第二章　呼吸系统常见症状的诊断、鉴别诊断和处理
第一节　咳　　嗽
咳嗽（ｃｏｕｇｈ）是一种保护性反射动作，呈突然爆发性呼气运动，能将呼吸道内的分泌物和从外界吸入的异物排出体外。然而，频繁的咳嗽而影响休息与睡眠，则失去其保护性的意义。咳痰是借助支气管黏膜纤毛上皮细胞的纤毛运动、支气管肌肉的收缩以及咳嗽的冲动，将呼吸道内的分泌物排向口腔而实现的。正常支气管黏膜的杯状细胞和黏液腺经常分泌少量黏液，使支气管黏膜保持湿润。当咽、喉、气管、支气管及肺发生炎症时，黏膜充血、水肿，黏液分泌增多，毛细血管壁通透性增高，浆液渗出，渗出物与黏液等混合而成痰。
一、病因
（一）肺源性　导致咳嗽的各种病因中以上呼吸道感染、急慢性支气管炎最多见。
１、呼吸道疾病　呼吸道各部位，如咽、喉、气管、支气管炎症，异物，良恶性肿瘤，出血，支气管扩张等刺激均可引起咳嗽。
２．肺炎　各种病原体所致的肺炎均可出现咳嗽。肺泡受刺激所致的咳嗽是由于肺泡分泌物进入小支气管内引起，也与分布于肺的Ｃ纤维受刺激有关。
３．肺结核　是导致慢性咳嗽的原因之一，常夜间明显；可伴有血痰。
４.肺间质纤维化　各种原因所致的肺间质纤维化常表现为持续性干咳，伴有进行性加重的呼吸困难。
５．肺、纵隔肿瘤　可因肿瘤本身或转移淋巴结肿大压迫气道出现咳嗽，常出现于体位变动时。
６．胸膜疾病　胸膜炎或胸膜受刺激，如自发性气胸可引起咳嗽。
７．肺栓塞或肺梗死　深静脉及右心血栓栓子脱落引起肺栓塞，肺泡及支气管内漏出物或渗出物刺激肺泡壁或支气管黏膜引起咳嗽。
８．其他　肺脓肿、尘肺、外源性过敏性肺泡炎、肺泡蛋白沉积症等均可出现咳嗽。
 
（二）心血管疾病　左心衰竭时的肺充血、肺水肿，可引起咳嗽，痰呈浆液性或粉红色泡沫状。肺梗塞也可引起咳嗽，并以突然胸痛、血痰为其特征。
（三）胃食管反流性疾病　咳嗽可以是胃食管反流的唯一症状，近端食管反流的微量吸入可引起咳嗽，而由小量的误吸物所致的咽喉炎症或伴有支气管炎症也可引起咳嗽。咳嗽可能是胃内容物刺激远端食管－气管支气管反射机制的结果。慢性咳嗽中胃食管反流性疾病（ｇａｓｔｒｏｅｓｏｐｈａｇｅａｌｒｅｆｌｕｘｄｉｓｅａｓｅ，ＧＥＲＤ）发病率为２５％，症状多发于餐后。
（四）药物性咳嗽　如血管紧张素转化酶抑制剂卡托普利、依那普利等可引起部分病人咳嗽，其发生率高达１５．４％。多为干咳，晚上或仰卧位时加重。咳嗽在服药后２４小时至数月内发作，治疗期间可持续存在，停药或数日后症状可消失。咳嗽发生似与剂量无关，女性较男性多见，依那普利发生率较卡托普利高。
（五）系统性疾病　Ｗｅｇｅｎｅｒ肉芽肿、恶性淋巴瘤、白血病、原发性小血管炎、红斑狼疮、类风湿性关节炎、硬皮病、肺出血－肾炎综合征、尿毒症、热带嗜酸性细胞增多症。
（六）其他　如氯、氨、光气、臭氧、二氧化硫、氮氧化物等有害气体或硫酸、硝酸、甲醛等气雾长期吸入、药物如血管紧张素转换酶抑制剂（ＡＣＥＩ）、胃食管反流病、转移性肺癌、慢性充血性心力衰竭、含铁血黄素沉着症。
 
二、诊断
（一）病史　应注意询问及观察咳嗽的声音、病程、发生的时间、有无痰液及伴随症状等。
１．咳嗽的性质及音色　干咳常由于喉及大气管的充血和肺炎的早期，前者多伴有喉内发痒，像是喉内挂有毛发，为短的频咳，咳过之后还想咳；干咳也可由于胸膜、耳、咽或横膈受到刺激引起，则无喉内发痒的表现。胸膜引起的干咳伴有胸痛，病人咳嗽不敢用力，且常用手捂住患侧胸部。阵阵干咳之后紧跟着一个长的吸气声为百日咳的特点。犬吠样咳嗽多见于喉部疾患。左侧喉返神经受压迫常由于支气管癌、食管癌或肺部淋巴结肿大，肿瘤压迫气管常引