病例一  食管异物
一、病史摘要
患者，女，50岁：主诉“反复发热伴吞咽不适1月，高热5d”，于××年3月28日下午入住A医院。病历记录：患者1月前吃鱼后感喉中有异物，当天开始发热，体温39℃，有畏寒，伴右侧前胸及背部酸痛，无头痛，无咽痛，无咳嗽咳痰，无胸闷气急，在当地区院诊为“上呼吸道感染’’，予抗炎降温治疗后体温下降，但仍感吞咽困难。16d前因上腹不适在B医院门诊就诊，经胃镜检查诊断：非糜烂性食管炎、慢性浅表性胃炎、十二指肠球炎。
5d前患者再次出现高热，当地医院抗感染治疗后体温未下降，遂来A医院。入院查体：神志清，贫血貌，体温39℃，血压144／80mmHg，心率105次／min，呼吸20次／min，两侧胸廓对称，叩诊清音，两肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，右侧背部6—7肋轻压痛，无红肿，心律齐。未闻及杂音，腹平软，未及压痛，肝脾肋下未及，下肢无水肿。急诊胸片提示：左下肺可疑斑片状影。人院诊断：发热待查，左下肺炎?入院后检查：大便隐血++，Hb110g／L,予抗炎、补液等治疗。入院第5日凌晨2时50分患者诉上腹不适，随即呕出鲜红色血约100m1，伴烦躁不安，小便失禁，四肢苍白湿冷，测血压收缩压90mmHg，舒张压不能测及，立即组织抢救，随后患者出现神志不清，血压测不出，行气管插管，并心肺复苏抢救，4时15分许转ICU，凌晨5时33分，患者病情再度恶化，经抢救无效于6时44分死亡。
二、医患双方争议意见
患方认为：A医院在对患者的诊治过程中存在以下过错：内科收治外科患者，未行相应的内镜及影像检查，30多个小时内误诊误治，延误治疗时机，最终导致患者抢救无效死亡。
医方认为：医方对患者的病情诊断、治疗符合规范，处理得当，不存在过错，不应承当责任。
三、争议相关诊疗事件分析
1．关于诊断的及时性和准确性
食管异物约80％发生于儿童和老年人，90％的异物可以进入胃肠道，而10％进人呼吸道。异物可以引起消化道出血、穿孔形成瘘，甚至累及主动脉，后果严重。对食管异物的诊断，病史非常重要。①大多数患者有明确的异物误吞史，应进一步了解异物性质、形状及存留时间。⑦当异物位于食管上段时，患侧颈部常有轻微压痛，间接喉镜检查，有时可见梨状窝积液。③对于鱼刺、肉骨等在x线下不显影的异物，应行食管钡剂x线检查。对于在x线下显影的异物，可直接做x线定位。④对于少数异物病史明确，但x线检查不能确诊，药物治疗后症状改善不明显者，应酌情行食管镜检查，以明确诊断。
    诊断食管异物损伤的分级标准：根据胸食管异物损伤程度，临床上可将其分为4级。一级指的是食管壁非穿透性损伤〔食管损伤达黏膜、黏膜下层或食管肌层，未穿破食管壁全层)，伴少量出血或食管损伤局部感染；二级指的是食管壁穿透性损伤，伴局限性食管周围炎或纵隔炎，炎症局限且较轻；三级指的是食管壁穿透性损伤并发严重的胸内感染(如纵隔脓肿、脓胸)，累及邻近器官(如气管)或伴脓毒症；四级指的是濒危出血型，食管穿孔损伤，感染累及主动脉，形成食管主动脉瘘，发生难免的致命性大出血。
    此例患者从1个月前吃鱼后感喉中有异物并出现发热到当地医院就诊，诊断为“上呼吸道感染”，到半月前至B医院就诊，诊断为“非糜烂性食管炎”，再到A医院时诊断“左下肺炎?”，到最后因“消化道大出血’’死亡。分析整个疾病过程，可能正好经历了疾病的4个阶段。但因未做尸体解剖，确切出血原因无法明确。
    2．食管异物的处理原则
    食管异物一旦确诊，必须决定是否需要治疗、紧急程度以及治疗方法。下列因素影响处理方法：患者年龄及临床状况，摄入异物的大小、形状和分类，异物存留部位，内镜医师的技术水平。原则上应在