第二十五章 机械通气治疗
机械通气（ｍｅｃｈａｎｉｃａｌｖｅｎｄｌａｔｉｏｎ）是采用特殊的机械装置（呼吸机）以辅助或替代病人通气的一项生命支持技术。近２０余年来，该技术不断发展完善，现已广泛应用于临床，对于危重患者的抢救起着不可缺少的重要作用。
一、适应证与禁忌证
（一）适应证
１.急性呼吸衰竭，自主呼吸消失或微弱需抢救的患者，如电击、窒息、颅脑外伤等。
２.慢性呼吸衰竭出现严重缺氧和二氧化碳潴留或急性发作发生肺性脑病者。
３.胸部和心脏外科手术后和严重胸廓创伤。
（二）禁忌证 气胸、纵隔气肿、胸腔积液、肺大疱、大咯血、休克及心肌梗死等。
二、机械通气模式
（一）持续控制通气（Ｃｏｎｔｉｎｕｏｕｓｍａｎｄａｔｏｒｙｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ，ＣＭＶ）ＣＭＶ又可称为间歇正压通气（Ｉｎｔｅｒｍｉｔｔｅｎｔｐｏｓｉｔｉｖｅｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ，ＩＰＰＶ）或常规机械通气（Ｃｏｎｖｅｎｔｉｏｎａｌｍｅｃｈａｎｉｃａｌｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ），传统的ＣＭＶ是一种完全的容量控制通气（时间触发）。由呼吸机来提供所有的呼吸功和肺泡通气，患者的呼吸肌不参与呼吸做功。而目前ＣＭＶ既可以采用容量控制通气，也可采用压力控制（或压力限制）的方式，以容量为目标（Ｖｏｌｕｍｅ－ｔａｒｇｅｔｅｄ）和以压力为目标（Ｐｒｅｓｓｕｒｅｔａｒ－ｇｅｔｅｄ）的通气模式各有优缺点。
（二）辅助／控制呼吸（ａｓｓｉｓｔ／ｃｏｎｔｒｏｌ唱ｍｏｄｅｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ，Ａ／ＣＭＶ）
通过病人的自主呼吸的力量触发呼吸机产生同步正压通气。当病人的自主呼吸的频率达到或超过预置的呼吸频率时，呼吸机起辅助通气作用；若自主呼吸频率低于预置值时，呼吸机则转为控制通气。
（三）间歇指令通气（ｉｎｔｅｒｍｉｔｔｅｎｔｍａｎｄａｔｏｒｙｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ，ＩＭＶ） 在两次正压通气之间病人可进行自主呼吸，而同步间歇指令通气（ｓｙｎｃｈｒｏｎｉｚｅｄＩＭＶ，ＳＩＭＶ）的正压通气是在病人吸气力的触发下发生的，以避免自主呼吸与正压通气对抗现象。
（四）同步间歇指令通气（ｓｙｎｃｈｒｏｎｉｚｅｄｉｎｔｅｒｍｉｔｔｅｎｔｍａｎｄａｔｏｒｙｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ，ＳＩＭＶ） ＳＩＭＶ是ＩＭＶ模式进一步改进的通气模式。其基本特点与ＩＭＶ相同。ＳＩＭＶ与ＩＭＶ的不同之处在于通过巧妙的设计，呼吸机仅在患者自主呼气之后才会送气，从而避免了ＩＭＶ模式下患者肺脏因同时接受自主呼吸所吸入的气体及呼吸机送入的气体而过度膨胀，发生各种并发症的危险性。
ＳＩＭＶ的适用范围与ＩＭＶ相同，或者说只要需选用ＩＭＶ时均应选用ＳＩＭＶ。实际上近年生产的呼吸机只设有ＳＩＭＶ模式，而不再有ＩＭＶ模式了。临床实际工作中ＳＩＭＶ因其独特的优点而被广泛应用。
（五）压力支持通气（ｐｒｅｓｓｕｒｅｓｕｐｐｏｒｔｖｅｎｔｉｌａｔｉｏ，ＰＳＶ） 利用病人自主呼吸的力量触发呼吸机送气，并使气道压力迅速上升到预置值，当吸气流速降低到一定程度时，吸气则转为呼气，此种通气模式可明显降低自主呼吸时的呼吸做功。
（六）双水平正压通气（Ｂｉ－Ｌｅｖｅｌ或Ｂ，ＰＡＰ） 是指在自主呼吸的吸气相和呼气相分别施加不同压力的通气方式。吸气压力（ＩＰＡＰ）主要用于增加肺泡通气、降低呼吸功和促进ＣＯ2 排出；呼气压力（ＥＰＡＰ）相当于ＰＥＥＰ，主要增加功能残气量、改善氧合。主要用于：①ＣＯＰＤ晚期患者避免气管插管；②慢性通气功能衰竭患者，如胸壁疾患、神经肌肉疾病、夜间低通气等。
（七）其他通气模式
１．压力增强（ｐｒｅｓｓｕｒｅａｕｇｍｅｎｔａｔｉｏｎ） 此通气模式是Ｂｒａｒ１０００呼吸机所特有的。其主要目的是保障ＰＳＶ通气时的潮气量恒定，也可以理解为具有容量保证特点的ＰＳＶ。如前所述，当病人自主呼吸驱动减弱时，单用ＰＳＶ或ＰＳＶ＋ＣＰＡＰ无法保证有效通气量，易造成通气不足。压力增强通气模式就是针对此问题设计的通气模式。
２.比例辅助通气（Ｐｒｏｐｏｒｔｉｏｎａｌａｓｓｉｓｔｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ，ＰＡＶ） ＰＡＶ是近年来发展起来的一种新的通气模式，它能够按照患者瞬间吸气努力的大小成比例地提供同步压力辅助使患者舒适地获得由自身支配的呼吸形式和通气程度。其绝大部分特点与ＰＳＶ一致，不同之处在于施加的气道压力水平也是由病人自己调节。因此ＰＡＶ能更好地协调人机关毛－减少呼吸功，使机械通气支持更接近于正常生理呼吸。
３．分钟指令通气（Ｍａｎｄａｔｏｒｙｍｉｎｕｔｅｖｏｌｕｍｅ，ＭＶＶ） ＭＶＶ是一种自主呼吸和／或机械通气相结合保证达到预设分钟通气量的通气模式。当病人的自主呼吸达到预设分钟通气容积后，呼吸机不产生通气。否则，呼吸机将自动补偿自主呼吸未完成的通气量。Ｈａｍｉｌｔｏｎ、Ｖｅｏｌａｒ、ＢｏｕｒｎｓＢｒａｒ－５、ＯｈｍｅｄａＣＰＵ－１、Ａｄｖｅｎｔ和Ｅｍｇ唱ｓｔｒｏｍＥｒｉｃａ等型号的呼吸机中配有ＭＶＶ模式。目前，ＭＶＶ主要用于撤机过程中，但其效果并不优于其他撤机方法。如果患者的呼吸频率过快，潮气量减少，虽能达到预定的分钟通气量，但无效呼吸增多，不能满足通气需要。
４．气道压力释放通气（Ａｉｒｗａｙｐｒｅｓｓｕｒｅｒｅｌｅａｓｅｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ，ＡＰ唱ＲＶ） ＡＰＲＶ是在ＣＰＡＰ基础上，通过间歇释放气道内压力来实现肺泡通气的一种新的通气模式。也就是说，ＶＴ主要是由气道内高压（ＣＰＡＰ水平）向气道内低压（压力释放水平，是一种通过电磁阀控制的压力释放）切换时产生的。ＶＴ大小除与ＣＰＡＰ和释放力水平差有关外，还与呼吸系统总的顺应性、阻力和压力释放持续的时间有关。
５.压力调节容量控制通气（ｐｒｅｓｓｕｒｅｒｅｇｕｌａｔｅｖｏｌｕｍｅｃｏｎｔｒｏｌｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ，ＰＲＶＣＶ） ＰＲＶＣＶ是一种压力控制，时间、流速或压力触发、压力限制、时间切换的通气模式，是ＳＥＲＶＥＲ３００型呼吸机特有的通气模式。其特点是呼吸机连续测定呼吸系统顺应性（受肺、胸廓、气道阻力影响），自动调整压力切换水平，保证潮气量。ＰＲＶＣＶ可用于控制性通气，适用于自主呼吸功能不良的患者。ＰＲＶＣＶ调节主要应设定压力切换水平，压力水平过低达不到预设潮气量；压力水平过高则安全性差。其他参数的设置可根据呼吸机面板上的液晶闪烁提示进行。
６.容积支持通气（Ｖｏｌｕｍｅｓｕｐｐｏｒｔｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ，ＶＳＶ） ＶＳＶ是一种压力控制，压力或流速触发，压力限制，流速、时间或容量切换的通气模式。其工作方式类似于ＰＳＶ，不同之处是操作者可设定目标通气量，即具有ＰＳＶ的特点并保证潮气量恒定。可看做是ＰＲＶＣＶ与ＰＳＶ的结合，呼吸机随顺应性和气道阻力的变化，自动调整ＰＳＶ水平以保证潮气量。当患者的自主呼吸消失时ＶＳＶ自动转为ＰＲＶＣＶ。
７．适应性支持通气（Ａｄａｐｔｉｖｅｓｕｐｐｏｒｔｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ，ＡＳＶ） 和适应性压力通气（Ａｄａｐｔｉｖｅｐｒｅｓｓｕｒｅｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ，ＡＰＶ） 是瑞士生产的ＧＡＬＩＬＥＯ“伽利略”呼吸机特有的新的通气模式，是一种能适应病人通气的需求的自动模式。
ＡＰＶ是通过两种途径进行定压控制通气。其工作原理为：①对病人肺机械功能进行评估，连续５次通气以测定病人肺的动态顺应性；②计算并以最低的气道压力达到所需目标潮气量；③以最低气道压力维持目标潮气量，当肺顺应性及病人的呼吸状态发生改变时，ＡＰＶ通过改变气道压力来实现预定潮气量。ＡＰＶ模式可用于各种定压控制通气模式，如Ｐ－ＣＭＶ、Ｐ－ＳＩＭＶ。
８．压力控制反比通气（Ｐｒｅｓｓｕｒｅ－ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄｉｎｖｅｒｓｅｒａｔｉｏｖｅｎｔｉ-ｌａｔｉｏｎ，ＰＣ－ＩＲＶ） ＰＣ－ＩＲＶ是在压力控制通气时将吸气时间明显延长，Ⅰ∶Ｅ值增加（２∶１４∶１）、压力限制时间切换并产生减速气流的一种通气方式。ＰＣ－ＩＲＶ时由于长的吸气时间不允许患者自主呼吸，因此应用该模式多需要应用镇静和肌松剂。 ＰＣ－ＩＲＶ常用于婴儿肺透明膜疾病的治疗，有几项研究表明Ｉ∶Ｅ＝１∶４时可改善氧合状态并产生较低的气道峰压。在成人中的应用经验有限，目前还缺乏对照研究，因此仍处于探索应用阶段。
９.高频通气（Ｈｉｇｈｆｒｅｑｕｅｎｃｙｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ，ＨＦＶ） 是一种通气频率超过正常呼吸频率４倍以上（６０次／ｍｉｎ或１Ｈｚ），而潮气量近似解剖死腔的通气方式。共有三种技术，分别为高频正压通气（Ｈｉｇｈｆｒｅｑｕｅｎｃｙｐｏｓｉｔｉｖｅｐｒｅｓｓｕｒｅｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ，ＨＦＪＶ）和高频震荡（Ｈｉｇｈｆｒｅｑｕｅｎｃｙｏｓｃｉｌｌａｔｉｏｎ，ＨＦＯ）。ＨＦＰＰＶ临床应用较少，重点介绍ＨＦＪＶ和ＨＦＯ。
１０.持续气道正压通气（Ｃｏｎｔｉｎｕｏｕｓｐｏｓｉｔｉｖｅａｉｒｗａｙｐｒｅｓｓｕｒｅ，ＣＰＡＰ） ＣＰＡＰ是始终保持气道正压的自主呼吸。其主要工作原理是患者自主呼吸触发按需流量阀（Ｄｅｍａｎｄ－ｆｌｏｗｖａｌｖｅ）开放，提供可以满足通气需要的高速气流，流速一般为１２０Ｌ／ｍｉｎ以上且能根据患者的需要增加或减少，在提供气流的同时保持管路内的压力在预设的ＣＰＡＰ水平。在ＣＰＡＰ时呼吸机仅供给患者气流，不能辅助或替代患者的自主呼吸，因此按需阀的质量和呼吸机管路的阻力是决定患者呼吸功的主要因素。如不能提供足够的按需气流或管路阻力过大都能增加患者的呼吸功。ＣＰＡＰ能始终保持气道内正压，可以使闭陷的肺泡开放，增加功能残气量，减少分流，改善氧合。在有肺动态过度充气和ＰＥＥＰｉ的患者，ＣＰＡＰ能减少口腔侧压力与肺泡内压的压力梯度，减少呼吸功。
临床适应证：①自主呼吸功能良好的急性肺损伤患者，一般在早期有创机械通气建立前应用；②阻塞性睡眠呼吸暂停综合征；③ＣＯＰＤ和哮喘；④心源性肺水肿的治疗。
１１.呼气末正压（ｐｏｓｉｔｉｖｅｅｎｄ唱ｅｘｐｉｒａｔｏｒｙｐｒｅｓｓｕｒｅ，ＰＥＥＰ） 这种呼吸的主要特点是通过呼气末正压，使呼气末气道及肺泡内压维持高于大气压的水平，可使小的开放肺泡膨大，萎陷肺泡再膨胀，最终降低肺内分流量，纠正低氧血症。用于治疗急性呼吸窘迫综合征、严重肺不张、肺水肿。呼气末正压一般保持在０．２９～０．９８ｋＰａ（３～１０ｃｍＨ2 Ｏ）之间。
三、机械通气参数的调节
（一）通气参数的设置
１.潮气量 常规按８～１０ｍｌ／ｋｇ，需要时还可减少。频率可在１２～２０次／分。在临床工作中根据不同病情特点，在保证适宜的肺泡通气前提下，选择不同的潮气量和呼吸频率。如在ＣＯＰＤ、支气管哮喘急性发作期呼吸衰竭患者，宜选用较大的潮气量和较慢的通气频率。
２.吸气和呼气时间之比 由于呼气时气道口径较吸气时为小，阻力相应增加，故通常无限制性通气障碍的情况下吸气和呼气时间之比为：１∶１．５～２，有明显限制性通气障碍时吸气和呼气要注意如下几个问题：在容量控制通气等容量切换的通气模式时，吸气和呼气时间之比是吸气时间与吸气停顿时间之和与呼气时间之比。在其他通气模式时则为吸气时间和呼气时间之比，无需设定吸气停顿时间。
３.分钟通气量（ＶＥ）的设置 绝大多数高档呼吸机既可通过压力控制模式（也可称为压力目标通气）又可通过容量控制模式（也称为容量目标通气）来提供分钟通气量。当患者的肺顺应性和呼吸阻力变化频繁时，最好选用容量控制通气，而当人－机协调性不良为主要矛盾时可考虑选用压力控制通气。
４.氧浓度的调节 机械通气开始时，如果无患者的氧合资料，ＦｉＯ 应从１００％开始，直至获得ＰａＯ 或ＳａＯ 资料为止，但为防止氧中毒和吸收性肺不张的发生，ＦｉＯ 应尽快降至０．５以下。在机械通气过程中ＦｉＯ 设置应至少保证ＰａＯ ＞８ｋＰａ（６０ｍｍＨｇ），ＳａＯ ＞９０％。如ＦｉＯ 已达６０％，ＰａＯ 仍低于上述标准，则应考虑应用ＰＥＥＰ。
５.触发灵敏度的调节 调节触发灵敏度的主要目的是减少患者的吸气努力，降低呼吸功，防止人机对抗。可选用流速触发或压力触发，高档呼吸机上同时配有这两种装置。流速触发能减少患者触发呼吸机工作所需的呼吸功并改善人－机协调性，较压力触发好。但不论是流速触发还是压力触发都不能降低由气管插管和内源性ＰＥＥＰ引起的呼吸功增加。压力触发水平一般设定在基础压力下０.０４９～０.１４７ｋＰａ（０．５～１．５ｃｍＨ2 Ｏ），流速触发一般设定在基础气流下１～３Ｌ／ｍｉｎ。触发水平设置过低或系统存在漏气都可引起呼吸机自动触发，使呼吸频率加快。
６.吸气流速和时间的调节 吸气流速大小可显著影响患者的呼吸功，流速越高，呼吸功越大。
在使用压力控制通气时，操作者多无法控制和调节吸气流速，最大吸气流速由呼吸机内部设置。
吸气流速的设定一般应＞６０Ｌ／ｍｉｎ，在ＣＯＰＤ和重症哮喘患者吸气流速设定应更高，通过提高吸气流速，而使吸气时间缩短，呼气时间延长。
多数呼吸功能提供几种送气方式如方形波、减速波、加速波和正弦波送气，以方波和减速波常用，但目前尚无有说服力的证据表明各自的优劣。
７.叹息功能 叹息在过去常被用预防肺不张，是指在小潮气量通气时，每小时给１０次高于设定潮气量１５０％的大潮气量通气。目前已不推荐常规应用。
８.报警功能的设置 呼吸机的报警类型有两大类，一类是设备功能异常报警，提示呼吸机控制器功能异常或电源脱落、气源不足等，此类报警多由机器制造商预设，操作者无法控制。另一类是患者的功能状态报警，由呼吸机使用者设定。包括高／低分钟通气量报警、高／低呼吸频率报警、高／低潮气量报警、高／低气道压力报警、低ＰＥＥＰ／ＣＰＡＰ报警和高／低ＦｉＯ2 报警。机械通气初期常用的报警设置如表２５－１所示。呼吸机报警的原因判断及处理原则详见有关章节。
（二）通气参数的调整 通气参数确定后，在机械通气中仍需根据病情变化随时调整通气参数，动脉血气分析是调节通气参数的重要依据。一般情况下，机械通气初期约３０～６０分钟做１次血气分析，以后根据病情可逐渐延长至１２小时１次。要注意的是不但要与当初动脉血气分析结果相比较，还要根据发展趋势和变化速度来调节通气参数。
（１）提高ＰａＯ2 的方法：①酌情提高潮气量，当潮气量＜１０ｍｌ／ｋｇ时，应提高潮气量，增加肺泡的有效通气量。②提高ＦｉＯ ，当ＦｉＯ ＜４０％时可首先选用此法。③合理应用ＰＥＥＰ。当弥散功能障碍病变的患者，已应用ＦｉＯ 值＞６０％，ＰａＯ 仍低于８ｋＰａ（６０ｍｍＨｇ）应及时应用ＰＥＥＰ。④延长吸气时间：当ＦｉＯ ＜６０％，ＰＥＥＰ＞１．４７～１．９６ｋＰａ（１５～２０ｃｍＨ Ｏ），气道峰压＞５．８８ｋＰａ
（６０ｃｍＨ2 Ｏ）时，可逐渐延长吸气时间，使吸气与呼气时间之比由１∶１．５～２逐渐改变为１∶１．２～３∶１、４∶１，即通常所指的反比通气（ＩＲＶ）。ＩＲＶ具有一定的危险性，初学者应在专家指导下进行。
（２）降低ＰａＣＯ 的方法：①增加通气频率，但一般不超过２０次／分。②增加潮气量。③调整合适的呼气时间，吸气与呼气时间之比之比为：１∶１．５～２即可，过度延长呼气时并不能增加ＣＯ2 的排出。④降低ＰＥＥＰ，ＰＥＥＰ高时，功能残气量增加过多，影响ＣＯ2 的排出。尤其是以自主呼吸为主的通气模式，如ＰＳＶ、ＢＩ－ＰＡＰ、ＣＰＡＰ时尤为明显。
在调整通气参数时，要根据原来所设的参数情况，提高参数时，宜先提高参数条件偏低者；在降低通气参数时，宜先降低参数条件高者。在调整完毕后，仍应重复动脉血气分析，以了解新的通气参数是否适合当时的病情变化，再决定是否做下一次调整。
四、机械通气的撤离
（一）主要指征
１.撤离机械通气的生理指征 临床医生在应用机械通气之前，就应考虑到病人能否撤离及撤离的时机和方法。进行床旁呼吸功能测定，可帮助判定是否具备撤机的条件。撤离机械通气的生理指征为：
（１）最大吸气压力＞１．９６ｋＰａ。
（２）ＶＣ＞１.５～２０ｍｌ／ｋｇ。
（３）ＦＥＶ１．０＞１０ｍｌ／ｋｇ。
（４）每分静息通气＜１０Ｌ。
（５）最大每分通气大于静息时的两倍。
（６）Ｐ（Ａ－ａ）Ｏ ＜４０～４６．６ｋＰａ（ＦｉＯ ＝１．０）。
（７）ＰａＯ ＞４０ｋＰａ（ＦｉＯ ＝１.０）。
（８）Ｑｓ／Ｑｔ＜１５％。
（９）Ｖ ／Ｖ ＜０．５５～０．６０。
ＤＴ
其中第１～４项，反映病人的通气能力，如最大吸气压＞１．９６ｋＰａ，且病人具有咳嗽排痰能力，ＶＣ＞１５～２０ｍｌ／ｋｇ体重，则撤机后发生肺不张的机会较小。ＦＥＶ１．０既反映气道阻塞情况，也受呼吸肌力的限制，对ＣＯＰＤ病人更有特殊意义。最大每分通气反映通气贮备情况。第６～９项，反映氧合能力，一般认为，如Ｑｓ／Ｑｔ＞２０％，很难取得撤机的成功。进行床旁呼吸功能测定，要避免造成或加重病人的呼吸肌疲劳，测定前可适当增加ＦｉＯ2 ，测定后重吸检测功能，如ＰＢ７２００、ＳＥＭＥＮＳ３００、ＤＲＡＧＥＲＥＶＩＴ等，可在不脱机条件下行肺功能测定，应用起来比较方便。
２.恢复机械通气的指征 在撤机过程中，如出现下列生理指征之一，可考虑恢复机械通气。但如为慢性呼衰急性加剧病人，ＰａＯ2 、ＰａＣＯ2 的标准应参照其缓解期水平修订。
（１）收缩压变化＞２.６６ｋＰａ，或舒张血压变化＞１．３３ｋＰａ。
（２）脉搏＞１１０次／分钟，或增加２０次／分钟以上。
（３）呼吸频率＞３０次／分钟，或增加１０次／分钟以上。
（４）Ｖ ＜２５０～３００ｍｌ。
（５）出现严重心律不齐。
（６）吸氧条件下ＰａＯ2 ＜８．０ｋＰａ。
（７）ＰａＣＯ2 ＞７．３２ｋＰａ。
（８）ｐＨ值＜７．２５～７．３０。
五、机械通气应用的注意事项
机械通气中任何一个细小的环节都关系到整个治疗的失败。故细致的观察、周密的安排、及时的调整是治疗成功的保证。
（一）漏气 存在漏气时，不能保证足够的通气量。检查机器各连接处密闭情况和气管插管气囊充气程度，常可发现有无漏气，气囊充气至送气时口腔内无气流声为止。
（二）自主呼吸与呼吸机协调的观察与处理 呼吸机的主要作用是维持有效通气量，自主呼吸消失或微弱的患者，采用控制呼吸多无困难，呼吸急促，躁动不安或呼吸节律不规则之危重病人，常出现自主呼吸困难与呼吸机协调甚至对抗，导致通气量不足，加重缺氧及二氧化碳潴留。自发呼吸与呼吸机不协调时应及时查找原因。常见原因有：①痰液阻塞或连接管道漏气；②频繁咳嗽、咳痰、疼痛或恶心呕吐；③神志不清、烦躁不安；④呼吸机参数调整不当，通气量不足。如无上述原因，为使二者协调，一方面说明治疗意义争取患者合作，另一方面对躁动不合作者，可用简易呼吸机作适应性诱导或使用镇静剂和肌肉松弛剂。
（三）通气量大小的观察与调整 机械呼吸主要目的在于维持有效通气量，因此，治疗时及时观察调整通气量是决定治疗效果的关键。
１.通气量大小合适时的表现：①呼吸平稳，与呼吸机协调合拍；血压、脉搏趋于平稳；神志清楚者表现为安静，不清楚者逐步转为清醒。②胸腹部随呼吸起伏，两肺呼吸音适中。③血气分析：急性呼吸衰竭者逐渐恢复正常水平；慢性呼吸衰竭者逐渐达到急性发作前之水平。④现代呼吸机可检测呼出潮气量及通气量，并合理调整通气量提供可靠依据。
２.通气量过大、过小应及时寻找原因并予以相应处理。
（１）通气量不足常见原因：①通气量选择过小；②没有随病情变化及时调整通气量；③呼吸机管路漏气；④呼吸道阻塞。
（２）通气量过大原因：①通气量选择过大；②气道阻塞时或病情需要较大通气量，缓解后未能及时减少通气量。
（四）保持呼吸道通. 呼吸机的工作原理是借人工或机械装置产生通气。呼吸道通.才能实现通气效果。注意呼吸道湿化，有效地排除痰液。吸痰前可用５ｍｌ生理盐水先稀释痰液再抽，同时配合翻身拍背、体位引流。采用滴入法湿化时，吸痰与湿化最好同时进行。
（五）给氧 单纯肺外原因所致呼吸衰竭（通气障碍）者，氧浓度一般用３０％～４０％。应根据肺部疾病和给氧后面色、脉搏的改变决定给氧浓度。一般氧浓度不应超过６０％，目前认为长期吸入４０％～５０％氧不致发生氧中毒。
（六）临床效应观察 在机械通气应用过程中，随时了解通气情况很重要，胸部望诊和听诊可对通气量作出大致估计，如胸部稍有起伏和听到适度呼吸音为适合，病人神态安详，面色良好，也为通气适当的表现，明显的呼吸起伏常是过度通气的征象。此外，还要注意观察体温、脉搏、呼吸、血压、神志、心肺情况、原发病病情及变化，值班人员要及时填写机械呼吸治疗记录单。血气分析更能明确通气效果，应每日１～２次，吸氧中ＰａＯ2 在８ｋＰａ（６０ｍｍＨｇ）以上，ＰａＣＯ2 随治疗时间延长逐渐下降最后达到正常水平。
六、机械通气的并发症与处理
机械通气应用不当可产生一系列并发症，多与气管插管、气管切开、通气量不当，通气压力过高及护理不善有关。
（一）喉及气管损伤 气管插管持续使用超过７２小时，充气套囊长时间压迫等可导致喉及气管损伤。应注意尽量缩短气管插管的保留时间，充气套囊应定时放气。
（二）气道阻塞 气管套管位置不当，气管外套囊脱落，坏死黏膜组织、黏痰、呕吐物及异物等掉入气道内可导致气道阻塞。发生阻塞时应及时查明原因并作相应处理，否则必将产生严重恶果。
（三）继发感染 继发感染是机械呼吸常见而严重的并发症，常因此而导致抢救的失败。其原因主要是无菌操作不够，呼吸机消毒不严，气管切开创口未能及时消毒换药，气道湿化排痰不利，未能有效使用全身及局部抗生素等。因此，在加强全身抗生素使用同时还应注意昏迷病人的护理；气管切开的护理；眼、口腔的护理；呼吸机的定时消毒；病室及床边用具的定时消毒；尽量减少陪客及探视人员等。
（四）氧中毒 长时间高浓度供氧可导致氧中毒。应注意机械呼吸时供氧浓度，一般应小于６０％。已发生者应进行ＰＥＥＰ机械呼吸及相应治疗措施。
（五）气胸及纵隔气肿 原有肺大疱、肺囊肿或心内注射药物的患者，进气压力过大时可以发生气胸及纵隔气肿。应及时行闭式引流术并减少进气量。
（六）碱中毒 由于通气量过大，二氧化碳快速排出，肾脏来不及代偿而导致呼吸性碱中毒。慢性呼吸衰竭呼吸性酸中毒部分代偿的病人，由于二氧化碳快速排出，可造成呼酸合并代碱或呼碱合并代碱的恶果。因此，使用呼吸机时应给予适合的通气量，一般不宜过大。
（七）胃肠道并发症 胃肠道充气、膨胀及胃扩张等较易发生，影响消化吸收功能，产生原因不明。可能与吞咽反射及反射性抑制胃肠蠕动有关，一般几天内可自行缓解。
七、无创通气
无创通气（Ｎｏｎ－ＩｎｖａｓｉｖｅＶｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ，ＮＩＶ）在进行辅助通气时，并不需要建立人工气道如气管插管、气管造瘘而进行辅助通气。无创通气方式有多种，如体外负压通气、高频振荡通气、液体通气及膈肌起搏等。但临床上最常用的是经鼻或口鼻无创气道正压通气的治疗。故也称为双水平气道正压通气（ＢｉＰＡＰ），同时设定气道内吸气正压水平（ＩＰＡＰ）和气道内呼气正压水平（ＥＰ－ＡＰ）。如与常规呼吸机比较，ＩＰＡＰ等于ＰＳＶ，而ＥＰＡＰ则等于ＰＥＥＰ。应用时需通过鼻面罩来进行。潮气量、流速率和吸气时间均随患者的呼吸力量、所设置的压力和肺顺应性及气道阻力而改变。这里主要介绍经鼻或口鼻持续气道正压通气。
（一）适应证
１．以呼吸肌疲劳为主要诱因的呼吸衰竭，如轻中度ＣＯＰＤ高碳酸血症。
２．心源性肺水肿。
３．对多种肺疾病的终末期患者，已无插管指征或患者拒绝插管治疗时ＮＩＶ也可起到一定的作用。
４．对严重的肺感染和ＡＲＤＳ患者早期应用ＮＩＶ可能改善氧合，避免发生严重的低氧血症，为人工通气的建立创造条件，但此类患者肺部病理生理改变严重而持久，最终都难于避免的建立人工气道进行机械通气，因此，ＮＩＶ不做为严重肺部感染和ＡＲＤＳ的推荐治疗措施。
５．ＮＩＶ还可用于重症支气管哮喘、拔管后的急性呼吸衰竭、手术后呼吸衰竭、创伤后呼衰、肺不张及肺部感染合并呼衰时的治疗。
如病例选择得当，操作技术规范正确，绝大多数急性呼吸衰竭患者能取得良好的效果，避免气管插管。
（二）禁忌证
１．心跳、呼吸骤停者。
２．血流动力学不稳定（存在休克、严重的心律失常等）者。
３．需要保护气道者（如呼吸道分泌物多，严重呕吐有窒息危险及消化道出血）。
４．严重脑病患者（应注意，神志障碍不是ＣＯＰＤ高碳酸血症呼衰的禁忌证）。
５．面部手术、创伤或畸形。
６．上气道阻塞。
（三）无创通气的实施步骤
１．建立必需的工作条件和监护条件 有条件的单位以使用专用的无创呼吸机为好，没有专用无创呼吸机的单位也可以使用一般有创呼吸机代替，但应注意参数需要做适当的调整，如一般应使用定压切换模式，起始压力应小，触发灵敏度应较高。无论选用什么呼吸机，都要有可靠的温化和湿化设备，保证向患者输送的气体充分湿化，温度适宜。
２．做好患者的解释工作 与有创通气相比，无创通气更需要得到患者的理解和配合，因此，做好患者的解释工作直接关系到无创通气使用的成败，也是造成无创通气在不同医院使用成功率差异很大的一个主要原因。
３．选择和试佩戴合适的连接器 目前国内、外都生产了多种口鼻罩和鼻罩，连接性能、舒适性等差别很大，价钱差别也很大，使用者可根据具体情况选用。
４．开动呼吸机，设置参数，连接患者 开始时参数要小，待患者逐步适应后再逐步加大参数。
５．严密监护 观察使用后的疗效以及有无腹胀、痰液潴留等问题发生。
（四）脱机
１．脱机的适应证 当前文所述使用机械通气的条件已消失，病情稳定，患者有能力咳嗽以清除气道内分泌物时，即可考虑脱机。
２．脱机的步骤 对于短期使用机械通气者脱机多较容易，一般多于脱机后仍保留气管插管一段时间，观察各种指标，确认患者可完全依赖自主呼吸以满足机体的通气需求，并可有效地清除气道内的分泌物后，再拔除气管内插管。
对于长期使用机械通气者有时脱机十分困难。可选用ＳＩＭＶ或ＰＳＶ通气模式，逐渐地减小机械通气的参数，从而逐步增加自主呼吸在满足机体通气需求中所占的份额，最终达到完全脱离机械通气的目的。