第七章　肺结核、结核性脑膜炎和非结核性分支杆菌肺病
第一节　肺结核病
结核病是由结核分支杆菌引起的严重危害人民身体健康的慢性传染病。在结核病中尤以肺结核最为常见。排菌的肺结核患者作为传染源具有重要的流行病学意义。目前全球约１／３人口（１７亿）感染结核菌，现患结核病人数为２０００万。每年新发现病例８００万，１／２为传染源。每年死于结核病人数２８０万，占各种原因死亡数的７％，为传染病单病种死亡最高者。新发现病例的９５％，死亡病例的９９％集中在发展中国家。估计今后１０年每年约有９００万新发病例。我国流行病学调查表明：我国肺结核患病率５２３／１０万（５９３万），痰涂片结核菌阳性的肺结核病人１３４／１０万（１５１万）。全国１／３的人口已感染了结核菌，受感染人数超过４亿。世界卫生组织于１９９３年发布“全球结核病紧急状态宣言”，之后又于１９９８年提出“遏止结核病行动刻不容缓”的警告。由此可见，肺结核病情之严重、防治工作之艰难、全球对本病之重视。
 
一、病因和发病机制
结核杆菌为分支杆菌属，具有抗酸性，分人型、牛型、鸟型、鼠型和冷血动物型五个类型，其中只有人型和牛型对人体致病。肺结核主要由人型结核杆菌引起，占９６％以上；由牛型结核杆菌引起占０％～４％。传染源是痰菌呈阳性的肺结核病人，结核分支杆菌通过患者咳嗽、打喷嚏、大笑所喷射到空气中的极小的潮湿飞沫痰粒子，经过蒸发，剩下飞沫核，浮悬在空气中像香烟一样随气流播散，吸入这些带菌的飞沫核，接触到易感的肺泡组织生长、繁殖，才能建立感染。结核菌的传播主要为室内污染空气，室外一般不传染。
结核杆菌由类脂质，蛋白质和多糖物质组成，侵入并感染机体后产生免疫反应和变态反应。变态反应是人体经受结核菌感染后，再接触结核菌或其代谢产物所产生的一种反应，由Ｔ细胞、巨噬细胞和它们所释放的活性物质引起的迟发型超敏反应。初次感染结核杆菌后，４～８周便形成变态反应，结素试验呈阳性，表现为局部红肿。结核病的特异性免疫是一种细胞免疫，主要依靠致敏的淋巴细胞与特异性抗原结合后释出各种细胞介质，引起巨噬细胞，单核细胞及淋巴细胞集聚在结核菌周围，形成结节。感染结核菌后是否发病及病变的类型，均取决于免疫反应和变态反应孰占优势。
结核的基本病理改变为渗出、增生（结核结节形成）和干酪样坏死。干酪坏死组织发生液化经支气管排出形成空洞，其内含有大量结核菌。
二、诊断
（一）临床表现
１.全身症状　低热、乏力、食欲不振、消瘦、盗汗、午后颧红等，通常称为结核中毒症状。当肺部病灶急剧进展播散时，可出现高热。另外，妇女可有月经失调或闭经。
２.呼吸系统症状
（１）咳嗽：多为干咳，无痰。肺组织发生干酪样坏死或并发感染时，痰量增加并成脓性，并发支气管内膜结核时，可有剧烈的刺激性咳嗽。
（２）咯血：可呈痰中带血、中等量咯血、大量咯血，甚至出现失血性休克。血块阻塞大支气管时，可发生窒息，出现咯血停止、烦躁不安、神色紧张，并伴有胸闷、气急、紫绀等严重表现。
（３）胸痛：炎症波及壁层胸膜时，患侧出现胸痛，随咳嗽和呼吸而加重。
（４）呼吸困难：慢性重症肺结核时，由于肺组织广泛破坏，或并发肺不张、肺气肿、广泛胸膜增厚、气胸、大量胸腔积液等，可出现呼吸困难。
体征：肺结核的临床类型不同、病灶大小不同其体征亦不同，能够查到的体征有：①锁骨上下部位、肩胛间区叩诊略浊，听诊闻及湿啰音；②患侧胸部呼吸运动减低，叩诊呈浊音，听诊闻及支气管呼吸音；③胸廓塌陷，肋间变窄，叩诊变浊，听诊呼吸音减低；④胸腔积液的体征。
（二）并发症　自发性气胸、脓气胸、支气管扩张、肺心病。结核菌随血液播