乙肝核心抗体(一)。心电图报告：窦性心律，心电轴中度左偏。入院后予凯西莱针、胸腺肋针、甘利欣针、茵桅黄针等治疗。10月25日患者仍感乏力、纳差，复查肝功能示；谷丙转氨酶587 U/L，谷草转氨酶728 U/L，总,胆红素99.8 umol/L，直接胆红
素64.6 umol/L，间接胆红素35. 2umol/L，总胆汁酸325 umol/L。于10月26日转B医院继续治疗。出院诊断：病毒性肝炎、乙型、慢性中度。
  10月26日上午患者入住B医院治疗，人院诊断：病毒性肝炎、乙型、慢性重度。人院后予苦黄针、强力宁针、泰特针等治疗。10月28日患者感腹部及腰背部部发酸伴呕吐，查体：巩膜、皮肤黄染明显，心率120次／min，律齐，无杂音，腹部移动性浊音可疑。考虑慢性重型肝炎倾向，加用促肝细胞生长素注射液：心电图示：窦性心动过速，低电压。经心血管专科医师会诊，予西地兰0.2mg静推，心得安20mg口服，当天检查：电解质正常范
围。肝功能示：谷丙转氨酶939 U/L，谷草转氨酶871 U/L，总胆红素190.1 umol/L，直接胆红素118.1 umol/L，乳酸脱氢酶307 U/L.血常规示：白细胞14．7×109/L，粒细胞百分比86.1％，血红蛋白166g／L,血小板l 34×109/L，凝血酶原时间54.5s。超声检查示：肝内光电密集，胆囊呈实体改变，少量腹水。予加用凝血酶原复合物、左旋氧氟沙星治疗。10月29日1点50分患者诉烦热、全身大汗。检查：心率46次／min，至2点02分心率减慢至28次／min，予阿托品针0.5mg肌注。后出现室颤，经肾上腺素、利多卡因等抢救无效死亡。死亡诊断：心律失常、病毒性心肌炎；病毒性肝炎、乙型、慢性重型。
二、医患双方争议意见
    患方认为：患者的死亡与A医院、B医院的诊疗过程中的过失行为有
因果关系，
    医方认为：A医院与B医院均认为对患者的诊治符合规范,医院无过错行为：
三，相关诊疗事件分析
    1．有关乙型病毒性肝炎的诊断规范
    国内病毒性肝炎防治方案组将重型肝炎分为以下3类：①急性重型肝炎(10—14d内)；②亚急性重型肝炎(＞14d)；②慢性重型肝炎(＞2—3月)。
    重型肝炎的诊断依据：高度乏力，食欲减退，重度腹胀及腹水，可有明显出血现象或神志改变，黄疸迅速上升(＞171umol/L)，凝血酶原活动度＜40％，肝功能严重损害(谷丙转氨酶升高、白／球蛋白倒置)，凝血酶原时间明显延长或胆碱酯酶明显降低。
    慢性重型肝炎分期诊断：①早期：符合重型肝炎的基本条件，未发生明显的脑病，亦未出现腹水。⑦中期：有B度肝性脑病或明显腹水出血倾向(出血点或瘀斑)，凝血酶原活动度≤30%-＞20％。③晚期：有难治性并发症如肝肾综合征、消化道大出血、严重出血倾向(注射部位瘀斑等)、严重感染、难以纠正的电解质紊乱或二度以上肝性脑病脑水肿、凝血酶原活动度≤20％。
    患者的病史2—3月，黄疸迅速上升至190 umol/L，凝血酶原时间明显延长，乙肝标志物阳性，符合诊断为“病毒性肝炎、乙型、慢性重型、中期”。
    2．有关病毒性心肌炎的诊断规范    ·
    病毒性心肌炎系病毒感染致全身多系统受累，其个以侵犯心脏尤为突出的—组临床综合征。心肌炎常是全身