第十四章　胸膜疾病
第一节　胸腔积液
胸膜腔是位于肺和胸壁之间的一个潜在的腔隙。在正常情况下脏层胸膜和壁层胸膜表面上有一层很薄的液体，在呼吸运动时起润滑作用。胸膜腔和其中的液体并非处于静止状态，在每一次呼吸周期中胸膜腔的形状和压力均有很大变化，使胸膜腔内液体持续滤出和吸收并处于动态平衡。任何因素使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，即产生胸腔积液（ｐｌｅｕｒａｌｅｆｆｕｓｉｏｎｓ，简称胸水）。
 
一、病因
（一）胸膜毛细血管内静水压增高　如充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、血容量增加、上腔静脉或奇静脉受阻，产生胸腔漏出液。
（二）胸膜毛细血管通透性增加　如胸膜炎症（结核病、肺炎）、结缔组织病（系统性红斑狼疮、类风湿关节炎）、胸膜肿瘤（恶性肿瘤转移、间皮瘤）、肺梗死、膈下炎症（膈下脓肿、肝脓肿、急性胰腺炎）等，产生胸腔渗出液。
（三）胸膜毛细血管内胶体渗透压降低　如低蛋白血症、肝硬化、肾病综合征、急性肾小球肾炎、黏液性水肿等，产生胸腔漏出液。
（四）壁层胸膜淋巴引流障碍　癌症淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常等，产生胸腔渗出液。
（五）损伤所致胸腔内出血　主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂等，产生血胸、脓胸、乳糜胸。
二、诊断
（一）临床表现　年龄、病史、症状及体征对诊断均有参考价值。结核性胸膜炎多见于青年人，常有发热；中年以上患者应警惕由肺癌所致胸膜转移。炎性积液多为渗出性，常伴有胸痛及发热。由心力衰竭所致胸腔积液为漏出液。肝脓肿所伴右侧胸腔积液可为反应性胸膜炎，亦可为脓胸。积液量少于０.３Ｌ时症状多不明显；若超过０.５Ｌ，患者渐感胸闷。局部叩诊浊音，呼吸音减低。积液量增多后，两层胸膜隔开，不再随呼吸摩擦，胸痛亦渐缓解，但呼吸困难亦渐加剧；大量积液时纵隔脏器受压，心悸及呼吸困难更加明显。
（二）实验室及其他检查
１.Ｘ线检查　小量积液显示肋膈角变钝，中等量积液显示有上缘斜凹外高内低的阴影，平卧时整个肺野透亮度减低。大量积液时则整个患侧呈致密影，纵隔推向健侧，包裹性胸腔积液不随体位变动，位于叶间、肺与膈之间。
２.胸水检查　胸腔积液病人应进行胸腔穿刺抽液，做胸水常规、病原体、生化、脱落细胞及胆固醇、甘油三酯、癌胚抗原、乳酸脱氢酶等检查。①渗出液：可由炎症或肿瘤引起。外观草黄色、半透明，比重大于１．０１８，黏蛋白试验阳性，蛋白定量在２５～３０ｇ／Ｌ以上，胸液蛋白含量／血清蛋白含量＞０．５，细胞数＞１００×１０6／Ｌ，脓胸时白细胞可达１０～１５×１０9／Ｌ。中性粒细胞增多提示急性炎症；淋巴细胞为主时多为结核性；而红细胞在５×１０9／Ｌ以上时，呈淡红色，可由结核或肿瘤引起。胸液乳酸脱氢酶（ＬＤＨ）／血清ＬＤＨ＜０．６。②漏出液：由心衰、低蛋白血症引起。胸液淡黄色，透明，比重＜１．０１８，黏蛋白试验阴性，蛋白定量低于２５～３０ｇ／Ｌ，胸液蛋白含量／血清蛋白含量＜０．５，细胞数＜１００×１０6／Ｌ，以淋巴细胞和间皮细胞为主，胸液ＬＤＨ／血清ＬＤＨ＜０．６。恶性胸液多为血性，甚或血胸，亦有黄色积液，且特别黏稠，易凝固。其为胸膜间皮细胞分泌透明质酸所致。继发性胸液早期为黄色，以后转为血性，亦可早期即为血性胸水。细胞学检查时，间皮细胞＞５％者可考虑为间皮瘤。癌细胞在血性胸水中的检出率高达８５％，在非血性胸水中则为３７.５％。癌细胞检出率高低与肿瘤的类型也有一定关系。
３.胸膜活检　经皮胸膜活检对鉴别有无肿瘤及判定胸膜肉芽肿病变有一定帮助。拟诊结核病时，活检标本除做病理检查外，尚可做结核菌培养。脓胸或有出血倾向者不宜做胸膜活检。必要时可经胸腔镜进行活检。
４.超