第五章　肺部真菌病
真菌病是指由真菌及放线菌引起的疾病，大多数深部真菌病都由呼吸道感染开始，而后深入体内脏器，因此肺真菌病为深部真菌病最常见的一种，其发病率及临床重要性正不断增加。
真菌有细胞核、核膜和染色体。生活形态常呈两种类型，一种为菌丝，见于真菌的自然状态；另一种为酵母型，见于人体组织内。放线菌介于细菌和真菌之间，其分支菌丝似真菌，但能分裂成革兰染色阳性的杆菌或球菌样体。奴卡菌抗酸染色像结核菌，而且无细胞结构，对抗真菌药物不敏感，而对抗菌素敏感，又像细菌。按真菌的形态特征可分为五种：①酵母菌，如新型隐球菌；②酵母样菌，如白念珠菌；③双相菌，如组织胞浆菌；④丝状真菌，如曲菌和毛霉菌；⑤细菌样菌，如放线菌和奴卡菌。按真菌的致病性分为致病性真菌，如组织胞浆菌、球孢子菌等；条件致病性真菌，如念珠菌、真菌、隐球菌、毛霉菌等。
肺真菌病感染途径有：①原发性感染：吸入带有真菌孢子的粉尘，或口咽部寄植的真菌侵入肺部而致病；②继发性感染：体内其他部位的真菌感染经血行或淋巴系统播散至肺，或临近脏器的真菌感染蔓延到肺所致。致病性真菌可侵袭正常的肺组织，而条件致病性真菌引起感染多有易患因素，如免疫功能低下、恶性肿瘤、粒细胞降低、应用皮质激素或免疫抑制剂、细胞毒性药物或放射治疗、长期使用广谱抗生素、长期放置静脉插管和内脏导管、器官移植、糖尿病、尿毒症、慢性肺部疾病、灼伤等。
肺部真菌感染的临床表现多无特异性。症状和影像学可有多种多样的表现，除“曲菌球”较为特征性的影像学表现和放线菌病的“硫黄颗粒”可作为诊断的重要依据外，其他仅凭临床表现和影像学难以确诊。因此，病原学检查和病理检查通常成为确诊的关键。由于其临床上的复杂性和多形性，难以早期诊断并难以与许多疾病鉴别，同时也极易误诊和漏诊。因此，应予以高度重视。临床上遇到有下列情况时，要高度怀疑有肺部真菌感染的可能，须详细询问病史并仔细体检和做相关的各种实验室检查。①长期应用广谱抗生素和肾上腺皮质激素；②长期应用免疫抑制剂或抗癌放疗、化疗而出现肺部感染者；③经常与稻草、家禽、牲畜接触而出现原因未明的肺部病变者；④原有肺部疾病（慢性支气管炎、肺炎等）经足量抗生素治疗无效，病情持续恶化；⑤体温持续不退，或退后复升，或体温退后病情仍恶化者；⑥Ｘ线ＣＴ检查肺部出现新的病变，或两中下野呈弥漫性斑片影，或圆形块状影，不能用一般细菌性或病毒性肺炎解释者。肺部真菌感染的确诊主要依靠实验室检查。涂片检查可发现真菌，对部分病人来说可确诊。如脑脊液墨汁染色发现隐球菌即可诊断。但涂片检查一般不能区别真菌的种属。而培养可以鉴别出真菌的种属。对致病性真菌来说，培养阳性就可确诊。但条件致病性真菌则不同。因为正常人体可存在一部分真菌，因此一般的痰培养对真菌诊断作用有限。但是多次（一般３次）从痰标本中找到并分离培养出同一种真菌时可认为是病原菌。若从胸液、脑脊液、血液或支气管肺泡灌洗液中培养出真菌，即可认为是致病菌。活组织标本做组织病理学检查是诊断肺部真菌感染的重要方法，若从经皮肺穿刺、开胸肺活检等组织标本中找到或分离培养出真菌，则认为是致病菌可以确诊。由于培养和组织病理学检查有一定的局限性，因此可以采用免疫学的方法，通过检查真菌的抗原或抗体来辅助诊断，或利用分子生物学的方法，如用ＤＮＡ探针、ＰＣＲ的方法、限制性内切酶片断长度多态分析可对真菌快速进行鉴定和分型。但是此方法的缺点是不能鉴别致病菌还是寄生菌。以下就临床上较为重要的几种肺部真菌感染分别介绍如下。
第一节　肺念珠菌病
肺念球菌病（ｐｕｌｍｏｎａｒｙｃａｎｄｉｄｉａｓｉｓ）是由白念