第十六章　纵隔疾病
 
第一节　纵隔炎
 
纵隔炎（Ｍｅｄｉａｓｔｉｎｉｔｉｓ）分为急性化脓感染和慢性纤维性病变二种。前者有急性感染症状，后者可引起上腔静脉压迫综合征或纵隔内其他器官受压的各种症状。
 
急性纵隔炎
 
一、病因
 
急性纵隔炎虽较少见，但病情常危重。本症主要发病原因如下：①胸部开放性创伤或贯穿伤，细菌由外界进入纵隔引起化脓性感染。②纵隔内器官破裂，包括食管镜检查或经食管镜摘除异物时引起的食管损伤；食管异物、溃疡、或肿瘤侵蚀造成食管穿孔，食管手术后吻合口瘘以及剧烈咳嗽食管下端后壁破裂等引起的继发感染。气管插管或支气管镜检查时管壁损伤穿孔、气管术后吻合口瘘、正中胸骨切开心脏手术后，其他部位感染灶血行扩散以及胸部贯穿伤等，均可导致急性纵隔炎。
 
 
 
二、诊断
 
（一）临床表现　起病有高热、寒战等毒性症状，常伴吞咽困难、胸骨后疼痛，并向颈部放射或引起耳痛。患者烦躁不安。若脓肿形成压迫气管可产生高音调性质的咳嗽、呼吸困难、心动过速和发绀。严重时出现休克可危及生命。体检胸骨有触痛，纵隔浊音界扩大，颈部肿胀和扪及皮下气肿。周围血象白细胞和中性粒细胞明显增多。
 
（二）实验室及其他检查　Ｘ线表现为两侧纵隔阴影增宽，以上纵隔为明显，由于炎症累及周围胸膜致使两侧轮廓较模糊。侧位胸片胸骨后密度增加，气管、主动脉弓的轮廓模糊。形成脓肿，可于纵隔的一侧或双侧见突出的弧形阴影，气管、食管受压移位。亦可出现纵隔气肿、脓肿和液平等胸膜腔积液、液气胸等征象。食管碘油或有机碘液造影可证实食管穿孔部位、食管支气管瘘或食管胸膜瘘。ＣＴ可早发现纵隔脓肿及其侵犯范围。
 
 
 
三、治疗
 
除针对病因作相应处理外，应及早使用针对病原菌的广谱抗生素以控制感染，纵隔脓肿必须作外科引流。
 
 
 
慢性纵隔炎
 
一、病因
 
慢性纵隔炎病因较为复杂，已知结核、组织胞浆菌、球孢子菌、新型隐球菌、放线菌感染、结节病、矽肺、外伤后纵隔出血以及药物中毒等均可引起纵隔纤维化，亦可能与自身免疫有关。部分患者的病因不明。
 
二、诊断
 
（一）临床表现　本症早期通常无症状，但可逐渐出现腔静脉或其大的属支纵隔器官粘连和受压的症状，主要为上腔静脉梗阻综合征，呈静脉压增高，致静脉充盈，胸壁上侧支循环静脉扩张和头面部、颈部及上肢水肿出现头痛、头昏、呼吸困难、发绀等症状。由于侧支循环的建立，梗阻一般可逐渐减轻，症状得以缓解。病变累及其他器官则可引起各器官梗阻的相应症状。如吞咽困难、咳嗽、气促、肺动脉受压引起肺动脉压增高。累及肺静脉可导致肺血管淤血，出现咯血，偶压迫膈神经引起膈肌麻痹，压迫喉返神经出现声音嘶哑等。
 
（二）实验室及其他检查　Ｘ线可无异常发现，但大部分患者可能有所发现，例如纵隔胸膜增厚或上纵隔增宽，病变区可见钙化阴影，钡餐检查示食管狭窄，体层摄片示气管、支气管狭窄等。血管造影有助于了解上腔静脉及其分支的梗阻情况。ＣＴ检查亦有诊断价值。
 
 
 
三、治疗
 
本症应与其他疾病引起的上腔静脉梗阻或慢性缩窄性心包炎相鉴别，在不能排除恶性肿瘤时，可作剖胸探查；胸片中纵隔阴影增宽的慢性病例，为明确诊断，也可谨慎作纵隔探查术。通常采取胸部正中切口进行探查，术中应切除有压迫血管或食管的纵隔淋巴结；对无压迫倾向的纵隔淋巴结也应摘取活检，以利明确诊断后进一步外科治疗。
 
纵隔纤维化病变局限时，可作切除，以解除器官压迫，亦可施行上腔静脉旁路移植术，或上腔静脉成形术，在上腔静脉狭窄处作纵切口，以大隐静脉片拓宽修补以减轻上腔静脉的回流障碍。
 
此外，针对前述病因作选择性药物治疗。
 
（车晓文）